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ANESTHESIE POUR CESARIENNE Marie-Claire NGHE DAR Robert Debré.

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1 ANESTHESIE POUR CESARIENNE Marie-Claire NGHE DAR Robert Debré

2 Évolution des pratiques enquêtes de périnatalité 1998 et p Nombre de naissance Age maternel <30 ans55,4%52,1%<0,001 > 30 ans44,5%48%<0,001 Grossesse multiple1,6%1,7% Césariennes17,5%20,2%<0,001 - Césarienne avant le début du travail Primipares Multipares et utérus cicatriciels 9,2% 19,6% 63,6% 12,5% 23,3% 64,6% <0,001 - Césarienne pendant le travail8,3%7,7% Anesthésie (% de femmes) - analgésie péridurale58%62,6%<0,001 - rachianesthésie8,5%12,3% - anesthésie générale2,6%1,7% - aucune29,5%22,5%

3 Mortalité maternelle aux USA ( ) et au Royaume-Uni ( ) Causes% de décès maternels USA (N= 3201) Nombre de décès maternels Au Royaume-uni Maladie embolique21%30 Pré éclampsie19%14 Hémorragie13%17 Infection13%114 Cardiopathie10%45 Anesthésie2%6

4 Évolution de la mortalité maternelle due à une complication anesthésique PériodesUSARoyaume-Uni ,38, ,37, ,32, , ,43, ,10, Nombre de morts maternelles par million daccouchements vivants

5 TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNE

6 ANESTHESIE GENERALE En France, moins de 5% des césariennes sont réalisés sous AG (20% en 1988) et 40% en urgence Principales causes de lAG sont : - Contre-indication à lALR (dont lurgence absolue) ou manque de temps: 86% - refus de la parturiente: 3,5% - échec à lALR Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

7 Mortalité liée à lanesthésie: comparaison entre AG et ALR PériodesAGALRRisque relatif ,62, ,31,916, ,82,56,7 Nombre de morts maternelles par million dAG ou ALR péri-partum Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol 2003;46:679-87

8 GESTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom : 6 décès sur 6 imputés à lanesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation

9 Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire) Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), lincidence de lintubation impossible passait de 1/1984 à 1/250 Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76: problème pour lenseignement des internes intubation vigile par fibroscope algorithme IOT difficile (masque laryngé) 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG ( anesthésistes confirmés vs débutants) Lyons G. Anesthesia 1985;40:759-62

10 Algorithme décisionnel en cas de difficultés dintubation Découverte après linduction Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100% Ventilation facile Urgence obstétricale Masque laryngé et maintien du Sellick Position déclive + Ventilation avec agents inhalatoire Ventilation inefficace Détresse maternelle et foetale Abord trachéal direct

11 GESTION DE LAG Souvent urgence, fragilisée Équipe anesthésique et obstétricale Retard de la vidange gastrique avec risque inhalation pulmonaire du contenu gastrique au cours AG Prophylaxie gastrique anti-acide (Citrate de sodium 30ml à 0,3 mol + cimétidine) 2 voies veineuses périphériques (16G si urgence) et RL DLG ou coussin sous la fesse pour éviter la compression aorto-cave

12 Monitorage ( PNI, Sp02, ECG, PetCO2) CRF entraînant une hypoxémie à linduction et intubation Pré02 ( Fe 02 > 95% ) Crush induction: thiopental 5 mg/kg (ou propofol,si hémodynamique instable: etomidate) succinylcholine1.5 mg/kg IOT avec sonde de 7 Fr Si hypertendus, toxémiques alfentanil, remifentanil

13 Entretien EtC02 entre mmHg Fraction expirée en halogéné à 0,7 MAC +/- N2O Si curarisation monitorage Passage en 02 pur (+halogéné) à lhystérotomie Après extraction du nouveau-né antibioprophylaxie (C1G) après clampage du cordon sufentanil 0.5µg/kg ocytocine 5UI IVD + 15 UI IVL Pinder AJ. Int J Obstet Anesth 2002;11:156-9 Fermeture de la paroi Protocole analgésie postopératoire Extubation sur table Transfert SSPI

14 RACHIANESTHESIE La technique de choix Hypotension artérielle sévére non prévenue débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si durée >4min) trouble conscience, inhalation contenu gastrique Injection intrathécale: - Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg - Sufentanil 2,5 à 10 µg - Morphine 100 µg forte stimulation péritonéale niveau sensitif supérieur anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5 Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi)

15 Prévention de lhypotension par: DLG remplissage - pré remplissage de cristalloïde (contesté) - hydroxyéthylamidon incidence et sévérité des hypotensions Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92: injéction lente intrathécale vasopresseur dès linjection intrathécale : éphédrine + phényléphrine maintien PAS = 90% valeur basale Mercier F. Anesthesiology 2001:95;668-74

16 -Certain délai daction - Tachycardie supraventriculaire maternelle - Passage transplacentaire important acidémie foetale Lee A. Anest Analg 2002;94: Phénylephrine: évite acidose fœtale hypertension artérielle et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration) aussi efficace que léphrédrine pour la correction tensionnelle Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92: La phénylephrine est plus puissante que léphédrine par un facteur de 80 pour maintenir une pression artérielle équivalente. Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6 Éphédrine:

17 ANESTHESIE PERIDURALE 60% parturiente bénéficie d une péridurale pendant le travail Utilisation du cathéter en place ml de lidocaîne 2% adrénalinée + Sufentanil 10 µg Le passage transplacentaire des AL est parfaitement toléré chez le fœtus à terme Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et pH art ombilical à la naissance meilleur quen cas danalgésie IV

18 PERI-RACHIANESTHESIE COMBINEE En césarienne programmée, indication: situation à risque hémodynamique (cardiopathie maternelle),durée de lintervention inhabituellement longue - Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable - Inconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque de brèche dure-merienne Induction de la rachianesthésie: - Bupivacaine 0.5% hyperbare: 5mg - Sufentanil 2.5-5µg - Morphine 100µg Complement péridural: - Dose-test de 3 ml lidocaine 2% - Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusquà obtention du niveau anésthésique

19 CHOIX DE LA TECHNIQUE

20 CHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE POUR LA CESARIENNE Césarienne Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf si contre-indications Urgence extrême Délai décision extraction < 10 minutes Semi urgence Délai décision extraction > 10 minutes Anesthésie générale Rachianesthésie Extension de lépidurale

21 Urgence absolue : délai < 5 min Causes foetales : souffrances foetales anoxiques - Procidence du cordon, - Hématome rétro-placentaire, - Hypertonie utérine. Causes maternelles : - Placenta praevia hémorragique, - Rupture utérine.

22 Urgences graves (non différables) : délai min Causes foetales : - Souffrance foetale aiguë, - Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec récupération. Causes maternelles : - Pré-rupture utérine, - Éclampsie. Causes mécaniques : - Échec dextraction instrumentale, - Présentation dystocique enclavée.

23 Causes mécaniques : - Arrêt de la dilatation pendant le travail (dystocie dynamique), - Défaut dengagement, - Échec de déclenchement, - Disproportion foeto-maternelle Causes maternelles : - Hypertension artérielle +/- équilibrée, - Entrée en travail dune femme programmée pour césarienne. Causes foetales : - Souffrance foetale chronique, - Iso-immunisation rhésus. Urgences différables : délai supérieur à 30 min

24 PRESCRIPTION POSTOPERATOIRE

25 ANALGESIE Douleur intense dans les premières heures (contractions utérines) analgésie multimodale J0 jour de la césarienne Morphine: - Si rachianesthésie: 100 µg morphine - Si péridurale ou AG: titration en SSPI puis voie systémique (PCA) ou sous-cutanée associé à un anti-émétique (métoclopramide, ondansetron) Association: 3 antalgiques à préscrire de façcon à ce que la patiente reçoive l1 dentre eux toutes les 2h - Paracétamol 1g IV en 20 min / 6h - Néfopan 20 mg / 6h ou Tramadol 50 mg IV en 20 min / 6h - Kétoprofène 50 mg IV en 20 / 6h

26 J1-J2 Relais per os: dextropropoxyphène-paracétamol 2cp / 6h Perfusion de base P3G5 2 l / 24h Ocytocine 15 UI / l P3G5 pendant 12h Prophylaxie thrombo-embolique: HBPM débuté 4 à 6h après la rachianesthésie ou lablation du KTer de péridural Alimentation solide légère dès 4h après la césarienne (normal le lendemain) Déambulation rapide

27 CONCLUSION Lanesthésie pour césarienne doit reposer le plus possible sur des techniques danesthésie perimédullaire évitant les complications respiratoires à lorigine de la plus grande partie de la morbi-mortalité maternelle. La rachianesthésie est la technique de référence pour la césarienne. Au cours de lanesthésie générale pour césarienne en urgence, il faut respecter les règles élémentaires de sécurité. Lanalgésie postopératoire de la césarienne est multimodale.


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