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Anesthésie en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale Bourgain JL Service d anesthésie Institut Gustave Roussy.

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Présentation au sujet: "Anesthésie en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale Bourgain JL Service d anesthésie Institut Gustave Roussy."— Transcription de la présentation:

1 Anesthésie en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale Bourgain JL Service d anesthésie Institut Gustave Roussy

2 Prédiction de l intubation difficile

3 Intubation et trismus = fibroscopie Fastrach 20 mm Masque laryngé possible si EID = 12 mm Intubation rétro-molaire = Lame droite en chargeant l épiglotte –Lame à gauche et sonde à droite –Lame à droite et sonde à droite –Intérêt du mandrin de Macintosh et du fibroscope de Bonfils dont l introduction se fait sous contrôle de la vue

4 Intubation nasale Prévention de l épistaxis –Méchage naphazoline + Diamètre < 7,5 –Choix de la narine –Utilisation d un guide Passage du tube –Pince de Magill –Rotation anti-horaire –Flexion du cou (prudente)

5 Les sondes d intubation Sondes armées –Souples –Morsures Sondes préformées –Meilleure fixation –Intubation sélective –Pas de fibroscopie

6 Sonde d intubation préformée

7 Masque laryngé et chirurgie maxillo-faciale Pose si trismus > 15 mm et si équipe entraînée. Fastrach pour l intubation oro-trachéale si trismus > 20 mm Proseal ???

8 Chirurgie maxillo-faciale : place du masque laryngé armé Protection des VAS comparable Webster AC, Anesth Analg 1999 ; 88 : Moins de bronchospasme chez l enfant enrhumé Tait AR, Anesth Analg 1998 ; 86 : Meilleure compétence laryngée postop. –Diminution de la toux et du saignement –Moins d agitation et de laryngospasme postop. Williams PJ, Anaesthesia 1995 ; 50 :

9 Chirurgie dentaire et masque laryngé George JM Anaesthesia 1999;54:546-51

10 Problèmes à l extubation Facteurs de risque –Sexe masculin, difficultés d intubation, obésité –Extubation chez un patient endormi –Œdème sous glottique : enfant, du tube élevé, mouvements de la sonde, ballonnet haute pression, sonde réutilisable Prévention –Trachéotomie, extubation sur guide creux

11 Guide échangeur creux

12 Blocage maxillaire Extubation d un patient réveillé Levée du blocage –Pince de Bebee –Déblocage par traction sur un fil d acier Reprise de l alimentation sous contrôle Prévention des NVPO : efficace si prévention de l ingestion de sang

13 Avulsions dentaires Aux États-Unis, l anesthésie est effectuée par l opérateur Enquête de complications n=1,5 millions DEramo EM.. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:531-6 Etude prospective sur 1126 patients Hunter MJ, Molinaro AM.. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:684-7

14 DEramo EM. J Oral Maxillofac Surg 1999 ; 57 :

15 Avulsions dentaires Aux États-Unis : Sédation –N 2 O + midazolam ou métohexital –VS sans intubation –Propofol en perfusion continue ou en PCS : 1,8 (0,8-2,7) µg/ml. Oei-Lim VLB, Anesth Analg 1998 ; 86 : –Intérêt de la surveillance du BIS Sandler NA, J Oral Maxillofac Surg 2000 ; 58 :

16 Avulsions dentaires En Europe : anesthésie générale –Propofol + rémifentanil : Wuesten R, Anesthesiology 2001 ; 94 : –La curarisation peut être évitée Alcock R, Br J Anaesth 1993 ; 70 : –Intubation naso-trachéale (attention aux dents!) ou masque laryngé armé. Pas d étude comparative

17 Avulsions dentaires Saignement gênant pour la pratique de l ambulatoire Pratique des tests de coagulation inutile (Haug RH J Oral Maxillofac Surg 1999;57:16-20) Réduction du saignement par 25 mg/kg IV acide tranexamique Senghore N. Br Dent J 1999 ; 186 :

18 Faut il arrêter l aspirine avant la chirurgie dentaire? 39 patients randomisés, la poursuite de laspirine (100 mg) a allongé le temps de saignement sans modifier la qualité de lhémostase locale après extractions dentaires. Ardekian L J Am Dent Assoc 2000;131: Étude de cohorte non randomisée, 52 patients sous aspirine vs 119 patients ne prenant pas daspirine avant une chirurgie plastique dermatologique : taux de complications locales comparables Bartlett GR. Br J Plast Surg 1999 ; 52 :

19 Faut il arrêter les AVK avant la chirurgie dentaire? Non, si traitement local associé : Souto JC. J Oral maxillofac Surg 1996;54:27-32 Même conclusion si chirurgie mineure et si INR < 4,0 : Webster K Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:124-6 Sinon : relais héparine IV et vitamine K si urgence (prothèse mécanique)

20 Avulsions dentaires antibioprophylaxie Prévention de l endocardite(valvulopathie) –Amoxicilline 2 g préopératoire puis une réinjection 6 heures plus tard ; vancomycine 1g ou teicoplamine 400 mg en cas dallergie Etienne J.. Ann Fr Anesth Réanim 1994 ; 13 : S67-S72 Pas d antibioprophylaxie Zeitler DLJ Oral Maxillofac Surg 1995 ; 53 : –Sauf diabétique, immunodéprimé, radiothérapie Dobson TB. Int J Oral Maxillofac Surg 1994 ; 23 :

21 Avulsions dentaires : antibiothérapie Piecuch JF J Oral Maxillofac Surg 1995;53:53-60 Incidence très faible pour le maxillaire supérieur : 0,27% (0,37% sans ATB et 0,15% avec ATB) Infection mandibulaire TraitementN° dentsIncidence infect. Pas d ATB 35214,8% ATB systémique ,3% Tétracycline local ,6%

22 Avulsions dentaires : analgésie postopératoire Anesthésiques locaux –Efficace à la phase initiale –Bupivacaïne = lidocaïne adrénalinée Anti-inflammatoire –Injection préop. de methylprednisolone 125mg Esen EJ Oral Maxillofac Surg1999 ;57: –Flurbiprofène : réduction de la douleur de 70% vs placebo Roszkowski MT Pain 1997 ; 73 :

23 Flurbiprofen et analgésie après avulsions dentaires M.T. Roszkowski et al. Pain 73, 1997 : Action sur la PGA Pas d action sur IL-6

24 Cellulite maxillo-faciale Pronostic vital et esthétique –Hospitalisation en réanimation –Choc septique surtout si extension médiastinale Facteurs favorisants –Pathologie dentaire –Prescription AINS sans antibiotique Traitement –Chirurgical, antibiotiques, O 2 hyperbare ?

25 Conclusions Travaux très récents –Gestion des VAS –Inflammation + infection –Saignement –Analgésie et traitement de confort Études à venir –Méthodologie plus rigoureuse pour une pathologie si fréquente


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