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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES UNITE DE REANIMATION RESPIRATOIRE SERVICE DU PR MAYAUD HOPITAL TENON PARIS.

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1 STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES UNITE DE REANIMATION RESPIRATOIRE SERVICE DU PR MAYAUD HOPITAL TENON PARIS

2 HEMOPTYSIE GRAVE STRATEGIE ++++

3 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE EST CE UNE HEMOPTYSIE? QUELLE EN EST LA GRAVITE? QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT? QUELLE EN EST L ETIOLOGIE ? QUEL EN EST LE TRAITEMENT? OT IMPREVISIBLE

4 HEMOPTYSIE GRAVE HEMOPTYSIE Q1: EST CE UNE HEMOPTYSIE? « PSEUDOHEMOPTYSIE ORLD

5 HEMOPTYSIE GRAVE « PSEUDOHEMOPTYSIE » TUMEURS: n=4 DIVERS:n=6 dont A n=1…… JUIN 95- OCT 06

6 M POD 73 ans … MAI 97 Cancer de lépiglotte irradiée, Sténose des CI HM TDM: DDB LM FB: caillot LM Varices de lhypopharynx

7 PSEUDO A DE LA CAROTIDE PRIMITIVE DROITE

8 BRONCHEALVEOLE? HEMOPTYSIE

9 HEMOPTYSIE GRAVE HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872

10 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE EST CE UNE HEMOPTYSIE? QUELLE EN EST LA GRAVITE? QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT? QUELLE EN EST L ETIOLOGIE ? QUEL EN EST LE TRAITEMENT? OT IMPREVISIBLE

11 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE? 1) VOLUME/DEBIT+++ 2) RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE+++ 3) RETENTISSEMENT HÉMODYNAMIQUE 4) RETENTISSEMENT HÉMATOLOGIQUE FACTEURS DE GRAVITE POTENTIELS CRITERES DE GRAVITE IMMEDIAT

12 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ? 1) VOLUME/DEBIT

13 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ? FACTEUR SUBJECTIF 1) VOLUME/DEBIT

14 22/ 01/1998 M B… 46 ans 17/02/1998

15 2-3cc cc cc ESTIMATION DU VOLUME DH VOLUME/DEBIT AUTRES CRITERES

16 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ? RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE HÉMODYNAMIQUE HÉMATOLOGIQUE FR TOUX PaO2 EN AA VA EXCEPTIONNEL TARDIF HB

17 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ? HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872

18 FACTEURS POTENTIELS DE GRAVITE « Bonne tolérance » HEMOPTYSIE GRAVE TERRAIN:BPCO, CIRRHOSE ETIOLOGIE: CANCER, ASPERGILLOME MECANISME: AP TROUBLES DE LHÉMOSTASE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ?

19 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE EST CE UNE HEMOPTYSIE? QUELLE EN EST LA GRAVITE? QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ? QUELLE EN EST L ETIOLOGIE ? QUEL EN EST LE TRAITEMENT? OT IMPREVISIBLE

20 HEMOPTYSIE GRAVE Q3: QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?

21 LOCALISATION DU SAIGNEMENT PAR FB Auteurs PATIENTS TYPE TARDIVE PRECOCE PURSEL BC 52 % 86 %* SMIDDY FB ND 93 % GONG FB 11 % 34 %* BOBROWITZ FB ND 86 % RATH FB ND 68 % COREY NS ND 39 % SAUMENCH FB 50 % 91 % KNOTT CRAIG BC ND 43 % BRINSON ND ND 71 % QUAND LA REALISER ? PRECOCE ET EN PERIODE DE SA*

22 HEMOPTYSIE GRAVE LOCALISATION DU SAIGNEMENT

23 APPORTS DU TDM

24 HEMOPTYSIE GRAVE LOCALISATION DU SAIGNEMENT

25 HEMOPTYSIE GRAVE LOCALISATION DU SAIGNEMENT PAR LE PATIENT10%- 47% PAR LEXAMEN CLINIQUE 43% PAR LA RTX60%- 82% PAR LA FB39%-90% PAR LE TDM90% LOCALISATION TROMPEUSE (HM) QUELS EXAMENS ? BEDSIDE NI INVASIVE

26 LOCALISATION DU SAIGNEMENT FAUT IL REALISER LA RTX/ FB/TDM? HSIAO AJR 2001: 177: REVEL AJR 2003: 179: P=NS

27 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE EST CE UNE HEMOPTYSIE? QUELLE EN EST LA GRAVITE? QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ? QUELLE EN EST L ETIOLOGIE ? QUEL EN EST LE TRAITEMENT? OT IMPREVISIBLE

28 PAC Staphylococcus aureus sécréteur de leucocidine de Panton-Valentine

29 Q4: QUELLE EN EST L ETIOLOGIE? HEMOPTYSIE GRAVE TUMEURS:BRONCHIQUES METASTASES BENIGNES INFECTIONS : TUBERCULOSE, MYCOBACTERIES ATYPIQUES ASPERGILLOME, ASPERGILLOSE INVASIVE PNEUMOPATHIE NECROSANTE/ABCES DILATATIONS DES BRONCHES VASCULAIRES: ANEVRYSMES PULMONAIRES ET MALFORMATIONS ARTERIOVEINEUSES ANEVRYSMES DES GROS VAISSEAUX, EMBOLIE PULMONAIRE MALFORMATIONS PULMONAIRES, SEQUESTRATION PULMONAIRE TRAUMATIQUES CRYPTOGENIQUE

30 HEMOPTYSIE GRAVE QUEL BILAN ETIOLOGIQUE ? NFS, TP,TCA BK, IE aspergillus, HC… RTX TDM++++1 intention FB

31 APPORTS DU TDM: 1) ETIOLOGIE

32 APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: AP OU AB?

33 Artères bronchiques ou artères pulmonaires? Origine artérielle pulmonaire du saignement:<10% Principales causes: Cavité de BK Takayashu Cancer excavé Behçet Aspergillose KT de Swan Ganz Artères pulmonaires Artères bronchiques

34 APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: topographie AB

35 APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: ARTÈRES BRONCHIQUES ABÉRRANTES topographie AB

36 HEMOPTYSIE GRAVE QUEL BILAN ETIOLOGIQUE ? NFS, TP,TCA BK, IE aspergillus, HC… TDM ? FB?

37 HEMOPTYSIE GRAVE QUEL BILAN ETIOLOGIQUE ? REVEL AJR 2003: 179: IMPACT THERAPEUTIQUE: 31 % des cas TDM ET/OU FB ?

38 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE EST CE UNE HEMOPTYSIE? QUELLE EN EST LA GRAVITE? QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ? QUELLE EN EST L ETIOLOGIE ? QUEL EN EST LE TRAITEMENT? OT IMPREVISIBLE

39 HEMOPTYSIE GRAVE Q5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES O2 MISE EN POSITION DE SÉCURITÉ CORRECTION DES TROUBLES DE LHÉMOSTASE ANTIBIOTIQUES ? ANTITUSSIFS ?

40 HEMOPTYSIE GRAVE Q5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES INTUBATION CONTRÔLE DE L HEMORRAGIE

41 HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? HEMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE SÉRUM PHYSIOLOGIQUE GLACÉ 20 À 50 ML XYLOCAINE ADRÉNALINÉE GLYPRESSINE LOCAL

42 HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? N = 20 H (V> 300 ml) Ramon. Rev. Mal Resp 1989; 6: VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES

43 HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES TERLIPRESSINE/4-6H Poids Dose 2mgr1,5mgr 1mgr 5O kg70kg

44 HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES INTUBATION + SÉLECTIVE

45 SONDE DE CARLENS INTUBATION + SÉLECTIVE

46 SONDES AVEC BALLONNET

47 SONDE VESICALE

48 PO2 FIO2 T…… HEMOPTYSIE GRAVE PEEP

49 TA:7 SAO2 A 60% (FIO2=1) TOILETTE BRONCHIQUE SAO2 A 90% (FIO2=1)

50 HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES O2 Mise en position de sécurité Correction des troubles de lhémostase HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES INTUBATION TRANSFERT EN MILIEU SPECIALISE

51 HEMOPTYSIE GRAVE EN MILIEU SPECIALISE EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE CHIRURGIE DHEMOSTASE

52 EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE

53

54 CATHÉTÉRISME HYPERSELECTIF EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE

55 COMPLICATIONS MAJEURES NEUROLOGIQUES: Syndrome de Brown séquard, paraplégie transitoire ou définitive, paraparésie transitoire ou définitive AVC ischémique constitué AIT cérébral VASCULAIRES NON NEUROLOGIQUES : Embolies systémiques autre que cérébrale (IDM, oesophage Infarctus pulmonaire) HEMORRAGIQUES: Anémie aiguë hémorragique (hématome au point de ponction) AUTRES: Insuffisance rénale aiguë, allergie

56 s 16/032006

57 HEMOPTYSIE GRAVE ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE: COMPLICATIONS N= 396 AB N= 315 P JUIN 05- AVRIL 02 GRAVES++++

58 EFFICACITE DE LEMBOLISATION BRONCHIQUE A COURT TERME HEMOPTYSIE GRAVE FAISABILITE Micro KT

59 HEMOPTYSIE GRAVE QUEL EN EST LE TRAITEMENT? CHIRURGIE D HEMOSTASE

60 HEMOPTYSIE GRAVE TRAITEMENT MEDICAL OU CHIRURGICAL OU EAB I ? AUCUNE ETUDE RANDOMISE

61 HEMOPTYSIE GRAVE IRA (-) VOLUME FIGURE 3 : PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES IRA : insuffisance respiratoire aiguë EAB : Embolisation artérielle bronchique VOP vasoocclusion pulmonaire HEMOPTYSIE GRAVE CHIRUGIE I: - Cancer - Aspergillome - + VOP CHIRURGIE AP V< 100 ml V>100 ml-200 ml SURVEILLANCE TRAITEMENT MÉDICAL EAB COMORBIDITES F POTENTIELS V> 200 ml (+) EAB VOP V/C, FB, ITRI

62 HEMOPTYSIE GRAVE CONCLUSIONS LUNE DE MIEL GRAVITE TDM, FB EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++) DISPONIBILITE

63 FBTDM LOCALISATION ++ ETIOLOGIQUE THERAPEUTIQUETOILLETTE BRONCHIQUE ++++ BEDSIDE APPORTS TDM, FB

64 HEMOPTYSIE GRAVE CONCLUSIONS LUNE DE MIEL GRAVITE TDM, FB EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++) DISPONIBILITE


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