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17h05 : SAMU 75, Chatelet Août, accident vers 16h30, équipe sur place à 16h45 (IADE, Externe, DES), Homme de 25 ans, AVP moto, glissade arrêtée par un.

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2 17h05 : SAMU 75, Chatelet Août, accident vers 16h30, équipe sur place à 16h45 (IADE, Externe, DES), Homme de 25 ans, AVP moto, glissade arrêtée par un obstacle. –Plaie soufflante très ouverte 8ème EIC à gauche, ligne axillaire, –plaies périphériques hémorragiques : coude droit, cuisse droite. Abdomen souple, TA = 110/55 mmHg, FC= 135 cpm, SpO2=98% (3 L/min O2), GCS=15, Hb=10 g/dL, Une VVP 20G. Je passe le bilan au régulateur Jaide à poser une 2nd voie veineuse Je pose un drain thoracique Suite >

3 Je passe le bilan au régulateur Il cherche un accueil polytraumatologique si possible avec chirurgie thoracique ; Lappel pour bilan prend 5 minutes : il est 17h10 ; Il me rappelle dès que possible ; A mon retour mes collègues ont trouvé une seconde voie veineuse. Retour

4 Jaide à poser la seconde voie veineuse Jarrive à poser un cathéter court 20G sur le dos de la main ; Il est un peu « positionnel » mais le Plasmion° arrive à couler; Il est 17h30. Retour

5 Je pose un drain thoracique Je le pose vite et bien ; Il ramène 200 mL de sang ; La saturation sélève à 99% ; Les conditions dasepsie sont acceptables ; Cela prend 20 minutes : il est 17h25 ; Retour

6 A lhôpital, quels préparatifs ? Ruchholtz S, Intensive Care Med : Eléments fixes: –Radiologue, chirurgien(s), bloc, anesthésiste(s) –Échographe –Poste daccueil : ventilateur, aspiration, scope, matériel… –Organisation locale : exempleexemple –Abords vasculaires –Bilan biologique –Drains thoraciques et récupérateurs Eléments de circonstance –Alerte chirurgien particulier –Dispositif de transfusion rapide monté –Transfusion : 3 CG Rhésus négatif Suite >

7 Retour

8 Transport Agitation Désaturation à 90% sous 3 L/min dO2 TA=80/50 mmHg, FC=140 cpm Pas de 2ème voie veineuse Antibiotique AG Remplissage vasculaire Suite > Morphine Surélévation des jambes Vasoconstricteur Je cherche une voie veineuse Sang artériel pour groupe

9 Je réalise une anesthésie générale Etomidate + Suxaméthonium –Intensive Care Med Mar;31(3):325-6 Manœuvre de sellick Intubation séquence rapide Réglages du ventilateur ? SpO2 = 95% à FiO2 = 1 TA=70/35 mmHg, FC=120 cpm Retour Je réalise un remplissage vasculaire J administre un vasoconstricteur

10 Je fais une analgésie par de la morphine Titration : –Doses : mg Le patient somnole et désature à 85% Jadministre de la naloxone Je fais une AG.Je fais une AG Retour

11 Le Pr Pierre Carli vous demande de passer dans son bureau. Tout de suite. Retour

12 Surélévation des jambes Lhémodynamique est inchangée ; Lexterne a les deux mains occupées. Retour

13 Jadministre un vasoconstricteur Jai le choix : –Adrénaline –Noradrénaline –Dopamine –DobutamineDobutamine Retour Dries, Shock 1996 : 6, 311-6

14 Adrénaline FC = 150 cpm PA = 130 / 72 mmHg Extrêmités pâles Retour

15 Dopamine FC = 140 cpm PA = 128 / 65 mmHg Extrasystoles nombreuses, quelques accès de TV. Retour

16 Noradrénaline FC = 110 PA = 110 / 60 mmHg Retour

17 Je réalise un remplissage vasculaire Jai le choix : –Ringer lactateRinger lactate –Nacl à 0,9%Nacl à 0,9% –GélatineGélatine –AmidonAmidon –SSHSSH –Mélange amidon + NaClMélange amidon + NaCl –Glucosé à 5%Glucosé à 5% Retour

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19 Jadministre une antibioprophylaxie Amoxicilline + clavulanate = 2g (Prends 2 minutes) Retour

20 Je prélève du sang artériel pour le groupage érythrocytaire Mon collègue à l arrivée me dira merci; mais transfusera : –en urgence en O- –sans urgence après un nouveau prélèvement Retour

21 Transport en SMUR (2) Après 1500 mL de RL : TA=75/40 mmHg, FC=140 cpm SpO2=90% sous 6 L/min dO2 Hb=7 g/dL Deux choses importantes ? Noradrénaline Nouveau bilan

22 à lhôpital Chirurgiens présents Bloc prêt Drain/récupérateur sanguin monté CG O Rhésus négatif Préparation adrénaline Préparation cathéters et drains Un opérateur en casaque stérile

23 Arrivée en salle de déchocage SpO2=95% sous VM FiO2=1 Noradrénaline 5 mg/h TA=60/? mmHg, FC=40 cpm Action(s) ? Objectifs ?

24 17h55 SpO2=92% sous VM FiO2=1 à 500 mL x 24 TA=90/50 mmHg, FC=110 cpm –Noradrénaline 3 mg/h –Adrénaline : 2 bolus de 0,5 mg + 1 mg/h Transfusion 4 CG O- Cathéter artériel radial D, 8F fémoral D Écho –hémo-pneumothorax < 1000 mL –Épanchement péritonéal généralisé, rate intacte –cœur : VCI plate, collapsus télésystolique du VG

25 18h10 : TDM abdominale ? Artério-embolisation ? Thoracotomie ? Laparotomie ? Monitorage ? Bilan ?

26 18h25 : au bloc Hémopéritoine massif –rupture diaphragmatique –pas de lésion abdominale –rate intacte –origine thoracique du saignement Thoracotomie –saignement diffus non tarissable –réparation pariétale difficile Remplissage –6 L Biologie...

27 18h25 : Biologie de 17h50 Hb 3,2 g/dL Plaquettes = 26 G/L Fg = 0,7 g/L PaO2 = 76 mmHg PaCO2 = 41 mmHg pH = 6,98 Lactate = 8,5 mmol/L TQ = 31% K = 5,1 mmol/L T° = 34,6 °C Action(s) ? Objectifs ?

28 Objectifs –Hématocrite = 25-30% (Hb = 7,5-8 g/dL) –Plaquettes > G/L –Fg > 1 g/L –TQ > 50% Au total –6 CG (4 O- & 2 O+) & 5 bols récupérés –10 UI plaquettaires –4 PFC –3g de fibrinogène (Clottagen°)

29 18h30 Saignement contrôlé Hb = 7 g/dL Plaquettes = 85 G/L Fg = 1,8 g/L PaO2 = 102 mmHg (FiO2 50%, Pep 5) PaCO2 = 33 mmHg pH = 7,28 Lactate = 6,5 mmol/L TQ = 60% K = 4,1 mmol/L T° = 35,7 °C Action(s) ? Objectifs ?

30 21h00 : Réanimation Manque une chose très importante : –TDM crane, rachis, thorax « normale » Hypoxémie relative (PaO2/FiO2=160) Anurie –CVVH 48 heures avec mL en 48h –Extubation à J2 –reprise de diurèse à J3 Naissance dAntoine le 12/11...


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