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Hôpital Armand Trousseau, Paris, France Isabelle Constant ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE.

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1 Hôpital Armand Trousseau, Paris, France Isabelle Constant ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE

2 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans ( 1 million en 96) l induction iv est de règle (90%), l induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l enfant par extrapolation ~50% des enfants bénéficient d une induction par inhalation

3 Anesthésie en ORL (adulte + enfant) (SFAR-INSERM 1996) 12% des anesthésies = /an 25% adénoidectomie 17% amygdalectomies 17% chirurgie endonasale 10% myringotomies oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3% autres 18%

4 Anesthésies et spécialités chirurgicales chirurgie<1 an1-4 ans5-14 ans orthopédie5%6%22% digestif24%5%19% ORL25%64%28% urologique13%13%8% ophtalmo9%3%3% plastique + MF9%4 %4% autres15%5%16%

5 INDICATIONS CHIRURGICALES Indications actuellement admises, ANAES 1997: Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année) SAOS (syndrome dapnée obstructive du sommeil) Amygdalite chronique de plus de 3 mois Tuméfaction unilatérale dune amygdale

6 LA CONSULTATION D ANESTHESIE

7 EVALUATION PREOPERATOIRE 90 % des patients sont ASA I En plus de linterrogatoire habituel il faut évaluer : Lhyperplasie amygdalienne La présence dun SAOS Un terrain particulier : asthme, allergie trisomie 21 drépanocytose Une prise médicamenteuse interférant avec lanesthésie

8 Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée. Enfants 3 ans +++ Décubitus, sommeil, obésité +++ LE SAOS : Physiopathologie

9 Diagnostic : Anamnèse +++ Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire Agitation, réveils itératifs Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l humeur (>5 ans) Retard de croissance staturo-pondérale Diagnostic + : Polysomnographie Enregistrement nocturne SPO 2 et EtCO 2 LE SAOS : Diagnostic

10 Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h

11 LE SAOS Il faut rechercher et évaluer: Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque Le retentissement respiratoire Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS Les pathologies prédisposantes: Pierre Robin Wiedemann Beckwith Trisomie 21, Apert, Crouzon

12 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 90 % des patients sont ASA I le risque hémorragique dicte le bilan Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI Pour le groupe français de l étude de l hémostase: « En raison de l insuffisance fréquente des antécédents, on peut recommander que chez l enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

13 ORGANISER L HOSPITALISATION La consultation = moment privilégié pour préparer lhospitalisation et le patient à lanesthésie (enfants+++). HDJ possible si : Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet dune structure hospitalière. Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire. Absence de trouble de lhémostase ou de saignement Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale. VAS libre et température inférieure à 38° C.

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15 PERIODE PREOPERATOIRE La visite pré-anesthésique: obligatoire comme la consultation, l une ne dispense pas de l autre. Absence d infection majeure de la sphère rhino- pharyngée La prémédication: Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l acte chirurgical. Ne remplace pas une bonne préparation psychologique Benzodiazepine tel que Midazolam mg/kg par voie orale ou rectale

16 PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes TechniquesCHUCHGclinique intubation85%65%49% ML0%2%3% curares32%11%10% halogénés93%93%99% circuit filtre2%7%5% Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996)

17 AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE Induction par inhalation ou par voie intraveineuse Obstruction précoce +++ Morphinique Contrôle des voies aériennes

18 Amygdalectomie et contrôle des VAS Daprès les données de lenquête de la SFAR en 1996 … 653 amygdalectomies 64% intubation trachéale 2% masque laryngé 34% sans contrôle des VAS Ecoffey et al, Pediatr Anesth, 2003 Enquête postale 88/110 84% intubation trachéale 16% masque laryngé 0% sans contrôle VAS Hatcher and Stack, Pediatr Anesth 1999

19 Enquête nationale de la SFORL sur la pratique de lamygdalectomie en 2002 Enquête postale sur population cible de 1900 ORL membres de la SFORL -Technique pratiquée et nombre - ambulatoire - age opérateur - complications Résultats: 579 questionnaires sur 1900, mais représentant 60% des amygdalectomies en France (en 2000 # 73000).

20 Age moyen : 48 ans (27 – 77) Mode dexercice: Libéraux: 55 % Hospitaliers: 20 % Exercice mixte: 25 % amygdalectomies : dissections ( 74 %) Sluder sans intubation ( 18 %) Sluder avec intubation (8 %) Opérateurs pratiquant le sluder plus âgés (52 vs 47 ans) Ambulatoire plus fréquent après Sluder (50% vs 25%)

21 CONTROLE DES VOIES AERIENNES = INTUBATION OROTRACHEALE

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23 AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (entretien) Entretien halogénés + morphiniques Dexamethazone +++ Antibiothérapie … Apports hydroélectrolythiques : glucosé 1% salé # isotonique. SURVEILLANCE DE LA SONDE DINTUBATION TRACHEALE +++

24 PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes Antibiothérapie prophylactique ? l inflammation pharyngée la douleur post opératoire le saignement post opératoire le délai de reprise de l alimentation la durée de séjour à l hôpital Déxaméthasone +++ l incidence des nausées et vomissements post op les douleurs post opératoires le délai de reprise de l alimentation recommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

25 Extubation, enfant éveillé (ouverture des yeux) après aspiration soigneuse du pharynx AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (extubation)

26 Leicht et alEveilléDéglutition22%(11/50)* (Anesth Analg, 1985) Lee et al EveilléDéglutition23.7% (9/38)* (Anesthesia, 1998) Koc et al EveilléDéglutition21.2% (7/33)* (Otol Neck Surg, 1998) Gulhas et al EndormiVS 25% (5/20)* (Paediatr Anaesth 2003) The incidence of laryngospasm with a « no touch » extubation technique after tonsillectomy and adenoidectomy. Tsui et al, Anesth Analg 2004 Tsui et al EveilléOuverture 0% (0/20) (Anesth Analg 2004) yeux

27 PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur Nausées et vomissements Hémorragies Jeûne de 6 heures post opératoire poursuite des apport parentéraux

28 PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale 30 avant la fin de l intervention en systématique Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg Titration morphinique en fonction de l EVA ou de l OPS en SSPI Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine Douleur

29 30à 60% de nausées et vomissements post opératoires Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Nausées et vomissements

30 PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Hémorragies Hémorragie I aire ++ dans les six premières heures post opératoires reprise de lalimentation après la 6 ème heure post opératoire vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI ! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti) Hémorragie tardive par chute descarre ++ 5 ème jour post opératoire (possible jusquà J20 post op) toujours au domicile justifie une réhospitalisation taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

31 PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée simples douleurs pharyngées (fréquentes) otalgies réflexes obstruction fonctionnelle des trompes deustache œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS œdème de la luette Complications infectieuses

32 CONCLUSION 50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes Intervention fréquente Protection voies aérienne systématique +++ mortalité et morbidité Chirurgie à risque chez des patients ASA I prise en charge rigoureuse +++ Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements Les complications hémorragiques ne sont pas rares

33 Adénoïdectomie et contrôle des VAS Données AnesthEasy, Armand Trousseau, Paris Adénoïdectomie et contrôle des VAS Nombre d'interventions IOT masque


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