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CPB, Avril 2007 ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET DURGENCE Catherine Paugam-Burtz Service danesthésie-réanimation Hôpital Beaujon.

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1 CPB, Avril 2007 ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET DURGENCE Catherine Paugam-Burtz Service danesthésie-réanimation Hôpital Beaujon

2 CPB, Avril 2007 Antibiothérapie probabiliste (ATB P) Traitement dune pathologie infectieuse supposée ou présumée En cas durgence ou de gravité Sans documentation bactériologique Sintègre souvent dans dautres aspects thérapeutiques: drainage, chirurgie, ablation dun dispositif

3 CPB, Avril 2007 ATBP suppose de connaître: Lépidémiologie microbienne du patient, du service et lécologie microbienne générale Les antibiotiques La place des associations dantibiotiques Le bon timing dadministration Limpact délétère potentiel dune AB inadaptée

4 CPB, Avril 2007 ATB P: Quelles questions? Faut-il débuter une antibiothérapie? Pour quelle infection supposée chez quel patient? Les prélèvements microbiologiques ont-ils été réalisés? Avec quelle(s) molécule(s)? Selon quelles modalité(s) dadministration? Et si le choix nest pas bon?

5 CPB, Avril 2007 Antibiothérapie en urgence Circonstances cliniques Fièvre chez un patient aplasique, asplénique, transplanté Purpura fébrile Syndrome neurologique fébrile État de choc fébrile Pneumopathie hypoxémiante Cellulite extensive Prélèvements microbiologiques sans délai

6 CPB, Avril 2007 Impact du délai dinitiation de lantibiothérapie 226 patients FDR indépendants mortalité: APACHE II Délai initiation AB adéquate En cas de choc septique (112 patients): seul FDR indépendant

7 CPB, Avril 2007 Impact délai dinitiation de lantibiothérapie Pneumonies acquises sous VM Péritonites Sepsis grave Précocité de la mise en route du traitement influence probablement le pronostic

8 CPB, Avril 2007 Et si le choix nest pas bon? Impact de lantibiothérapie inadaptée AB inadaptée: –spectre –modalités dadministration Démonstration variable selon la pathologie infectieuse, le type dinfection, communautaire ou nosocomiale

9 CPB, Avril 2007 Impact de lantibiothérapie inadaptée 2000 patients, tous types de sepsis confondus, 655 pts sous ATB Mortalité globale de la population: 15,6% Mortalité patients sous ATB: –Si AB adaptée (486): 12,2% –Si AB inadaptée (169): 52, 1% Antibiothérapie inadaptée: RR mortalité:4,26 FDR dATB inadaptée: ATB antérieure (RR: 3,39) Kollef, Chest 1999

10 CPB, Avril 2007 Impact de lantibiothérapie inadaptée Surmortalité hospitalière Séjour plus long en réanimation Plus de défaillances dorgane Kollef, Chest 1999

11 CPB, Avril 2007 Et si le choix nest bon?: Impact de lantibiothérapie inadaptée Valles, Chest bactériémies communautaires

12 CPB, Avril 2007 Mortalité pneumopathies nosocomiales en fonction de lAB P Et si le choix nest bon?: Impact de lantibiothérapie inadaptée

13 CPB, Avril 2007 Et si le choix nest bon?: Impact de lantibiothérapie inadaptée

14 CPB, Avril 2007 Et si le choix nest bon?: Impact de lantibiothérapie inadaptée Péritonites postopératoires Montravers, CID 1996

15 CPB, Avril 2007 Et si le choix nest bon? Antibiothérapie probabiliste trop large Pression de sélection

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17 CPB, Avril 2007 Tableau clinique

18 CPB, Avril 2007

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20 Quelle infection supposée?

21 CPB, Avril 2007 Quel patient: données individuelles? Antécédents Anamnèse

22 CPB, Avril 2007 Quel patient: données individuelles Colonisation particulière Portage BMR Durée de séjour Antibiothérapie antérieure et son type Situation épidémiologique de lunité Examen direct+++

23 CPB, Avril 2007 Données microbiologiques supposées Rôle de lécologie locale Impact pour le choix de lantibiothérapie des infections acquises Connaissance des données internationales et nationales

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28 Avec quelle(s) molécules (s)? Pharmacocinétique: biodisponibilité, distribution, élimination donc concentration Pharmacodynamique: effet antibactérien Couple hôte-antibiotique Type dinfection

29 CPB, Avril 2007 AB adéquate: avec les bonnes modalités dadministration Respect des critères pharmacodynamiques defficacité: –Ratio Cmax/CMI –AUC 24h/ CMI, –Temps (% 24h) sup à CMI

30 CPB, Avril 2007 AB adéquate: avec les bonnes modalités dadministration Reduction du développement des résistances Pari et objectifs: CMI haute donc QI, AUC au dessus de la CMI et temps au dessus élevés dès les premières heures de traitement

31 CPB, Avril 2007 Exemple: les aminosides Efficacité (bactéricidie, EPA) fonction –Cmax/CMI –ASC 24h/CMI –Première Cmax +++ CMax: dépend de la dose unitaire et du VD Poso « standard »: dosage correct chez moins de 50% patients de réa Dose unique journalière à dose unitaire élevée Dosage: 30 min après fin perf de 30 min

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33 CPB, Avril 2007

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35 Bithérapie? Arguments théoriques Élargir le spectre Obtenir une synergie, augmenter la vitesse et lintensité de la bactéricidie Diminuer lémergence de souches résistants Diminuer la toxicité du traitement

36 CPB, Avril 2007 Recherche de synergie : –rarement obtenue, –pour AB bactéricides Diminuer lémergence des souches résistantes: –rôle des critères pharmacodynamiques++ –Plus pertinent si circonstances avec risque sélection élevé: fort inoculum.. Élargissement du spectre Bithérapie? Arguments théoriques

37 CPB, Avril études

38 CPB, Avril études, plus de 7500 patients

39 CPB, Avril 2007

40 Bithérapie: Quand? Pour quelles bactéries ?? –BGN: P aeruginosa, Enterobacteries secretrices de BLSE, Enterobactacteries avec resistance inhabituel –CGP: Infection grave à strepto, S auréus Pour quel terrain ?? Pour quelles pathologies??

41 CPB, Avril 2007 Aide à la prescription de lantibiothérapie probabiliste Concilier lintérêt individuel du patient: traitement précoce, adéquate et bien prescrit Intérêt collectif : –impact sur lécologie bactérienne –coûts

42 CPB, Avril 2007 Aide à la prescription de lantibiothérapie probabiliste Protocoles service –Guide (Léone, CCM 2003) –Outils informatiques améliorent ladéquation et la qualité de la prescription Intégrés dans le cadre du bon usage et du maîtrise de la résistance bactérienne Travail collaboratif Réévaluation fréquente

43 CPB, Avril 2007 Aide à la prescription de lantibiothérapie probabiliste Mais –Grande hétérogénéité des patients –Pas toujours pareil pour tout le monde –Maintien variabilité des molécules Rôle des consultants?

44 CPB, Avril 2007 Choix ATBP? Si OUI: –Epidémiologie locale –Probabilités diagnostiques –Gravité du tableau clinique –Fragilité du terrain –Exposition préalable à des ATB

45 CPB, Avril 2007 Antibiothérapie large mais réfléchie Choix des molécules en fonction de leur diffusion Doses élevées et adaptées Début rapide Réadapter++ Choix ATBP

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