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Quoi de Neuf dans le sepsis ? J. Duranteau Hôpital de Bicêtre - Université Paris XI.

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1 Quoi de Neuf dans le sepsis ? J. Duranteau Hôpital de Bicêtre - Université Paris XI

2 Quoi de neuf dans le sepsis ? Corticoïdes ? Cristalloïdes - colloïdes ? Albumine ? Polymorphisme génétique ? Contrôle Glycémique ? Vasopressine ? Microcirculation ? Dysfonction mitochondriale ?

3 Rivers E et al. N Engl J Med. 2001

4 Microcirculation - Etats de Choc Les altérations de la microcirculation à la phase précoce des états de choc apparaissent être un élément déterminant dans le développement ultérieur de défaillances dorganes Les altérations de la microcirculation ne peuvent pas être prédites par les modifications des débits systémiques ou régionaux Les altérations de la microcirculation ne peuvent pas être prédites par les modifications des débits systémiques ou régionaux

5 Microcirculation et sepsis Altérations de la perfusion microcirculatoire Altérations de la perfusion microcirculatoire oedème cellulaire et tissulaire oedème cellulaire et tissulaire viscosité viscosité adhésion leucocytaire et plaquettaire adhésion leucocytaire et plaquettaireVasoconstriction Altérations de la structure des GR Altérations de la structure des GR Activation de la coagulation Activation de la coagulation Altérations de la perfusion microcirculatoire Altérations de la perfusion microcirculatoire oedème cellulaire et tissulaire oedème cellulaire et tissulaire viscosité viscosité adhésion leucocytaire et plaquettaire adhésion leucocytaire et plaquettaireVasoconstriction Altérations de la structure des GR Altérations de la structure des GR Activation de la coagulation Activation de la coagulation

6 Times (min) Cardiac output and intestinal flow %/BL BL CO Intest.flow E. coli * * * * * * * * Whitworth P.W. et al. Circulatory Shock 27 : , 1989.

7 Times (min) Intraluminal diameter - A3 %/BL BL Saline E. coli E. coli/ saline * * * * * * Whitworth P.W. et al. Circulatory Shock 27 : , 1989.

8 Villosités muqueuse intestinale Erythrocytes marqué Erythrocytes marqué FITC (fluorescein isothiocyanate) microscopie intravitale de la muqueuse intestinale chez la souris

9 Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001

10 RBC flux villus tip (mm/s) RBC flux villus capillary (mm/s) min 500 Control Hemorrhage Low ETX (1.5 mg/kg) High ETX (10 mg/kg) 0 60 min 0 Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001

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12 Microcirculation intestinale Choc septique - Choc hémorragique Processus inflammatoires induits par les cellules immunocompétentes et les cytokines libérées sont probablement plus importants dans le choc septique que dans le choc hémorragique Des facteurs rhéologiques peuvent également contribuer à ces différences Altération de la redistribution musculeuse - muqueuse

13 Piagnerelli, M., et al., Int Care Med, : p

14 Cosby k et al., Nature Medicine. 9: , 2003.

15 Levi, M., et al., N Engl J Med, (8): p

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17 Imagerie spectrale polarisée orthogonale

18 Sakr, Y. Crit Care Med patients 26 survived and 20 died Despite similar hemodynamic and oxygenation profiles and use of vasopressors at the end of shock

19 Microcirculation - Etats de Choc Existe til des perspectives thérapeutiques pour corriger les altérations de la microcirculation lors des états de choc ? Évaluer les traitements recommandés pour corriger la défaillance cardiovasculaire des états de choc Développer de nouveaux concepts thérapeutiques

20 Agents vasopresseurs - Microcirculation En cas déchec de lexpansion volumique (PAM < 65 mmHg) lutilisation précoce de vasopresseurs est recommandée En cas déchec de lexpansion volumique (PAM < 65 mmHg) lutilisation précoce de vasopresseurs est recommandée Noradrénaline en première intention Noradrénaline en première intention Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peuvent être utilisées Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peuvent être utilisées Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005 En cas déchec de lexpansion volumique (PAM < 65 mmHg) lutilisation précoce de vasopresseurs est recommandée En cas déchec de lexpansion volumique (PAM < 65 mmHg) lutilisation précoce de vasopresseurs est recommandée Noradrénaline en première intention Noradrénaline en première intention Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peuvent être utilisées Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peuvent être utilisées Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005 Y a til une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ? Y a til une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ? Quel est leffet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ? Quel est leffet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?

21 For all vasopressors (alone or in combination with L-arginine) the infusion rate was titrated to restore MAP to its baseline value (± 10%) Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

22 RBC flux villus tip (mm/s) min 500 Control ETX Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

23 p<.005 vs Pre-Shock value Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

24 p<.001 vs Pre-Shock value Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

25 Agents vasopresseurs - Microcirculation En cas déchec de lexpansion volémique (PAM < 65 mmHg) lutilisation précoce de vasopresseurs est recommandée En cas déchec de lexpansion volémique (PAM < 65 mmHg) lutilisation précoce de vasopresseurs est recommandée Noradrénaline en première intention Noradrénaline en première intention Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut être utilisée Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut être utilisée Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005 En cas déchec de lexpansion volémique (PAM < 65 mmHg) lutilisation précoce de vasopresseurs est recommandée En cas déchec de lexpansion volémique (PAM < 65 mmHg) lutilisation précoce de vasopresseurs est recommandée Noradrénaline en première intention Noradrénaline en première intention Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut être utilisée Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut être utilisée Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005 Y a til une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ? Y a til une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ? Quel est leffet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ? Quel est leffet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?

26 p<.005 vs Pre-Shock value Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

27 p<.001 vs Pre-Shock value Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

28 La restauration de la pression artérielle par les vasopresseurs nest pas suffisante pour une restitution ad integrum de la microcirculation de la muqueuse intestinale Lassociation L-arginine vasopresseurs pourrait permettre une meilleure préservation de la microcirculation intestinale à la phase précoce du choc septique Lassociation L-arginine vasopresseurs pourrait permettre une meilleure préservation de la microcirculation intestinale à la phase précoce du choc septique L-arginine peut avoir des effets bénéfique au niveau microcirculatoire Agents vasopresseurs - Microcirculation

29 Spronk P.E. et al.,Lancet; 360: , 2002 Nitroglycerin in septic shock after Intravascular volume resuscitation Orthogonal polarisation spectral (OPS) infusion of 0.5 mg of nitroglycerin intravenously

30 8 patients/CVP = 12 mm Hg/Nitroglycerin 0,5 mg/h < 25 µm25-50 µm µm Nitroglycerin in septic shock after Intravascular volume resuscitation Spronk P.E. et al., Lancet; 360: , 2002

31 De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34: Dobutamine (IV, 5 µg/kg/min for 2 hrs, n = 22) Acetylcholine (topically applied, M, n = 10)

32 De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:

33 Les effets microcirculatoires des agents vasopresseurs et vasodilatateurs peuvent avoir un effet bénéfique additif sur la microcirculation Laddition dun agent vasodilatateur aux vasopresseurs apparaît comme un concept séduisant Les agents vasopresseurs ne semblent pas altérer la microcirculation dans le choc septique Agents vasopresseurs - Microcirculation

34 Hoffmann, J.N., et al., Crit Care Med, (4): p

35 De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:

36 MicrocirculationMicrocirculation Clef de loxygénation tissulaire Clef de loxygénation tissulaire Connaissance nécessaire pour Connaissance nécessaire pour appliquer des traitements susceptibles de traiter la dysfonction microvasculaire Un enjeu certain en réanimation dans le traitement du choc septique Un enjeu certain en réanimation dans le traitement du choc septique Clef de loxygénation tissulaire Clef de loxygénation tissulaire Connaissance nécessaire pour Connaissance nécessaire pour appliquer des traitements susceptibles de traiter la dysfonction microvasculaire Un enjeu certain en réanimation dans le traitement du choc septique Un enjeu certain en réanimation dans le traitement du choc septique

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