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Ischémies mésentériques D. Journois HEGP - Paris.

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1 Ischémies mésentériques D. Journois HEGP - Paris

2 Quelles sont les propositions vraies ? n En artériographie l'arcade de Riolan : u Est toujours visible ; u Est un réseau anastomotique ; u Est une variation anatomique peu fréquente ; u N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; u N'est visible que chez 20% des patients.

3 Le débit sanguin mésentérique est de : n 3% du débit cardiaque n 12% du débit cardiaque n 20% du débit cardiaque n 35% du débit cardiaque n 40% du débit cardiaque

4 Rappel anatomique n Tronc coeliaque n Art. mésentérique supérieure n Art. mésentérique inférieure

5 Tronc coeliaque

6 Artères mésentériques Arcade de Riolan

7 Art. mésentérique supérieure

8 Art. mésentérique inférieure

9 Circulation terminale

10 Veines mésentériques

11 Physiopathologie de la circulation mésentérique n Tonus artériolaire régulant le débit (20-35% du DC) : u Débit pression-indépendant = régulation F myogénique F métabolique n Débit pression-dépendant sous 40 mmHg de PAM n Sepsis : u Existence de dysfonctions spécifiques Vallet B et al. J Appl Physiol 1994;76:

12 Physiopathologie de l'ischémie mésentérique 3' Couleur modifiée 15'Perte de fonction 3hPerte de cellules villositaires 6hNécrose transmurale = péritonite Sténoses digestives, lésions de reperfusion

13 Les collatérales Evitent les symptômes Symptôme = gravité +-

14 Les lésions de reperfusion u Radicaux libres u Leucocytes activés (myéloperoxydase) u Plaquettes activées (thromboses) u Cytokines u Endotoxines u Bactéries Facteurs essentiels du pronostic

15 Ischémie mésentérique occlusive Embolies artérielles (55%) Troubles du rythme, ectasie OG, etc. 40% d'antécédents emboliques 20% d'embolies simultanées AMS -> A. Colique moyenne -> iléon terminal Thromboses veineuses (20%) Hypercoagulabilité : AT, C, S, grossesse Syndrômes myéloprolifératifs Inflammation intra-abdominale Thromboses artérielles (25%) Athérome, angor intestinal (50%), amaigrissement Dissection, anevrismes, vascularites AMS -> angle DJ - angle colique G

16 Ischémie mésentérique non occlusive Ischémies aiguës Bas débits primitifs (choc hémorragique…) Vasoconstriction réflexe Catécholamines, SRA, vasopressine Agents vasoconstricteurs (adrénaline, NA) Ischémies chroniques Athérome = 95% Proximales Suppléances 2/3 : Mikkelsen WP. Am J Surg 1957;94:262-9

17 Diagnostic clinique Rare (< 2% des admissions, Hay JM, 1990) Difficile : peu de symptômes spécifiques Faisceau d'arguments : Athérome, âge, facteurs de risque ; Notion "d'angor intestinal" ; Douleurs intenses ; Silence abdominal ; Diarrhée sanglante tardive.

18 Diagnostic biologique Acidose métabolique Hyperlactatémie Hyperleucocytose (15-20 G/L) Hémoconcentration LDH, non spécifiques [Amylase + Phosphorémie + CPKbb] Jameson BJS 1982 CPKbb > 20 ng/mL -> Sp de 100% D-Lactate > 20 mg/mL Sp=Se=90% Murray MJ et al. Am J Surg 1994;167:575-8

19 ASP, TDM Elimine les autres affections Calcifications… Epaississement de paroi (TDM)

20 Echographie doppler Gênée par les gaz Nécessite un excellent opérateur Exploration proximale exclusive

21 Artériographie Diagnostic images spécifiques thrombotique = proximal embolique = distal Analyse des collatérales Traitement Stent, désobstruction Attention à la dose d'iode (!) Hyperhydratation

22 Autres techniques Flux muqueux laser-doppler Technique limitée au colon (ou stomies) pHi muqueux (tonométrie) Non efficace sur l'AMS par voie gastrique "Vol" TC -> AMS (Boley et al. 1991) Prédiction des complications ischémique postopératoires par voie sigmoidienne Fiddian-Green R et al. Arch Surg 1986;12:654-60

23 Réanimation Restaurer l'hémodynamique Expansion volémique Monitorage de la précharge dépendance Inotropes si besoin (précharge indépendance + bas débit) Nevière 1996, Levy 1997 Vasoconstricteur A éviter : adrénaline, dopamine, vasopressine Aspiration gastrique, antibioprophylaxie, électrolytes.

24 Cathétérisme Angioplastie à ballonnet Désobstruction par Fogarty Papavérine, streptokinase, r-tPA, urokinase)

25 Chirurgie Bilan des lésions Aspect + odeur Compréhension du mécanisme (pouls de l'AMS) ; Evaluation de la réversibilité (lidocaine, eau chaude) Chirurgie vasculaire bien codifiée Résections segmentaires, stomies, reprise à 48 heures. Héparine.

26 Quelles sont le propositions vraies ? n En artériographie l'arcade de Riolan : u Est toujours visible ; u Est un réseau anastomotique ; u Est une variation anatomique peu fréquente ; u N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; u N'est visible que chez 20% des patients.

27 Le débit sanguin mésentérique est de : n 3% du débit cardiaque ; n 12% du débit cardiaque ; n 20% du débit cardiaque ; n 35% du débit cardiaque ; n 40% du débit cardiaque.


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