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HRB, Tabac et anesthésie Dr Loïc TUAL Service du Pr Gilles DHONNEUR CHU Jean Verdier, Bondy Janvier 2007.

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1 HRB, Tabac et anesthésie Dr Loïc TUAL Service du Pr Gilles DHONNEUR CHU Jean Verdier, Bondy Janvier 2007

2 Complications respiratoires Peropératoires: Bronchospasme 5/ à 2% Postopératoires Après AG: Insuf. Respiratoire postop. 1,7%, VM > 24h 0,9%, atélectasies et/ou pneumonies 2,6% Après AG: Insuf. Respiratoire postop. 1,7%, VM > 24h 0,9%, atélectasies et/ou pneumonies 2,6% Maladie respiratoire obstructive = complication (Odds ratio 3,06) Maladie respiratoire obstructive = complication (Odds ratio 3,06) Hatton F, 1983, Ann Fr Anesth Reanim/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Pedersen T, Acta Anaesthesiol Scand, 1992/Jayr C, Chest, 1993/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2006 & N Engl J Med, 2000/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

3 Complications respiratoires Lobstruction est liée à lasthme parfois mais surtout au tabac (15% des fumeurs). Lobstruction est liée à lasthme parfois mais surtout au tabac (15% des fumeurs). Atélectasies = pneumopathies (suspecté mais pas prouvé). Atélectasies = pneumopathies (suspecté mais pas prouvé). Ces complications sont fréquentes après chir. Abdo. (9,6%), sources dune durée dhospitalisation prolongée et dune mortalité accrue! Ces complications sont fréquentes après chir. Abdo. (9,6%), sources dune durée dhospitalisation prolongée et dune mortalité accrue! Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2000 & 2006/Warner DO, N Engl J Med, 2000/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003

4 Effet du tabac sur les voies aériennes Jeune fumeur Paralysie du tapis muco-ciliaire Paralysie du tapis muco-ciliaire Hyperréactivité bronchique Hyperréactivité bronchique Hypersécrétion de mucus par les cellules caliciformes Hypersécrétion de mucus par les cellules caliciformes Destruction des bronchioles (bronchiolite tabagique = 10 PA) Destruction des bronchioles (bronchiolite tabagique = 10 PA)

5 Effet du tabac sur les voies aériennes Cellules ciliées trachéales

6 Effet du tabac sur les voies aériennes Vieux fumeur Métaplasie malpighienne Métaplasie malpighienne Bronchorrhée secondaire à lhyperplasie des cellules caliciformes (50% des fumeurs ont une BC sans obstruction) Bronchorrhée secondaire à lhyperplasie des cellules caliciformes (50% des fumeurs ont une BC sans obstruction) Fibrose bronchiolaire Fibrose bronchiolaire Aggravation de lobstruction Aggravation de lobstruction Siafakas NM, Eur Resp J, 1995

7 Bronchiolite tabagique et ECL Bronchiolite du fumeur avec fibrose de la paroi bronchiolaire, rupture des attaches alvéolaires, et encombrement bronchique par le mucus Barnes PJ, N Engl J Med, 2000

8 Physiopathologie : BPCO Obstruction: Œdème/inflammation Œdème/inflammation Mucus Mucus Hyperéactivité bronchique: Contraction anormale et non spécifique du muscle lisse Hyperéactivité bronchique: Contraction anormale et non spécifique du muscle lisse Hypertrophie du muscle lisse péribronchiolaire Hypertrophie du muscle lisse péribronchiolaire Fibrose et distorsion Fibrose et distorsion Destruction des fibres élastiques et perte des attaches alvéolaires péribronchiolaires Destruction des fibres élastiques et perte des attaches alvéolaires péribronchiolaires Barnes PJ, N Engl J Med, 2000/Willemse BW, Eur Respir J, 2004

9 Gravité de la BPCO Stade BPCO Caractéristiques VEMSVEMS/CVFAutre 0: à risque de NlNlDEM25-75BC I: légère >80%<90% BC BC II: modérée IIA IIB IIB <90% BC BC III: sévère <30%<90% Ou IRespi ou ICDte BC

10 Asthme et tabac Leffet du tabac sur lasthme reste discuté Leffet du tabac sur lasthme reste discuté La prévalence des symptômes est chez les fumeurs jeunes La prévalence des symptômes est chez les fumeurs jeunes Si le tabac ninduit peut être pas lasthme, il en aggrave la symptomatologie Si le tabac ninduit peut être pas lasthme, il en aggrave la symptomatologie Troisi RJ, Chest, 1995/Frank P, BMC Pulm Med, 2006

11 Tabac FDR de complications pulmonaires postopératoires (> 20 PA+++) FDR de complications pulmonaires postopératoires (> 20 PA+++) –Risque déventration après laparo RR 3,93 –Passage en réanimation RR 2,02 à 2,86 –Lâchages de sutures digestives RR 3,18 et fistule 3 –Thrombose vasculaire RR 3,09 Arrêt 6-8 semaines avant et 3 semaines après supprime ce risque surajouté. Arrêt 6-8 semaines avant et 3 semaines après supprime ce risque surajouté. Conférence dexperts, SFAR, 2005

12 Tabac Si arrêt: Si arrêt: –48h à 1 semaine = HbCO, clairance muco-ciliaire, stimulation cardiovasculaire liée à la nicotine – 2 semaines = bronchorrhée; disparition HRB – 4 à 6 semaines = amélioration clinique et fonctionnelle, réduction des complications chir. – 8 semaines = complications pulm. Postopératoires – Persistance: fibrose, destruction alvéolaire et hyperplasie des CML Jayr C, Chest, 1993/Bluman LG, Chest, 1998/Kuri M, Anesthesiology, 2005/Warner DO, Anesthesiology, 2006/Conférence dexperts, SFAR, 2005

13 Tabac A larrêt: A larrêt: – la bronchorrhée? Oui, RR 2,7. – la toux et les épisodes de rhume pendant quelques mois? Oui. Combien de temps avant la chirurgie? Combien de temps avant la chirurgie? –1 mois: complications discutée mais il ne faut pas décourager nos patients, même 24 h avant. Sevrage naccroît pas le Stress. – 12 semaines complications Faut-il prescrire des substituts nicotiniques? Oui, la substitution est « sans risque » comparée au tabagisme. Faut-il prescrire des substituts nicotiniques? Oui, la substitution est « sans risque » comparée au tabagisme. Warner DO, Anesthesiology, 2004, 2006 & Anesth Analg, 2005/Ussher M, Tobacco Control, 2003/Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Conférence dexperts, SFAR, 2005

14 Substitution nicotinique Effet sur labstinence et le stress au cours du périopératoire proche discuté Effet sur labstinence et le stress au cours du périopératoire proche discuté Réduction de la consommation 1 mois après chirurgie Réduction de la consommation 1 mois après chirurgie Bénéfice sur labstinence lors sevrage débuté 2 mois avant? Bénéfice sur labstinence lors sevrage débuté 2 mois avant? La programmation dune chirurgie est une bonne raison de proposer un sevrage tabagique La programmation dune chirurgie est une bonne raison de proposer un sevrage tabagique Warner DO, Anesthesiology, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2005/conférence dexperts, SFAR, 2005

15 Substitution nicotinique Un sevrage tabagique non substitué accroît les besoins en analgésiques. Un sevrage tabagique non substitué accroît les besoins en analgésiques. Les substituts donnés par voie orale ne constituent pas une rupture du jeûne. Les substituts donnés par voie orale ne constituent pas une rupture du jeûne. Conférence dexperts, SFAR, 2005/

16 Effets de lAG sur la fonction ventilatoire Déprime lactivité des centres respiratoires Déprime lactivité des centres respiratoires CRF CRF Dégradation des rapports ventilation/perfusion Dégradation des rapports ventilation/perfusion Dysfonction diaphragmatique CV Dysfonction diaphragmatique CV Nbre et activité des macrophages alvéolaires Nbre et activité des macrophages alvéolaires Clairance muco-ciliaire Clairance muco-ciliaire Activité NO synthétase Activité NO synthétase Sensibilise les CML vasculaires pulmonaires Sensibilise les CML vasculaires pulmonaires Forbes AR, Anesthesiology, 1979/Kotani N, Anesth Analg, 1995/Pajewski TN, Anesthesiology, 1996/Chen B, Am J Physiol, 1992/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003/ Warner DO, Anesthesiology, 2000

17 Anesthésie et HRB Bronchospasme: 1,7% périopératoire mais parfois grave Bronchospasme: 1,7% périopératoire mais parfois grave Seuls 1 patient sur 2 ont un ATCD dasthme, de BPCO et/ou de tabagisme Seuls 1 patient sur 2 ont un ATCD dasthme, de BPCO et/ou de tabagisme Bronchospasme: 69% induction, 25% entretien, 6% au réveil Bronchospasme: 69% induction, 25% entretien, 6% au réveil Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994

18 Anesthésie et HRB Si HRB instable, non traitée Contrôle avant anesthésie Si HRB instable, non traitée Contrôle avant anesthésie –15 jours : 2 LDA + corticoïdes de longue durée daction –BPCO: 2 + ipratropium (BPCO), place des corticoïdes?? Oui, si HRB, instabilité. – corticothérapie par voie générale prednisone 60 mg/j x 5j Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/ Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999

19 Anesthésie et HRB Objectif: DEP ou VEMS > 80 % théorique ou de la valeur habituelle Objectif: DEP ou VEMS > 80 % théorique ou de la valeur habituelle Si corticothérapie au long court interrompue récemment, HSHC 100 à 300 mg/j Si corticothérapie au long court interrompue récemment, HSHC 100 à 300 mg/j Si infection « prouvée » et seulement si, alors ATB adaptée aux germes (Pseudomonas…) et chirurgie reportée… Si infection « prouvée » et seulement si, alors ATB adaptée aux germes (Pseudomonas…) et chirurgie reportée… Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999

20 Anesthésie et HRB Prémédication car stress = bronchoconstriction Hydroxyzine 1 mg/kg voire BZD si non CI Prémédication car stress = bronchoconstriction Hydroxyzine 1 mg/kg voire BZD si non CI Bronchodilatateurs en prémed. : 2 anticholinergique Bronchodilatateurs en prémed. : 2 anticholinergique –2 à 4 bouffées salbutamol ou terbutaline –2 bouffées dipratropium (formes combinées) BPCO+++ Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994

21 Anesthésie et HRB AG: Propofol, kétamine, gaz halogénés (tous) bien que pas deffet supplémentaire à leffet 2 AG: Propofol, kétamine, gaz halogénés (tous) bien que pas deffet supplémentaire à leffet 2 Morphinomimétiques: stimulation parasympathique et vasoconstriction chez le sujet sain. Intérêt de latropine en préventif??? Morphinomimétiques: stimulation parasympathique et vasoconstriction chez le sujet sain. Intérêt de latropine en préventif??? Curares: célocurine et pachycurares autorisés. Atracurium: effets respiratoires non différents de ceux du vécuronium. Curares: célocurine et pachycurares autorisés. Atracurium: effets respiratoires non différents de ceux du vécuronium. Eames WO, Anesthesiology, 1996/Pizov R, Anesthesiology, 1995/Wu RS, Anesth Analg, 1996/Cheney FW, 1991/Simpson DA, Br J Anaesth, 1985/Caldwell JE, Anesthesiology, 1995/Cohendy R, Br J Anaesth, 1992/Cigarini I, Acta Anaesthesiol Scand, 1990

22 Anesthésie et HRB Est-il CI de décurariser? Non, ni le BPCO, ni même lasthmatique. Latropine (15 µg/kg) prévient leffet de la prostigmine (40 µg/kg). Sauf si instabilité de la maladie? Est-il CI de décurariser? Non, ni le BPCO, ni même lasthmatique. Latropine (15 µg/kg) prévient leffet de la prostigmine (40 µg/kg). Sauf si instabilité de la maladie? Extubation « sous AG » ou bien réveillé? Pas dargument bibliographique fiable. Extubation « sous AG » ou bien réveillé? Pas dargument bibliographique fiable. Gal TJ, Anesth Analg, 1996/Hirshman CA, Can J Anaesth, 1991/Bourgain J-L, Acta Anaesthesiol Scand, 1993/

23 Anesthésie et HRB ALR: Technique de choix car évite IOT, protège du bronchospasme réflexe mais pas allergique ou peropératoire ALR: Technique de choix car évite IOT, protège du bronchospasme réflexe mais pas allergique ou peropératoire 20% des bronchospasmes surviennent quand même sous ALR 20% des bronchospasmes surviennent quand même sous ALR Groeben H, Anesthesiology, 1994/Downes H, Br J Anaesth, 1980/Cheney FW, Anesthesiology, 1991

24 Anesthésie et HRB Bronchospasme peropératoire: Bronchospasme peropératoire: –Diagnostic délimination: intubation œsophagienne, sélective, sonde coudée ou obstruée, PNO… Difficile!! –Arrêt des stimulations douloureuses et médic. dans le cadre dune suspicion daccident anaphylactique –Monitorage SPO 2, EtCO 2 (grad. Alv./art. > 10 mmHg), P pulmonaires –Ventilation manuelle si P insufl. > 50 cmH 2 O Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

25 Anesthésie et HRB Bronchospasme peropératoire: Bronchospasme peropératoire: –Approfondissement de lAG: PA nle: iso. ou sévoflurane, propofol PA nle: iso. ou sévoflurane, propofol PA basse: kétamine PA basse: kétamine –Admin. répétées de 2 : salbutamol ou autre en aérosol (±anticholinergique) –Si insuffisant : salbutamol IV (0,1 à 0,5 µg/kg/min), voire adrénaline (titration 1 mg/10 ml, puis 0,1 µg/kg/min) –Corticoïdes IV: Méthylprednisolone 1 à 2 mg/kg Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

26 Anesthésie et HRB Bronchospasme peropératoire: VM Bronchospasme peropératoire: VM –FiO2 = 1, – VT 8 ml/kg, – Débit inspiratoire l/min, – ratio I/E 1/3 à 1/5, – FR 15/min max, – ZEEP. Interruption chir.? A discuter et reprise seulement après GDS, Rx Thorax Interruption chir.? A discuter et reprise seulement après GDS, Rx Thorax Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

27 Postopératoire Analgésie postopératoire Analgésie postopératoire –ALR: Analgésie efficace, amélioration des paramètres fonctionnels mais efficacité sur les complications incertaine. –IV, PCA pas de CI liée au terrain, surveillance à adapter (SAS,…) Manœuvres de recrutement: réduisent les complications respiratoires lorsque effectuées par le patient (CPAP, exercices de respiration profonde…). Au mieux, elles sont expliquées au patient en préopératoire. Manœuvres de recrutement: réduisent les complications respiratoires lorsque effectuées par le patient (CPAP, exercices de respiration profonde…). Au mieux, elles sont expliquées au patient en préopératoire. Warner DO, Anesthesiology, 2000/Jayr C, Anesthesiology, 1993/Thomas JA, Phys Ther, 1994/

28 Conclusion Le tabagisme périopératoire est dangereux, il génère des complications et un surcoût. Le tabagisme périopératoire est dangereux, il génère des complications et un surcoût. Les médecins anesthésistes comme les chirurgiens doivent tout faire pour obtenir un arrêt du tabagisme en périopératoire. Les médecins anesthésistes comme les chirurgiens doivent tout faire pour obtenir un arrêt du tabagisme en périopératoire. La prise en charge périopératoire adaptée du patient ayant une maladie respiratoire obstructive réduit le risque de complication. La prise en charge périopératoire adaptée du patient ayant une maladie respiratoire obstructive réduit le risque de complication. Conférence dexperts, SFAR, 2005/Warner DO…

29 Conclusion Préopératoire Préopératoire –Encourager arrêt du tabac > 8 semaines avant –Traiter lobstruction bronchique –Traiter une infection respiratoire si elle est certaine –Débuter léducation du patient aux manœuvres de recrutement (BPCO et/ou résection +++) –Prémédication par 2 -agonistes Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

30 Conclusion Peropératoire Peropératoire –Limiter la chirurgie à 3 heures –Utiliser rachi-anesthésie ou péridurale –CI le pancuronium –Laparoscopie > laparotomie –Adapter lambition du geste chirurgical à létat du patient Smetana GW, N Engl J Med, 1999

31 Conclusion Postopératoire Postopératoire –Exercices de recrutement –Utiliser la CPAP –Analgésie épidurale (chirurgie Thoracique à haut risque, vasculaire et abdominale haute) Smetana GW, N Engl J Med, 1999

32 A lire Warner DO, Anesthesiology, 2006 (perioperative abstinence from cigarettes)… Warner DO, Anesthesiology, 2006 (perioperative abstinence from cigarettes)… Les mentions sur les paquets de cigarette: Fumer tue… Les mentions sur les paquets de cigarette: Fumer tue…


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