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Nutrition en Réanimation: Entérale, Parentérale, Immuno-nutrition S ANTOUN Comité Liaison Alimentation Nutrition 20 Mars 2006.

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1 Nutrition en Réanimation: Entérale, Parentérale, Immuno-nutrition S ANTOUN Comité Liaison Alimentation Nutrition 20 Mars 2006

2 2 HISTOIRE CLINIQUE Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans) troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg ( ) Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d alimentation Indication dassistance nutritionnelle Niveau dapport calorique souhaité Type dassistance nutritionnelle

3 3 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionnistegastro entérologue ville gastro entérologue ville réanimateurmodérateur perte pondérale > 10% perte pondérale > 10% perte pondérale > 10% perte pondérale diminution apports BE : 35 (2000 kcal) Sd renutrition Hypercapnie normoprotéique DER : 25 BE : DER x 1,2 (1750 kcal) DER : 25 BE : DER x 1 (1300 kcal) N : 0,2 g/kg/j BE : ( ) BE :20 – 25 (1200 kcal) BE : 25, 30, 35 kcal/kg/j BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j TD sain NE exclusive NE NE sous conditions NE TD sain

4 4 INDICATIONS DE L ASSISTANCE NUTRITIONNELLE PATIENT AGRESSE Suppléance nutritionnelle a un double objectif: purement substitutif compensation de la dépense énergétique limitation des perturbations du métabolisme protéique prévention des pertes en micronutriments moduler la réponse de l organisme à l agression

5 5 INDICATIONS DE L ASSISTANCE NUTRITIONNELLE PATIENT AGRESSE 155 patients de médecine Type de complications (OR, 95% IC) Subjective Global Assessment Nutritional Risk Index majeures (n = 73)1,2 (0,4 ;3,3)1,2 (0,4 ;3,2) mineures (n = 122)1,9 (0,9 ;4,0)1,6 (0,8 ;3,5) infectieuses (n = 32)1,5 (0,5 ;4,8)1,0 (0,3 ;4,1) non infectieuse (n = 163)1,7 (0,8 ;3,6)1,4 (0,6 ;2,0) ensemble complications (n = 185)1,7 (0,8 ;3,6)1,6 (0,7 ;3,3) Dénutrition / Complications Naber, Am J Clin Nutr patients: agression sévère (mortalité > 50% dans les 6 mois) mortalité IMC < 15 percentile : Risk Ratio (95% IC) 1,23 (1,12;1,35) Galanos, Cirt Care Med 1997

6 6 INDICATIONS DE L ASSISTANCE NUTRITIONNELLE PATIENT AGRESSE Dénutrition / Complications ComplicationsJ 30Importance dénutrition NRI minimemoyennesévère Infectieuses majeures NPT (%)14,112,514,415,8 Contrôle (%)6,49,13,721,4 p0,010,750,0041,00 risque relatif2,21,383,860,74 intervalle confiance 95%1,19-4,050,45-4,221,48-10,080,17-3,12 Non infectieuses majeures NPT (%)16,712,5205,3 Contrôle (%)22,223,619,442,9 p0,2 10,03 risque relatif0,750,531,030,12 intervalle confiance 95%0,50-1,130,22 -1,280,63-1,690,07 -0,91 Veterans, N Engl J Med 1991

7 7 INDICATIONS DE L ASSISTANCE NUTRITIONNELLE PATIENT AGRESSE Conférence de consensus: nutrition agressé Oct.97 (1) Conférence consensus nord américaine: NIH, ASPEN, ASCN 97 (2) Consensus: pneumopathies dinhalation du patient agressé 2002 (3) Dénutrition pré existante, perte poids >10% (6mois) Jeune prévisible > 7 jours Jeune prévisible > 7 – 10 jours (1) Conférence de consensus: »nutrition de l agressé » Nutr Clin Métabol 1998 (2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997 (3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

8 8 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionnistegastro entérologue ville gastro entérologue ville réanimateurmodérateur perte pondérale > 10% perte pondérale > 10% perte pondérale > 10% perte pondérale diminution apports BE : 35 (2000 kcal) Sd renutrition Hypercapnie normoprotéique DER : 25 BE : DER x 1,2 (1750 kcal) DER : 25 BE : DER x 1 (1300 kcal) N : 0,2 g/kg/j BE : ( ) BE :20 – 25 (1200 kcal) BE : 25, 30, 35 kcal/kg/j BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j TD sain NE exclusive NE NE sous conditions NE TD sain

9 9 NIVEAUX D APPORTS On se base sur les dépenses énergétiques (DE) mais différentes questions: différentes méthodes d évaluation équations de Harris Benedict calories en fonction du poids variations en fonction de la pathologie variation en fonction de l évolution niveaux de compensation de la dépense énergétique

10 10 NIVEAUX D APPORTS Mesure des dépenses énergétiques chez 213 patients VM et NE % métabolisme : dépenses énergétiques mesurées (calorimétrie indirecte) / besoins calculés (Harris et Benedict) < 90%90% < < 110%> 110% 20,6%31%48,4% dépenses énergétiques mesurées (calorimétrie indirecte) / valeur en fonction du pds < 25 kcal/kg/j25 < < 35 kcal/kg/j> 35 kcal/kg/j 66,2%28,6%5,2% McClave, J Parent Enteral Nutr 1998 Dépenses énergétiques mesurées kcal/j/m 2 Patients sous VM Pas de SIRS (n=33)SIRS (n=31)SIRS avec infection prouvée (n=36) kcal/j kcal/j kcal/j (a,b) (a) P <0,01 vs SIRS sans infection prouvée; (b) < 0,0001 vs pas de SIRS Moriyama, Crit Care Med 1999

11 11 NIVEAUX D APPORTS Pitkänen, Clin Nutr patients (sepsis n= 18; trauma n=32) Bilan N (mg/kg) en fonction de différents niveaux d apports * Groupe hypocalN0 vs isocalN15 et hyper calN18 * *

12 12 ComplicationsJ 30Importance dénutrition NRI minimemoyennesévère Infectieuses majeures NPT (%)14,112,514,415,8 Contrôle (%)6,49,13,721,4 p0,010,750,0041,00 risque relatif2,21,383,860,74 intervalle confiance 95%1,19-4,050,45-4,221,48-10,080,17-3,12 Non infectieuses majeures NPT (%)16,712,5205,3 Contrôle (%)22,223,619,442,9 p0,2 10,03 risque relatif0,750,531,030,12 intervalle confiance 95%0,50-1,130,22 -1,280,63-1,690,07 -0,91 Veterans, N Engl J Med 1991 NIVEAUX D APPORTS

13 13 NIVEAUX D APPORTS Apports hypocaloriques Apports caloriques « normaux » contrôles G-L (objectifs 1000 cal) (n=21) G-L-P (objectifs 20 à 25 kcal/kg) (n=19) Calories totales (kcal/j) reçues Calories/poids (kcal/kg/j)1418 Bilan N (g dN)- 8,3 + 9,2- 0,6 + 4,8 Nombre dépisodes infectieux711 Infections liées au cathéter central44 pneumopathies23 Infection paroi14 Ventilation mécanique (nbre patients)116 Drogues vasoactives (nbre patients)67 Insuffisance rénale (nbre patients)64 McCowen, Crit Care Med 2000

14 14 NIVEAUX D APPORTS Rubinson, Crit Care Med 2004 Facteurs de risque de bactériémie en fonction des apports énergétiques réellement reçus / aux recommandations (%AE réels/recom.) caractéristiqueTotal (n=138) <25% (n=30) 25-49% (n=42) 50-74% (n=36) >75% (n=30) % AE réels/recom.49,3+29,212,4+8,536,4+6,560,7+7,090,9+15,8 SAPSII52,5+15,453,9+18,752,7+13,152,0+16,751,6+13,9 Ventilation mécanique (nbre patients) 127 (92,0%) 27 (90%) 38 (90,5%) 33 (94,7%) 29 (96,7%) Bactériémies: Primitives n=19, Secondaires n=12 (poumon n=6, urine n=4,autres n=2) Pathogènes: Staphylococcus coagulase négative (n=11), Entéroccoccus sp. (n=8), candida sp. (n=9), Enterobacteriaceae (n=4), staphylococcus aureus (n=3), pseudomonas sp. (n=1), alcaligenes sp. (n=1) Le risque de bactériémie est plus élevé si apports <25% (p<0,05) Analyse multi variée deux variables sont associées au risque de bactériémie: apports > 25% (VS <25%) (0,27) et SAPS II (1,27)

15 15 NIVEAUX D APPORTS Etude prospective dobservation: Réanimation chirurgicale 48 patients 669 jours SAPS II: 45+16, SOFA score 1 ère semaine: 7,5+4,5, Défaillance dorgane n=3,2+1,5 Nbre j VM n=11+8, complication (nbre) 6+5, Durée de séjour 15+9 jours mortalité en réa: n=17 (35%) à 30 jours: n= 21 (38%) Motifs dhospitalisation: trauma n=10, chirurgie cardiaque n=13, détresse respiratoire n=7, défaillance digestive n=3, sepsis n=3, post greffe n=4, divers n=8 Type de nutritionNbre de joursApports caloriques (kcal/j) Pas de nutrition Voie orale Nutrition entérale Mixte Nutrition parentérale Relation entre le déficit cumulé énergétique et morbidité Durée de séjourComplicationsInfections p=0,0001F=25,18p=0,0003F=15,15p=0,0042F=9,14 Villet, Clin Nutr 2005

16 16 NIVEAUX D APPORTS Conférence de consensus: nutrition agressé Oct.97 (1) Conférence consensus nord américaine: NIH, ASPEN, ASCN 97 (2) Consensus: pneumopathies dinhalation du patient agressé 2002 (3) Dénutrition pré existante, perte poids >10% (6mois) Jeune prévisible > 7 jours Jeune prévisible > 7 – 10 jours DER : (Harris Benedict) BE : DER x facteur de correction Cal: 21 – 26 kcal/kg/j N : 0,2–0,25 g/kg/j 25 kcal/kg/j (1) Conférence de consensus: »nutrition de l agressé » Nutr Clin Métabol 1998 (2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997 (3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

17 17 TYPE DASSISTANCE NUTRITIONNELLE Agression entraîne altération de l appareil digestif atrophie villosités intestinales augmentation de la perméabilité intestinale diminution motricité diminution des différentes sécrétions Altérations favorisent la pullulation et la translocation bactérienne La NE prévient l atrophie de la muqueuse et les troubles de la perméabilité, et stimule les sécrétions digestives

18 18 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionnistegastro entérologue ville gastro entérologue ville réanimateurmodérateur perte pondérale > 10% perte pondérale > 10% perte pondérale > 10% perte pondérale diminution apports BE : 35 (2000 kcal) Sd renutrition Hypercapnie normoprotéique DER : 25 BE : DER x 1,2 (1750 kcal) DER : 25 BE : DER x 1 (1300 kcal) N : 0,2 g/kg/j BE : ( ) BE :20 – 25 (1200 kcal) BE : 25, 30, 35 kcal/kg/j BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j TD sain NE exclusive NE NE sous conditions NE TD sain

19 19 DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE POST OPERATOIRE Complications (nbre malades) Nutrition entérale Nutrition parentérale prisque relatif (95% CI) globales54 (34%)78 (49%)0,0050,69 (0,53-0,9) mineures40 (25%)57 (36%)0,0350,7 (0,5-0,98) majeures14 (9%)21 (13%)0,2070,66 (0,35-0,92) infectieuses25 (16%)42 (27%)0,0180,59 (0,38-0,92) non infectieuses42 (26%)57 (36%)0,0640,73 (0,52-1,02) Complications (nbre dépisodes infectieux) Nutrition entéraleNutrition parentérale globales80 (50%)118 (75%) majeures20 (13%)30 (19%) mineures60 (38%)88 (56%) Bozetti, Lancet 2002

20 20 DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE PANCREATITE AIGUE SEVERE NE n= 18 / NP n= 20Nutrition entérale Nutrition parentérale Apports/j: caloriques (kcal/kg) / protéique (g/kg)24,1 / 1,4324,5 / 1,45 Nombre malades / complications infection liée au cathéter central02 hyperglycémie49 surinfection / abcès1 / 14 / 0 pseudokyste / fistule0 / 01 / 2 hémoculture + / infection urine1 / 13 / 2 infection pulmonaire / ARDS24 nbre malades complication infectieuse5 (6)10 (15) (p<0,01) nbre malades complications globale8 (10)15 (27) (p<0,05) Kalfarentzos, Br J Surg 1997 Antoun, Nutr Clin Métabol 2003

21 21 DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE TRAUMATISMES MULTIPLES Nutrition entérale (n = 51) Nutrition parentérale (n = 45) p Apports caloriques (kcal/kg/j)29 + 1,531,7 + 1,2 pneumopathie infectieuse6 (11,8%)14 (31%)< 0,02 abcès intra abdominal1 (1,9%)6 (13,3%)<0,04 empyème1 (1,9%)4 (9%)NS infection du cathéter1 (1,9%)6 (13,3%)< 0,05 abcès paroi3 (5,9%)4 (8,9%)NS Total: infections (sauf abcès paroi)9 (15,7%)18 (40%)< 0,02 Kudsk, Ann Surg 1992

22 22 NUTRITION PARENTERALE VS NUTRITION ENTERALE META ANALYSE Simpson, Intensive Care Med 2005 Recherche faite en réanimation: 465 études répertoriées 22 études randomisées en double aveugle comparent NP à NE 11 définitivement retenues Analyse de la mortalité en intention de traiter: bénéfice en faveur de la NP OR: 0,51 Intervalle de Confiance 95%: 0,27-0,97 p=0,04 Analyse de la mortalité 2 sous groupes: NE précoce (début < 24h ) vs tardive NP vs NE précoce: pas de différence OR 1,07 Intervalle de Confiance 95%: 0,39-2,95 p=0,89 NP vs NE retardée bénéfice en faveur de NP OR: 0,29 Intervalle de Confiance 95%: 0,12-0,70 p=0,006 Analyse des complications infectieuses (CI): augmentation des CI en NP avec une différence qui approche la significativité statistique OR: 1,47 Intervalle de Confiance 95%: 0,90-2,38 p=0,12

23 23 IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITION SUJET AGRESSE Barr, Chest 2004 Etude prospective patients de réanimation avant (n=100) et après (n=100) la mise en place de procédures de support nutritionnel Avant procéduresAprès procéduresp âge61,0 + 38,165,6 + 13,70,02 SAPS II55,1 + 14,759,1 + 17,1 admission médicale %76%66% ventilation mécanique %70%74%0,53 entérale seule63%68% parentérale seule21%9% entérale + parentérale5%10% Durée de VM (jours)17,9 + 31,311,2 + 19,50,11 Durée séjour réa (jours)14,9 + 18,014,1 + 18,80,78 Décès%27%30%0,64

24 24 IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITION SUJET AGRESSE Barr, Chest 2004 Variables indépendantes corrélée à la NE variableOR (IC 95%)p Age1,0 (0,98-1,03)0,94 SAPS II0,96 (0,93-0,98)<0,001 admission med/chir 2,35 (1,03-5,36)0,04 état nutritionnel (I, II vs III, IV) 3,43 (0,93-12,67)0,06 après vs avant procédure 2,44 (1,22-5,0)0,009 Variables indépendantes corrélée à la VM variablecoefficient régression p Age0,0260,86 SAPS II0,0810,58 admission med/chir - 12,50,01 état nutritionnel (I, II vs III, IV) -12,40,04 nutrition entérale - 4,30,4 après vs avant procédure - 9,490,03

25 25 IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITION SUJET AGRESSE Barr, Chest 2004 Variables indépendantes corrélée au décès variableRR (IC 95%)p âge1,04 (1,02-1,06)0,01 SAPS II1,04 (1,02-1,06)0,0001 admission med/chir3,61 (1,53-8,5)0,003 état nutritionnel (I, II vs III, IV)1,37 (0,4-4,66)0,62 Nutrition entérale0,44 (0,24-0,8)0,007 après vs avant procédure1,01 (0,56-1,82)0,98

26 26 HISTOIRE CLINIQUE Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans) troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg ( ) Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d alimentation MODALITES PRATIQUES rythme perfusion (débit continu ?) voie d abord (SNG ?, diamètre ? ) position malade position de la sonde volume de début (paliers ?) surveillance

27 27 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionnistegastro entérologue ville gastro entérologue ville réanimateurmodérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (diminue PNPathie) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

28 28 MODALITES PRATIQUES CYCLIQUE / CONTINUE Intérêt théorique de NE cyclique: activité physique possible / autonomie alternance physiologique: nutrition / jeûne diminution du pH gastrique par période (diminuer la colonisation bactérienne de lestomac et les PNPathies) Différents arguments cliniques en faveur dune NE en continue (tolérance)

29 29 MODALITES PRATIQUES CYCLIQUE / CONTINUE Bonten, Am J Crit Care Med 1996 Étude prospective contrôlée (60 malades VM) diminution légère du pH dans le groupe NE cyclique (3,2 - 2,2) pas de diminution de la colonisation gastrique (80% deux groupes) pas de diminution de la fréquence des PNPathies acquise (continue vs cyclique: 3/5) Meilleure tolérance de la NE continue

30 30 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionnistegastro entérologue ville gastro entérologue ville réanimateurmodérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (diminue PNPathie) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

31 31 MODALITES PRATIQUES DIAMETRE SONDE La présence de la SNG favorise les reflux gastro œsophagiens Diamètre de la sonde: Analyse multi factorielle sur les facteurs de risque de survenue de PNPathies acquises sous VM.(prouvées microbiologique) La NE est un facteur de risque OR 11,8 (1,4-98,5 p=0,022) Le diamètre externe n est pas un facteur de risque (2,28 mm vs 6 mm) 17 malades VM, étude randomisée, cross over, produit isotopique deux diamètres externes de SNG : 2,85 mm / 6 mm pas de différence de la détection de la radioactivité [ cpm (log 10) cumulatif ]: pharynx: 3,1 + 0,4 / 3,3 + 0,3 trachée: 1,7 + 0,3 / 1,8 + 0,3 Drakulovic, Lancet 1999 Ferrer, Ann Int Med 1999

32 32 MODALITES PRATIQUES VOIE DABORD INTERET GASTROSTOMIE Etude randomisée: NE et accidents vasculaires cérébraux SNG n=14Gastrostomie n=16 p Apports énergétique effectivement reçu / prescrit 63%100% Moyenne de modification du poids2,2 kg- 2,6 kg< 0,03 Mortalité 6 semaines57%12%< 0,05 Norton, Br Med J 1996 Bénéfices de la gastrostomie et diminution des PNPathies non retrouvés dans toutes les études Absence d études cliniques chez le malade agressé

33 33 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionnistegastro entérologue ville gastro entérologue ville réanimateurmodérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (diminue PNPathie) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

34 34 MODALITES PRATIQUES POSITION PATIENT Plusieurs études ont mis en évidence le rôle de la position proclive dans la diminution des pneumopathies Drakulovic, Lancet 1999; Cook, JAMA 1998 Kollef, JAMA 1993; Castel, Clin Nutr 2005 Décubitus dorsal (n=47) Proclive (45°) (n=39) p Pneumopathie diagnostique clinique16 / 47 (34%)3 / 39 (8%)0,003 Pneumopathie diagnostic biologique 11 / 47 (23%)2 / 39 (5%)0,018 Incidence /1000 jours de VM des pneumopathies cliniques / biologique 41,2 / 28,410,9 / 7,3 Total patients 16: gastrostomie reflux par pH métrie Décubitus dorsalProclive 45° Nbre reflux Nbre reflux > 5 mn Temps pH <

35 35 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionnistegastro entérologue ville gastro entérologue ville réanimateurmodérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (diminue PNPathie) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

36 36 MODALITES PRATIQUES POSITION EXTREMITE SONDE Sonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ) Etude prospective randomisée multicentrique SNG n=51SNJ n=50p distension abdominale4 (8%)5 (10%)0,9 vomissement2 (4%)4 (8%)0,4 diarrhée7 (14%) 0,97 constipation3 (6%)2 (4%)1 VRG > 300ml25 (49%)1 (2%)< 0,001 apports énergétiques reçus (kcal/j) ,5 PNPathie nosocomiale20 (40%)16 (32%)0,4 mortalité22 (43%)19 (38%)0,6 Montejo, Crit Care Med 2002

37 37 MODALITES PRATIQUES POSITION EXTREMITE SONDE Sonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ) Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002 RR: 0,76; Intervalle Confiance 95%: 0,59-0,99

38 38 MODALITES PRATIQUES POSITION EXTREMITE SONDE Sonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ) Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002 RR: 0,93; Intervalle Confiance 95%: 0,72-1,20

39 39 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionnistegastro entérologue ville gastro entérologue ville réanimateurmodérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) continue (24h) (diminue PNPathie) continue (24h) (diminue PNPathie) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

40 40 MODALITES PRATIQUES AUGMENTATION PAR PALLIER NE précoce n=75 NE tardive n=75p protocolebesoins totaux dès J1 20% besoins pdt 4 j puis besoins totaux apports quotidiens (kcal/j) < 0,001 apports énergétiques reçus / besoins pdt 5 j 27,9%7% pneumopathie37 (49,3%)23 (30,7%)0,02 diarrhée à Cl. difficile10 (13,3%)3 (4%)0,042 durée moyenne de séjour (réa)13,6 + 14,29,8 + 7,40,043 mortalité15 (20%)20 (26,7%)0,334 Ibrahim, J Parent Enteral Nutr 2002

41 41 MODALITES PRATIQUES AUGMENTATION PAR PALLIER Réanimation neuro chirurgicale et Ventilation Mécanique NE palier n=41NE « agressive » n=41 p protocole15 ml / h (augmente/ 8h) 60 – 80 l/h apports énergétiques reçus / besoins estimés 36,8%59,2%0,0008 évolution favorable à 3 m39%61%0,08 évolution favorable à 6 m61%68%0,64 % patients avec une infection85%61%0,02 % patients avec une complication61%37%0,046 Taylor, Crit Care Med 1999

42 42 MODALITES PRATIQUES Conférence consensus : nutrition agressé Oct. 97 (1) Consensus : pneumopathies dinhalation du patient agressé 2002 (2) continue (24h) améliore tolérancecontinue (24h) diminue les inhalations sonde par voie nasale ne pas changer le calibre de la sonde si celui ci est grand gastrostomie seulement si NE > 4 s position procliveposition proclive > 30°- 45° naso jéjunale si risque élevé dinhalation : ATCD inhalation, intubation, vomissement, VGR élevé, décubitus dorsal, coma progression par paliers (palier/12h)progression par paliers (objectif 72 h) VGR / 6 h (arrêt NE si > 200 ml)VGR nest pas systématiquement surveillé > 500ml arrêt NE 200< < 500 ml algorithme décisionnel <200 semble bien tolérée évaluation Prokinétiques accélèrent la vidange gastrique (pas de preuve dintérêt clinique) Prokinétiques si risque élevé dinhalation (1) Conférence de consensus: Nutr Clin Métabol (2) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

43 43 HISTOIRE CLINIQUE Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans) troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg ( ) Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d alimentation TYPE MELANGE UTILISE Fibres Place immuno nutrition

44 44 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionnistegastro entérologue ville gastro entérologue ville réanimateurmodérateur polymérique normo protéique, normo énergétique polymérique hyper protéique hyper calorique polymérique normo protéique, normo énergétique polymérique hyper protéique hyper calorique polymérique normo protéique, normo énergétique fibre +fibre 0fibre controversée semi élémentaire non indiquée

45 45 IMMUNO NUTRIMENT Patients de réanimation intolérants à la NE randomisée double aveugle, intérêt de la GLN NPT + GLN n=42NPT n=42 Mortalité en réanimation1722 Mortalité hospitalière13 Mortalité après la sortie03 Moralité globale p=0, Griffiths, Nutrition 1997

46 46 IMMUNO NUTRIMENT Impact immunonutrition sur les complications infectieuses Heyland, JAMA 2001 patient« agressé »: RR 0,96; 95% CI, 0,77-1,2 chirurgie réglée: RR 0,53; 95% CI, 0,42-0,68; p = 0,002

47 47 IMMUNO NUTRIMENT Heyland, JAMA 2001 Impact immunonutrition sur la mortalité

48 48 IMMUNO NUTRIMENT conséquencesNbre études ORIC 95%p infection paroi150,460,30-0,690,003 abcès péritoine60,260,12-0,580,0005 PNPathie noso110,540,35-0,840,007 bactériémie90,450,29-0,690,0002 Infection urine100,660,43-10,05 sepsis50,450,14-1,450,18 DMV20,210,09-0,520,0007 ARDS1NS diminution jours de VM72,250,5-3,90,009 diminution j séjour réa81,61,2-1,9<0,0001 diminution j séjour réa123,42,7-4<0,0001 Montejo, Clin Nutr 2003

49 49 IMMUNO NUTRIMENT Montejo, Clin Nutr 2003 Mortalité: OR 1,1; CI 95%: 0,85-1,42

50 50 IMMUNO NUTRIMENT Étude prospective randomisée double aveugle NPT + GLN n=58 NPT n=56p Taux de complications41,4%60,7%<0,05 Taux dinfection / patient0,45 + 0,60,71 + 0,73<0,05 Incidence PNPathie1019<0,05 Mortalité précoce22NS Survie 6 mois4247NS Déchelotte, Crit Care Med 2006

51 51CONCLUSION Nécessiter davoir et dappliquer des procédures écrites concernant la nutrition Importance de lapport calorique réellement reçu par rapport aux besoins estimés A chaque fois que cest possible il faut privilégier la nutrition entérale De plus en plus darguments en faveur de lutilisation de limmunonutrition Contrôle strict de la glycémie


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