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Induction anesthésique chez lenfant. Induction par inhalation choix de l'enfant +++ maintien d'une ventilation spontanée (intubation difficile) réversibilité.

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1 Induction anesthésique chez lenfant

2 Induction par inhalation choix de l'enfant +++ maintien d'une ventilation spontanée (intubation difficile) réversibilité et maniabilité intubation sans curares mode ludique pas de piqûre !!

3 agitationblocagetouxlaryngo SpO2 respirationspasme< 90% Zwass 1992) Taylor 1992) Fisher 1992 ND Welborn # Complications lors de l'induction avec le desflurane (%) # SpO2 < 85%

4 Sevoflurane: un agent idéal pour linduction? Faible solubilité uptake (induction) and elimination (réveil) rapides Odeur agréable bien accepté par les patients Profil cardiovasculaire favorable adapté pour linduction de 0 à 99 ans Une alternative pour les patients à haut risque: intubation difficile, patients allergiques, patients asthmatiques …

5 Solubilité x Débit cardiaque x (Press Alv -Press Vein) Press atmosphérique Solubilité x Débit cardiaque x (Press Alv -Press Vein) Press atmosphérique Relation entre fraction alvéolaire (F A ) et fraction inspirée (F I ) Vitesse d'augmentation de la F A sous la dépendance de 3 facteurs –Proportionnelle à : - F I - La ventilation alvéolaire –Inversement proportionnelle à - La captation Captation = Facteurs opérateur-dépendants Facteur halogéné-dépendant Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

6 Faible solubilité = vitesse dinduction rapide Solubilité des différents halogénés : coefficient de partage sang/gaz à 37 °C Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

7 Rapport F A /F I proche de 1 atteint rapidement Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

8 Rapport F A /F I proportionnel à la ventilation (l/min) Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

9 Définition de la MAC «Concentration alvéolaire télé-expiratoire dun agent anesthésique volatil pour laquelle 50 % des patients ne présentent pas de réponse motrice à lincision chirurgicale» Eger EI 2 nd, Saidman LJ et al. Anesthesiology Méthode de référence de la mesure de la puissance daction dun agent volatil

10 Autres types de MAC MAC-BAR :concentration alvéolaire pour bloquer la réponse adrénergique à lincision (chez 50 % des patients) MAC-EI : concentration alvéolaire pour pouvoir intuber (chez 50 % des patients) MAC-Awake :concentration alvéolaire pour laquelle 50 % des patients ouvrent les yeux à la commande Katoh T et al. Anesthesiology Katoh T et al. Anesthesiology 1998.

11 Nakajima R. Br J Anaesth Evolution de la MAC en fonction de lâge (100% O 2 )

12 Sécurité cardiovasculaire du sévoflurane vs halothane chez lenfant Diminution de lincidence des troubles du rythme (Blayney 1999; Johannesson 1995;Meretoja 1996) Moindre diminution de la contractilité myocardique (Wodey 1997, Holzman 1996) Diminution de lincidence des bradycardies préservation du débit cardiaque

13 MAC Cardiac Index (ml.kg -1.min -1 ) * * * p<0.05 vs awake vs sevo Effets cardiovasculaires chez le nourrisson (1-6mois) Wodey 1997

14 Halothane Inhalation Awake Intubation

15 AwakeInhalation of sevoflurane Intubation

16 Modifications de PAS et FC lors de linduction au sévoflurane (8%) chez lenfant et ladulte (Constant ASA 2002) ** *** ** %

17 * * Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitales Anesthesiology 2001;94: Fraction de raccourcissement (%)

18 Van den Elsen M et al. Br J Anaesth Diminution dose-dépendante de VT et augmentation de FR Diminution de la réponse ventilatoire au CO 2 Diminution dose-dépendante du tonus musculaire Effet bronchodilatateur dose-dépendant Effets sur la ventilation

19 Comparaison des effets respiratoires of concentrations élevées dhalothane (5%) ou de sévoflurane (8%) dans 70% N 2 O chez lenfant Walpole et al. Paediatr Anaesth enfants 1-5 ans Baseline halo 0.75%, sevo 2%, caudale

20 Résistances des voies aériennes après intubation +1.1 MAC danesthésiques volatils (Rooke et al. Anesthesiology 1997) thiopental isoflurane halothane sevoflurane Rs ( % of control) # # #vsIso or Halo thiopental isoflurane halothane sevoflurane Rs ( % of control) # # #vsIso or Halo Temps après introduction halogéné (min)

21 Hyper-réactivité des voies aériennes 44 enfants, 22 asthmatiques, 22 témoins sévoflurane 8% puis 3% + 50% N 2 O, intubation sous 5% Ventilation spontanée /s 3% (1,2 MAC) puis 4,2% (1,7 MAC) Habre, Anesth Analg ,35 0,4 0,45 0,5 0,55 Résistances (Pa/ml/sec) asthmatiquestémoins avant intubation 3% après intubation 3% après intubation 4,2% **° Cette augmentation des résistances est supprimée par ladministration de salbutamol 30 à 60 min avant lanesthésie (Scalfaro Anesth Analg 2001)

22 Quelle technique dinduction?

23 historique de l halothane : tolérance hémodynamique et intérêt du N 2 O induction progressive dans les études de phase 3 induction au sévoflurane à concentration élevée (7% ou 8%) [Baum 1997; Epstein 1998; Dubois 1999] –tolérance hémodynamique excellente –très peu de complications respiratoires –gain de rapidité –diminution des scores de détresse

24 Induction lente ou rapide ? HS : 8% sevo IS : 1 à 8% sevo Hal : paliers de 0.5% DGF : O 2 2L/min + N 2 O 4 L/min diminution plus rapide des scores de détresse dans le groupe HS HS : tolérance = Fermeture yeux (s) Baum Anesth Analg 1998 ***

25 amygdalectomies IC-O 2 : 2,4;6,7% sevo +O 2 HC-O 2 : 7% sevo +O 2 HC-N 2 O : 7% sevo+50%N 2 O agitation –IC-O 2 : 6/22 –HC-O 2 : 13/23 –HC-N 2 O : 5/20 (p=0.053) Intérêt du N 2 O Perte réflexe ciliaire (s) * * Dubois et al. Paediatr Anaesth 1999

26 Induction à la capacité vitale ? enfants 5-12 ans non prémédiqués 8% sévo vs 5% halo échec : 18% meilleure acceptation sévo vs halo moins de troubles du rythme dans les gr. sévo (p<0.001) Agnor. Anesthesiology 1998 Perte réflexe ciliaire (s) * *

27 Intubation trachéale la MAC d intubation est ~40 à 60% plus élevée que la MAC chirurgicale conditions adéquates dès que les pupilles sont centrées (~4 min, Fe ~5.4%) il est souvent utile de mettre en place une canule de Guédel (~2 min) en pratique : assister la ventilation après la mise en place de la canule de Guédel

28 Tracheal intubation of children with sevoflurane and no muscle relaxant (Politis et al. Anesth Analg 2002;95:615-20) mdz PO 0.6 mg/kg 8% sevoflurane + 60% N 2 O pdt 1 min (DGF 10 l/min) Temps pour intuber 80% des patients avec succès 1-4 ans 137 s (CI s) 4-8 ans 187s (CI s) La persistance dune ventilation spontanée au moment de la laryngoscopie en dépit des tentatives faites pour contrôler la ventilation était associée à de mauvaises conditions d intubation (p<0.001)

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31 Linduction au masque avec du sévoflurane saccompagne de manifestations épileptiformes à lEEG chez lenfant Vakkuri et al Acta Anaesthesiol Scand 2001

32 Sévoflurane chez lépileptique (Iijima et al. Anesth Analg 2000;91:989-93) Pas de pointes chez les patients non épileptiques jusquà 2.0 MAC de sévoflurane Augmentation des pointes et autres index à 2.0 MAC de sévoflurane chez les épileptiques non observée avec lisoflurane « Le sévoflurane a un pouvoir épileptogène supérieur à celui de lisoflurane, qui est cependant contrebalancé par laddition de N 2 O et lhyperventilation »

33 Bonnes pratiques cliniques Ne pas dépasser 4 min dinhalation à 8% de sévoflurane diminuer la Fi en cas de difficulté dabord veineux Chez lépileptique : mélange O 2 -N 2 O; induction à 4-5% pour placement de la voie veineuse + propofol pour intubation trachéale (ou myorelaxant) Eviter les épisodes de « burst suppression »

34 Contre-indications de linduction avec le sévoflurane Estomac plein Patients à risque dhyperthermie maligne Chez les sujets à risque de crises convulsives limiter la durée danesthésie profonde (> 1,5 MAC) en complétant linduction par ladministration de propofol dès la mise en place de la voie veineuse

35 Agents intraveineux Chez le nouveau-né –immaturité des fonctions enzymatiques réduction de la clairance, augmentation de la demi-vie d élimination diminuer les doses de la plupart des médicaments et espacer les injections Chez le nourrisson –augmentation du volume de distribution et de la clairance augmenter les doses de la plupart des médicaments

36 Agents intra-veineux Propofol versus thiopental : La durée daction clinique du propofol dépend de sa distribution (clairance élevée dépendant du débit hépatique), celle du thiopental dépend du métabolisme hépatique

37 Clairance des agents d induction i.v.

38 ED 50 Nourrissons Enfants Dose moyenne de propofol pour lacceptation du masque facial (ED 50 ) chez les nourrissons de 1- 6 mois (3.0 mg/kg) et les enfants de ans (2.4 mg/kg) (Westrin 1991) Non endormis Endormis Non endormis Endormis

39 Dose minimale effective de propofol pour lintubation trachéale sans curares chez lenfant de 2 à 8 ans (ASA 2002, A-1247) 6 doses testées (5 à 10 mg/kg) T0 injection de propofol T120s alfentanil (20µg/kg) T180s: intubation 90.3% de probabilité de succès avec 8 mg/kg

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41 Thiopental (10 mg/kg) vs Propofol (6 mg/kg) pour linduction anesthésique chez le nourrisson (< 12 mois)

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43 Perfusion continue de propofol (8-10 mg/kg/h) en ventilation spontanée Contrôle sous propofolAprès traction du menton

44 Réveil après anesthésie de courte durée (induction avec différent agents, entretien halothane) chez les nourrissons de 1 à 6 mois (Schrum 1994) complications au réveil propofol : 0/10 thiopental: 4/10 3 apnées, 1 retard de réveil min 3mg/kg 5 mg/kg (p < 0.001)

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46 EC50 et EC95 du sévoflurane pour insertion du ML et intubation chez lenfant (Aantaa et al. BJA 2001;86:213) % sevo

47 Contre-indications du sévoflurane estomac plein risque d hyperthermie maligne (Otsuka 1992, Ochiai 1992) enfant épileptique (???): des crises convulsives ont été rapportées à l induction anesthésique chez les enfants épileptiques (Komatsu 1994)

48 Komatsu et al. Electrical seizures during sevoflurane anesthesia in two pediatric patients with epilepsy. Anesthesiology 1994;81:

49 BIS et TSP pendant lanesthésie au sévoflurane

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51 Anesthetic uptake of sevoflurane and nitrous oxide during an inhaled induction in children (Goldman Anesth Analg 2003;96:400-6) Enfants 4-12 ans Faible vs haute [N 2 O] S-N 2 O= 16% N 2 O + 6% sevo L-N 2 O= 53% N 2 O + 6% sevo Confirmation de leffet concentration du N 2 O chez lenfant

52 Nakajima R. Br J Anaesth Modifications de la MAC en fonction de lâge

53 MAC du sévoflurane MAC : 1.9 % [ ] MAC-BAR : 4.2 % [ ] blocage de la réponse adrénergique ~ 2.2 MAC MAC-EI :3.6 % [ ] intubation trachéale ~1.9 MAC MAC-awake :0.6 % [ ] éveil ~ 0.3 MAC Katoh et al. Anesthesiology Katoh et al. Anesthesiology 1998.

54 Additivité du N 2 O et du sévoflurane 66% N 2 O 33% N 2 O 0% N 2 O Probabilité dabsence de mouvement lors de lintubation chez les enfants de 1 à 7 ans non prémédiqués Anesthesiology 1999

55 * Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitales Anesthesiology 2001;94: Index cardiaque L/min/m² * *

56 Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitales Anesthesiology 2001;94: Lisoflurane et le sévoflurane préservent lindex cardiaque Lisoflurane et lassociation fentanyl-midazolam préservent la contractilité myocardique Lhalothane diminue lindex cardiaque et la contractilité myocardique

57 Anesthesiology 2003;98: Prolongation de lintervalle QTc lors de lanesthésie au sévoflurane chez les nourrissons de moins de 6 mois 36 nourrissons opérés de HI ou HO Enregistrement du QTc (corrigé pour la FC) avant, pendant et 60 min après lanesthésie

58 Monitorage de la profondeur danesthésie: Enregistrement de lEEG EEG éveillé Oscillations rapides de faible amplitude Anesthésie générale Ralentissement des oscillations et augmentation de lamplitude 50 volt 0 50 volt 0

59 A partir dun tracé EEG (2 dérivations) Algorithme Analyse fréquentielle paramètres spectraux ralentissement Analyse bispectrale cohérence entre 2 spectres synchronisation Validation clinique en terme de probabilité par rapport à des scores de sédation réalisés chez des patients anesthésiés La fiabilité dépend de la base de données Monitorage de la profondeur danesthésie : Indice bispectral (BIS) Ratio burst suppression

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61 Katoh et al, Anesthesiology.1998;88,642

62 Denman et al, Anesth Analg, 2000;90:872

63 BIS -,50,511,522,533,544,5 ETSevoflurane ADULTS (19±4 yr) ED 50 # 1% CHILDREN (9±4 yr) ED 50 # 1.5% INFANTS (Denman et al, AA 2000)

64 Anesthésie profonde Ventilation contrôlée Anesthésie légère Ventilation spontanée Ouverture des yeux

65 Autoantibodies associated with volatile anesthetic hepatitis found in the sera of a large cohort of pediatric anesthesiologists. Njoku DB et al. Anesth Analg 2002; ERp58 autoantibodiesP450 2E1 autoantibodies n=20n=53n=105n=20


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