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Nutrition en Réanimation: Entérale, Parentérale, Immuno-nutrition

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1 Nutrition en Réanimation: Entérale, Parentérale, Immuno-nutrition
20 Mars 2006 S ANTOUN Comité Liaison Alimentation Nutrition

2 HISTOIRE CLINIQUE Indication d’assistance nutritionnelle
Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans) troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg ( ) Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation Indication d’assistance nutritionnelle Niveau d’apport calorique souhaité Type d’assistance nutritionnelle

3 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionniste ville
réanimateur modérateur perte pondérale > 10% diminution apports BE : 35 (2000 kcal) Sd renutrition Hypercapnie normoprotéique DER : 25 BE : DER x 1,2 (1750 kcal) BE : DER x 1 (1300 kcal) N : 0,2 g/kg/j BE : ( ) BE :20 – 25 (1200 kcal) BE : 25, 30, 35 kcal/kg/j BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j TD sain NE exclusive NE NE sous conditions NE TD sain

4 INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE PATIENT AGRESSE
Suppléance nutritionnelle a un double objectif: purement substitutif compensation de la dépense énergétique limitation des perturbations du métabolisme protéique prévention des pertes en micronutriments moduler la réponse de l ’organisme à l ’agression

5 INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE PATIENT AGRESSE
Dénutrition / Complications 155 patients de médecine Type de complications (OR, 95% IC) Subjective Global Assessment Nutritional Risk Index majeures (n = 73) 1,2 (0,4 ;3,3) 1,2 (0,4 ;3,2) mineures (n = 122) 1,9 (0,9 ;4,0) 1,6 (0,8 ;3,5) infectieuses (n = 32) 1,5 (0,5 ;4,8) 1,0 (0,3 ;4,1) non infectieuse (n = 163) 1,7 (0,8 ;3,6) 1,4 (0,6 ;2,0) ensemble complications (n = 185) 1,6 (0,7 ;3,3) Naber, Am J Clin Nutr 1997 4301 patients: agression sévère (mortalité > 50% dans les 6 mois) mortalité IMC < 15 percentile : Risk Ratio (95% IC) 1,23 (1,12;1,35) Galanos, Cirt Care Med 1997

6 INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE PATIENT AGRESSE
Dénutrition / Complications Complications J 30 Importance dénutrition NRI minime moyenne sévère Infectieuses majeures  NPT (%) 14,1 12,5 14,4 15,8 Contrôle (%) 6,4 9,1 3,7 21,4 p 0,01 0,75 0,004 1,00 risque relatif 2,2 1,38 3,86 0,74 intervalle confiance 95% 1,19-4,05 0,45-4,22 1,48-10,08 0,17-3,12 Non infectieuses majeures NPT (%) 16,7 20 5,3 22,2 23,6 19,4 42,9 0,2 1 0,03 0,53 1,03 0,12 0,50-1,13 0,22 -1,28 0,63-1,69 0,07 -0,91 Veterans, N Engl J Med 1991

7 INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE PATIENT AGRESSE
Conférence de consensus: nutrition agressé Oct.97 (1) Conférence consensus nord américaine: NIH, ASPEN, ASCN 97 (2) Consensus: pneumopathies d’inhalation du patient agressé 2002 (3) Dénutrition pré existante, perte poids >10% (6mois) Jeune prévisible > 7 jours Jeune prévisible > 7 – 10 jours (1) Conférence de consensus:  »nutrition de l ’agressé » Nutr Clin Métabol 1998 (2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997 (3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

8 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionniste ville
réanimateur modérateur perte pondérale > 10% diminution apports BE : 35 (2000 kcal) Sd renutrition Hypercapnie normoprotéique DER : 25 BE : DER x 1,2 (1750 kcal) BE : DER x 1 (1300 kcal) N : 0,2 g/kg/j BE : ( ) BE :20 – 25 (1200 kcal) BE : 25, 30, 35 kcal/kg/j BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j TD sain NE exclusive NE NE sous conditions NE TD sain

9 NIVEAUX D ’APPORTS On se base sur les dépenses énergétiques (DE)
mais différentes questions: différentes méthodes d ’évaluation équations de Harris Benedict calories en fonction du poids variations en fonction de la pathologie variation en fonction de l ’évolution niveaux de compensation de la dépense énergétique

10 NIVEAUX D ’APPORTS Mesure des dépenses énergétiques chez 213 patients VM et NE % métabolisme : dépenses énergétiques mesurées (calorimétrie indirecte) / besoins calculés (Harris et Benedict) < 90% 90% < < 110% > 110% 20,6% 31% 48,4% dépenses énergétiques mesurées (calorimétrie indirecte) / valeur en fonction du pds < 25 kcal/kg/j 25 < < 35 kcal/kg/j > 35 kcal/kg/j 66,2% 28,6% 5,2% McClave, J Parent Enteral Nutr 1998 Dépenses énergétiques mesurées kcal/j/m2 Patients sous VM Pas de SIRS (n=33) SIRS (n=31) SIRS avec infection prouvée (n=36) kcal/j kcal/j kcal/j (a,b) (a) P <0,01 vs SIRS sans infection prouvée; (b) < 0,0001 vs pas de SIRS Moriyama, Crit Care Med 1999

11 NIVEAUX D ’APPORTS * * 50 patients (sepsis n= 18; trauma n=32)
Bilan N (mg/kg) en fonction de différents niveaux d ’apports * Groupe hypocalN0 vs isocalN15 et hyper calN18 * * Pitkänen, Clin Nutr 1991

12 NIVEAUX D ’APPORTS Veterans, N Engl J Med 1991 Complications J 30
Importance dénutrition NRI minime moyenne sévère Infectieuses majeures  NPT (%) 14,1 12,5 14,4 15,8 Contrôle (%) 6,4 9,1 3,7 21,4 p 0,01 0,75 0,004 1,00 risque relatif 2,2 1,38 3,86 0,74 intervalle confiance 95% 1,19-4,05 0,45-4,22 1,48-10,08 0,17-3,12 Non infectieuses majeures NPT (%) 16,7 20 5,3 22,2 23,6 19,4 42,9 0,2 1 0,03 0,53 1,03 0,12 0,50-1,13 0,22 -1,28 0,63-1,69 0,07 -0,91 Veterans, N Engl J Med 1991

13 NIVEAUX D ’APPORTS McCowen, Crit Care Med 2000 Apports hypocaloriques
Apports caloriques « normaux » contrôles G-L (objectifs 1000 cal) (n=21) G-L-P (objectifs 20 à 25 kcal/kg) (n=19) Calories totales (kcal/j) reçues Calories/poids (kcal/kg/j) 14 18 Bilan N (g d’N) - 8,3 + 9,2 - 0,6 + 4,8 Nombre d’épisodes infectieux 7 11 Infections liées au cathéter central 4 pneumopathies 2 3 Infection paroi 1 Ventilation mécanique (nbre patients) 6 Drogues vasoactives (nbre patients) Insuffisance rénale (nbre patients) McCowen, Crit Care Med 2000

14 NIVEAUX D ’APPORTS Facteurs de risque de bactériémie en fonction des apports énergétiques réellement reçus / aux recommandations (%AE réels/recom.) caractéristique Total (n=138) <25% (n=30) 25-49% (n=42) 50-74% (n=36) >75% (n=30) % AE réels/recom. 49,3+29,2 12,4+8,5 36,4+6,5 60,7+7,0 90,9+15,8 SAPSII 52,5+15,4 53,9+18,7 52,7+13,1 52,0+16,7 51,6+13,9 Ventilation mécanique (nbre patients) 127 (92,0%) 27 (90%) 38 (90,5%) 33 (94,7%) 29 (96,7%) Bactériémies: Primitives n=19, Secondaires n=12 (poumon n=6, urine n=4,autres n=2) Pathogènes: Staphylococcus coagulase négative (n=11), Entéroccoccus sp. (n=8), candida sp. (n=9), Enterobacteriaceae (n=4), staphylococcus aureus (n=3), pseudomonas sp. (n=1), alcaligenes sp. (n=1) Le risque de bactériémie est plus élevé si apports <25% (p<0,05) Analyse multi variée deux variables sont associées au risque de bactériémie: apports > 25% (VS <25%) (0,27) et SAPS II (1,27) Rubinson, Crit Care Med 2004

15 NIVEAUX D ’APPORTS Etude prospective d’observation: Réanimation chirurgicale 48 patients 669 jours SAPS II: 45+16, SOFA score 1ère semaine: 7,5+4,5, Défaillance d’organe n=3,2+1,5 Nbre j VM n=11+8, complication (nbre) 6+5, Durée de séjour 15+9 jours mortalité en réa: n=17 (35%) à 30 jours: n= 21 (38%) Motifs d’hospitalisation: trauma n=10, chirurgie cardiaque n=13, détresse respiratoire n=7, défaillance digestive n=3, sepsis n=3, post greffe n=4, divers n=8 Type de nutrition Nbre de jours Apports caloriques (kcal/j) Pas de nutrition 101 Voie orale 18 Nutrition entérale 433 Mixte 81 Nutrition parentérale 36 Relation entre le déficit cumulé énergétique et morbidité Durée de séjour Complications Infections p=0,0001 F=25,18 p=0,0003 F=15,15 p=0,0042 F=9,14 Villet, Clin Nutr 2005

16 NIVEAUX D ’APPORTS Conférence de consensus: nutrition agressé Oct.97 (1) Conférence consensus nord américaine: NIH, ASPEN, ASCN 97 (2) Consensus: pneumopathies d’inhalation du patient agressé 2002 (3) Dénutrition pré existante, perte poids >10% (6mois) Jeune prévisible > 7 jours Jeune prévisible > 7 – 10 jours DER : (Harris Benedict) BE : DER x facteur de correction Cal: 21 – 26 kcal/kg/j N : 0,2–0,25 g/kg/j 25 kcal/kg/j (1) Conférence de consensus:  »nutrition de l ’agressé » Nutr Clin Métabol 1998 (2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997 (3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

17 TYPE D’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE
Agression entraîne altération de l ’appareil digestif atrophie villosités intestinales augmentation de la perméabilité intestinale diminution motricité diminution des différentes sécrétions Altérations favorisent la pullulation et la translocation bactérienne La NE prévient l ’atrophie de la muqueuse et les troubles de la perméabilité, et stimule les sécrétions digestives

18 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionniste ville
réanimateur modérateur perte pondérale > 10% diminution apports BE : 35 (2000 kcal) Sd renutrition Hypercapnie normoprotéique DER : 25 BE : DER x 1,2 (1750 kcal) BE : DER x 1 (1300 kcal) N : 0,2 g/kg/j BE : ( ) BE :20 – 25 (1200 kcal) BE : 25, 30, 35 kcal/kg/j BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j TD sain NE exclusive NE NE sous conditions NE TD sain

19 DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE POST OPERATOIRE
Complications (nbre malades) Nutrition entérale Nutrition parentérale p risque relatif (95% CI) globales 54 (34%) 78 (49%) 0,005 0,69 (0,53-0,9) mineures 40 (25%) 57 (36%) 0,035 0,7 (0,5-0,98) majeures 14 (9%) 21 (13%) 0,207 0,66 (0,35-0,92) infectieuses 25 (16%) 42 (27%) 0,018 0,59 (0,38-0,92) non infectieuses 42 (26%) 0,064 0,73 (0,52-1,02) Complications (nbre d’épisodes infectieux) 80 (50%) 118 (75%) 20 (13%) 30 (19%) 60 (38%) 88 (56%) Bozetti, Lancet 2002

20 Nutrition parentérale Nombre malades / complications
DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE PANCREATITE AIGUE SEVERE NE n= 18 / NP n= 20 Nutrition entérale Nutrition parentérale Apports/j: caloriques (kcal/kg) / protéique (g/kg) 24,1 / 1,43 24,5 / 1,45 Nombre malades / complications infection liée au cathéter central 2 hyperglycémie 4 9 surinfection / abcès 1 / 1 4 / 0 pseudokyste / fistule 0 / 0 1 / 2 hémoculture + / infection urine 3 / 2 infection pulmonaire / ARDS nbre malades complication infectieuse 5 (6) 10 (15) (p<0,01) nbre malades complications globale 8 (10) 15 (27) (p<0,05) Kalfarentzos, Br J Surg 1997 Antoun, Nutr Clin Métabol 2003

21 Nutrition entérale (n = 51) Nutrition parentérale (n = 45)
DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE TRAUMATISMES MULTIPLES Nutrition entérale (n = 51) Nutrition parentérale (n = 45) p Apports caloriques (kcal/kg/j) 29 + 1,5 31,7 + 1,2 pneumopathie infectieuse 6 (11,8%) 14 (31%) < 0,02 abcès intra abdominal 1 (1,9%) 6 (13,3%) <0,04 empyème 4 (9%) NS infection du cathéter < 0,05 abcès paroi 3 (5,9%) 4 (8,9%) Total: infections (sauf abcès paroi) 9 (15,7%) 18 (40%) Kudsk, Ann Surg 1992

22 NUTRITION PARENTERALE VS NUTRITION ENTERALE META ANALYSE
Recherche faite en réanimation: 465 études répertoriées 22 études randomisées en double aveugle comparent NP à NE 11 définitivement retenues Analyse de la mortalité en intention de traiter: bénéfice en faveur de la NP OR: 0,51 Intervalle de Confiance 95%: 0,27-0,97 p=0,04 Analyse de la mortalité 2 sous groupes: NE précoce (début < 24h ) vs tardive NP vs NE précoce: pas de différence OR 1,07 Intervalle de Confiance 95%: 0,39-2,95 p=0,89 NP vs NE retardée bénéfice en faveur de NP OR: 0,29 Intervalle de Confiance 95%: 0,12-0,70 p=0,006 Analyse des complications infectieuses (CI): augmentation des CI en NP avec une différence qui approche la significativité statistique OR: 1,47 Intervalle de Confiance 95%: 0,90-2,38 p=0,12 Simpson, Intensive Care Med 2005

23 IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITION SUJET AGRESSE
Etude prospective patients de réanimation avant (n=100) et après (n=100) la mise en place de procédures de support nutritionnel Avant procédures Après procédures p âge 61,0 + 38,1 65,6 + 13,7 0,02 SAPS II 55,1 + 14,7 59,1 + 17,1 admission médicale % 76% 66% ventilation mécanique % 70% 74% 0,53 entérale seule 63% 68% parentérale seule 21% 9% entérale + parentérale 5% 10% Durée de VM (jours) 17,9 + 31,3 11,2 + 19,5 0,11 Durée séjour réa (jours) 14,9 + 18,0 14,1 + 18,8 0,78 Décès% 27% 30% 0,64 Barr, Chest 2004

24 IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITION SUJET AGRESSE
Variables indépendantes corrélée à la VM variable coefficient régression p Age 0,026 0,86 SAPS II 0,081 0,58 admission med/chir - 12,5 0,01 état nutritionnel (I, II vs III, IV) -12,4 0,04 nutrition entérale - 4,3 0,4 après vs avant procédure - 9,49 0,03 Variables indépendantes corrélée à la NE variable OR (IC 95%) p Age 1,0 (0,98-1,03) 0,94 SAPS II 0,96 (0,93-0,98) <0,001 admission med/chir 2,35 (1,03-5,36) 0,04 état nutritionnel (I, II vs III, IV) 3,43 (0,93-12,67) 0,06 après vs avant procédure 2,44 (1,22-5,0) 0,009 Barr, Chest 2004

25 IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITION SUJET AGRESSE
Variables indépendantes corrélée au décès variable RR (IC 95%) p âge 1,04 (1,02-1,06) 0,01 SAPS II 0,0001 admission med/chir 3,61 (1,53-8,5) 0,003 état nutritionnel (I, II vs III, IV) 1,37 (0,4-4,66) 0,62 Nutrition entérale 0,44 (0,24-0,8) 0,007 après vs avant procédure 1,01 (0,56-1,82) 0,98 Barr, Chest 2004

26 HISTOIRE CLINIQUE MODALITES PRATIQUES
Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans) troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg ( ) Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation MODALITES PRATIQUES rythme perfusion (débit continu ?) voie d ’abord (SNG ?, diamètre ? ) position malade position de la sonde volume de début (paliers ?) surveillance

27 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionniste ville
réanimateur modérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

28 MODALITES PRATIQUES CYCLIQUE / CONTINUE
Intérêt théorique de NE cyclique: activité physique possible / autonomie alternance physiologique: nutrition / jeûne diminution du pH gastrique par période (diminuer la colonisation bactérienne de l’estomac et les PNPathies) Différents arguments cliniques en faveur d’une NE en continue (tolérance)

29 MODALITES PRATIQUES CYCLIQUE / CONTINUE
Étude prospective contrôlée (60 malades VM) diminution légère du pH dans le groupe NE cyclique (3,2 - 2,2) pas de diminution de la colonisation gastrique (80% deux groupes) pas de diminution de la fréquence des PNPathies acquise (continue vs cyclique: 3/5) Meilleure tolérance de la NE continue Bonten, Am J Crit Care Med 1996

30 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionniste ville
réanimateur modérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

31 MODALITES PRATIQUES DIAMETRE SONDE
La présence de la SNG favorise les reflux gastro œsophagiens Diamètre de la sonde: Analyse multi factorielle sur les facteurs de risque de survenue de PNPathies acquises sous VM.(prouvées microbiologique) La NE est un facteur de risque OR 11,8 (1,4-98,5 p=0,022) Le diamètre externe n ’est pas un facteur de risque (2,28 mm vs 6 mm) 17 malades VM, étude randomisée, cross over, produit isotopique deux diamètres externes de SNG : 2,85 mm / 6 mm pas de différence de la détection de la radioactivité [ cpm (log 10) cumulatif ]: pharynx: 3,1 + 0,4 / 3,3 + 0,3 trachée: 1,7 + 0,3 / 1,8 + 0,3 Drakulovic, Lancet 1999 Ferrer, Ann Int Med 1999

32 MODALITES PRATIQUES VOIE D’ABORD INTERET GASTROSTOMIE
Etude randomisée: NE et accidents vasculaires cérébraux SNG n=14 Gastrostomie n=16 p Apports énergétique effectivement reçu / prescrit 63% 100% Moyenne de modification du poids 2,2 kg - 2,6 kg < 0,03 Mortalité 6 semaines 57% 12% < 0,05 Norton, Br Med J 1996 Bénéfices de la gastrostomie et diminution des PNPathies non retrouvés dans toutes les études Absence d ’études cliniques chez le malade agressé

33 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionniste ville
réanimateur modérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

34 MODALITES PRATIQUES POSITION PATIENT
Plusieurs études ont mis en évidence le rôle de la position proclive dans la diminution des pneumopathies Décubitus dorsal (n=47) Proclive (45°) (n=39) p Pneumopathie diagnostique clinique 16 / 47 (34%) 3 / 39 (8%) 0,003 Pneumopathie diagnostic mbiologique 11 / 47 (23%) 2 / 39 (5%) 0,018 Incidence /1000 jours de VM des pneumopathies cliniques / mbiologique 41,2 / 28,4 10,9 / 7,3 Total patients 16: gastrostomie reflux par pH métrie Décubitus dorsal Proclive 45° Nbre reflux Nbre reflux > 5 mn 2 + 4 2 + 5 Temps pH < 4 Drakulovic, Lancet 1999; Cook, JAMA 1998 Kollef, JAMA 1993; Castel, Clin Nutr 2005

35 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionniste ville
réanimateur modérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

36 MODALITES PRATIQUES POSITION EXTREMITE SONDE
Sonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ) Etude prospective randomisée multicentrique SNG n=51 SNJ n=50 p distension abdominale 4 (8%) 5 (10%) 0,9 vomissement 2 (4%) 0,4 diarrhée 7 (14%) 0,97 constipation 3 (6%) 1 VRG > 300ml 25 (49%) 1 (2%) < 0,001 apports énergétiques reçus (kcal/j) 0,5 PNPathie nosocomiale 20 (40%) 16 (32%) mortalité 22 (43%) 19 (38%) 0,6 Montejo, Crit Care Med 2002

37 MODALITES PRATIQUES POSITION EXTREMITE SONDE
Sonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ) RR: 0,76; Intervalle Confiance 95%: 0,59-0,99 Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002

38 MODALITES PRATIQUES POSITION EXTREMITE SONDE
Sonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ) RR: 0,93; Intervalle Confiance 95%: 0,72-1,20 Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002

39 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionniste ville
réanimateur modérateur cyclique (12h) (permettre la mobilisation) continue (24h) (diminue PNPathie) (équilibrer le diabète) lente : continue (24h) discontinue (500 sur 3h x3) discute la gastrostomie position ½ assise sonde intra gastrique discute le site jéjunal paliers surveillance VGR (/6h arrêt si > 100ml)

40 MODALITES PRATIQUES AUGMENTATION PAR PALLIER
NE précoce n=75 NE tardive n=75 p protocole besoins totaux dès J1 20% besoins pdt 4 j puis besoins totaux apports quotidiens (kcal/j) < 0,001 apports énergétiques reçus / besoins pdt 5 j 27,9% 7% pneumopathie 37 (49,3%) 23 (30,7%) 0,02 diarrhée à Cl. difficile 10 (13,3%) 3 (4%) 0,042 durée moyenne de séjour (réa) 13,6 + 14,2 9,8 + 7,4 0,043 mortalité 15 (20%) 20 (26,7%) 0,334 Ibrahim, J Parent Enteral Nutr 2002

41 MODALITES PRATIQUES AUGMENTATION PAR PALLIER
Réanimation neuro chirurgicale et Ventilation Mécanique NE palier n=41 NE « agressive » n=41 p protocole 15 ml / h (augmente/ 8h) 60 – 80 l/h apports énergétiques reçus / besoins estimés 36,8% 59,2% 0,0008 évolution favorable à 3 m 39% 61% 0,08 évolution favorable à 6 m 68% 0,64 % patients avec une infection 85% 0,02 % patients avec une complication 37% 0,046 Taylor, Crit Care Med 1999

42 MODALITES PRATIQUES Conférence consensus : nutrition agressé Oct. 97 (1) Consensus : pneumopathies d’inhalation du patient agressé 2002 (2) continue (24h) améliore tolérance continue (24h) diminue les inhalations sonde par voie nasale ne pas changer le calibre de la sonde si celui ci est grand gastrostomie seulement si NE > 4 s position proclive position proclive > 30°- 45° naso jéjunale si risque élevé d’inhalation : ATCD inhalation, intubation, vomissement, VGR élevé, décubitus dorsal, coma progression par paliers (palier/12h) progression par paliers (objectif 72 h) VGR / 6 h (arrêt NE si > 200 ml) VGR n’est pas systématiquement surveillé > 500ml arrêt NE 200< < 500 ml algorithme décisionnel <200 semble bien tolérée évaluation Prokinétiques accélèrent la vidange gastrique (pas de preuve d’intérêt clinique) Prokinétiques si risque élevé d’inhalation (1) Conférence de consensus: Nutr Clin Métabol 1998. (2) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

43 HISTOIRE CLINIQUE TYPE MELANGE UTILISE Fibres Place immuno nutrition
Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans) troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg ( ) Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation TYPE MELANGE UTILISE Fibres Place immuno nutrition

44 HISTOIRE CLINIQUE gastro entérologue hôpital nutritionniste ville
réanimateur modérateur polymérique normo protéique, normo énergétique polymérique hyper protéique hyper calorique fibre + fibre 0 fibre controversée semi élémentaire non indiquée

45 IMMUNO NUTRIMENT Patients de réanimation intolérants à la NE randomisée double aveugle, intérêt de la GLN NPT + GLN n=42 NPT n=42 Mortalité en réanimation 17 22 Mortalité hospitalière 1 3 Mortalité après la sortie Moralité globale p=0,049 18 28 Griffiths, Nutrition 1997

46 Impact immunonutrition sur les complications infectieuses
IMMUNO NUTRIMENT Impact immunonutrition sur les complications infectieuses Heyland, JAMA 2001 patient« agressé »: RR 0,96; 95% CI, 0,77-1,2 chirurgie réglée: RR 0,53; 95% CI, 0,42-0,68; p = 0,002

47 Impact immunonutrition sur la mortalité
IMMUNO NUTRIMENT Impact immunonutrition sur la mortalité Heyland, JAMA 2001

48 IMMUNO NUTRIMENT conséquences Nbre études OR IC 95% p infection paroi
15 0,46 0,30-0,69 0,003 abcès péritoine 6 0,26 0,12-0,58 0,0005 PNPathie noso 11 0,54 0,35-0,84 0,007 bactériémie 9 0,45 0,29-0,69 0,0002 Infection urine 10 0,66 0,43-1 0,05 sepsis 5 0,14-1,45 0,18 DMV 2 0,21 0,09-0,52 0,0007 ARDS 1 NS diminution jours de VM 7 2,25 0,5-3,9 0,009 diminution j séjour réa 8 1,6 1,2-1,9 <0,0001 12 3,4 2,7-4 Montejo, Clin Nutr 2003

49 IMMUNO NUTRIMENT Mortalité: OR 1,1; CI 95%: 0,85-1,42
Montejo, Clin Nutr 2003

50 IMMUNO NUTRIMENT Étude prospective randomisée double aveugle
NPT + GLN n=58 NPT n=56 p Taux de complications 41,4% 60,7% <0,05 Taux d’infection / patient 0,45 + 0,6 0,71 + 0,73 Incidence PNPathie 10 19 Mortalité précoce 2 NS Survie 6 mois 42 47 Déchelotte, Crit Care Med 2006

51 CONCLUSION Nécessiter d’avoir et d’appliquer des procédures écrites concernant la nutrition Importance de l’apport calorique réellement reçu par rapport aux besoins estimés A chaque fois que c’est possible il faut privilégier la nutrition entérale De plus en plus d’arguments en faveur de l’utilisation de l’immunonutrition Contrôle strict de la glycémie


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