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Olivier Langeron Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris Conduite à tenir devant une intubation difficile prévue ou.

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1 Olivier Langeron Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris Conduite à tenir devant une intubation difficile prévue ou non

2 Définitions de l'ID ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

3 La prédiction de lintubation difficile Signe isolé : faible performance diagnostique Les scores : compliqués, quelle faisabilité, adaptés à nimporte quelle population ?

4 Sujets ID+Sujets ID- Signe présent VPFP VPP = VP/VP+FP Signe absent FNVN VPN = VN/VN+FN Se = VP/VP+FN Sp = VN/VN+FP

5 La prédiction de lintubation difficile lest aussi…difficile OUI mais comment ? Facile : patient assis, langue sortie Et en phonation ou non ?Tête en extension ?

6 1 – Spécificité Faux positifs Sensibilité Vrai positifs 1 1 Courbes ROC

7 Performances du signe de Mallampati selon sa réalisation Lewis et col 1994

8 Performances du signe de Mallampati Auteurs n (% ID) SeSp VPP Mallampati 210 (13) 10,85 0,51 Frerk 244 (5) 0,810,81 0,17 Butler 250 (19) 0,560,81 0,21 Cohen 665 (7) 0,700,90 0,12 Pottecher 663 (6) 0,610,66 0,16 Daprès Pottecher JEPU 1994 X 4X 4

9 Performance diagnostique Probabilité du signe Prévalence élevée Prévalence moyenne Prévalence faible 1

10 Score de Wilson Poids : 110 kg (2) Mouvements de la tête et du cou : > 90° (0) 90 ± 10° (1) < 90° (2) Mouvements de la mâchoire : OB > 5 cm ou sLux > 0 (0) OB < 5 cm et sLux = 0 (1) OB < 5 cm et sLux < 0 (2) Rétrognathie : absente (0) modérée (1) sévère (2) Protrusion incisve : absente (0) modérée (1) sévère (2) BJA 1988 sLux > 0 : possibilité damener les incisives mandibulaires en avant des incisives maxillaires

11 Modifications de la sensibilité et de la spécificité en fonction du seuil choisi Somme Vrais Positifs Faux Positifs des critères (%) (%) >6 8 0 > > > > > Wilson et Col. BJA1988

12 1 – Spécificité Faux positifs Sensibilité Vrai positifs Courbes ROC

13 7 Critères 7 Critères antécédents d'ID pathologies favorisantes symptômes respiratoires OB > 5cm ou sublux >0 3,5cm 11 points = ID sensibilité: 94% (92 %) spécificité: 96% (66 %) SCORE ANATOMOCLINIQUE Arné et al BJA 1998

14 Prédiction de lintubation difficile : les limites Performance du signe isolé variable selon : la façon de le faire, sa reproductibilité, et lincidence de lintubation difficile dans la population Performance des scores : à moduler selon la population, peut entraîner une modification des pratiques en rapport avec le nombre de faux positifs…

15 La prédiction de lintubation difficile prédiction basée sur des questions et des tests cliniques recherche des pathologies et des signes fonctionnels évocateurs examen de profil / tête en extension : distance thyro- mentale examen face au patient assis : –ouverture de bouche –Mallampati SFAR 1996

16 La prédiction de lintubation difficile Prédiction = début de la réflexion ANTICIPATION

17 Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors dune anesthésie Cause % ( %Total ) Ventilationinadéquate 38( 13 ) Intubationoesophagienne18 ( 6 ) Intubation difficile17 ( 6 ) Obstruction VAS 7 ( 2 ) Bronchospasme 6 ( 2 ) Inhalation 5 ( 2 ) Extubation prématurée 4 ( 1 ) Extubation accidentelle 3 ( 1 ) F i O 2 inadéquate 2 ( 1 ) Intubation sélective 1 (< 1 ) Caplan Anesthesiology 1990

18 Aspects stratégiques Aspects techniques innovations ou nouvelle modalité

19 Recommandations ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993 SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996 Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998

20 Intubation prévue impossible Intubation prévue Difficile AG ± curares Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie AG Ventilation spontanée Intubation difficile Imprévue Ventilation au masque Efficace Algorithme 1 Ventilation au masque Inefficace Algorithme personnel Algorithme 2 SFAR 1996

21 Ventilation au masque inefficace Masque Laryngé O 2 transtrachéal Chirurgie Intubation Réveil Succès Echec ou contre-indication Réveil Succès Autres techniques d'intubation Succès Echec Coniotomie ou Trachéotomie Réveil SFAR 1996

22 Ventilation au masque efficace essai autre technique guides souples (2 essais, < 5min) autres Succès Chirurgie Echec Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Chirurgie Réveil Intubation Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux SuccèsRéveilEchec SFAR 1996

23 Pourquoi des algorithmes ? l Défaut de contrôle des voies aériennes : 1 ère cause de morbidité et de mortalité anesthésique Caplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991 l Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations : conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique

24 Principes élémentaires dutilisation des algorithmes l A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour l Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences l Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)

25 Stratégies pour résoudre une intubation difficile Algorithmes (ASA /SFAR) : Ventilation au masque efficace ou non SFAR : Algorithmes personnels Algorithmes avec choix de techniques

26 Ventilation au Masque Laryngoscopie - Intubation facileimpossible Benumof JL Anesthesiology 1991 Interaction Analyse du processus Souffrance cérébrale Mort

27 Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

28 Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD) Rarement spécifiquement étudiée De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg ,9 % Rose DK. Can J Anaesth ,4 % Asai T. Br J Anaesth % Francon D. AFAR 97, Langeron O. Anesthesiology 2000 A 15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993

29 Prédiction de la VMD Impossible : - hypertrophie amygdales linguales - laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs dintubation trachéale critères de VMD

30 Hypertrophie Amygdales Linguales Coupe Sagittale langue et larynx normaux Jones DH et al. Anesth Analg 1993

31 Hypertrophie des amygdales linguales Ovassapian A et al. Anesthesiology % LID liée à lhypertrophie des amygdales linguales nest pas dépistée par lexamen clinique, mais par un examen fibroscopique et doit être réalisé en cas déchec non prévu dID

32 Prédiction de la VDM Langeron O et al 2000 Incidence = 5 %

33 Analyse Univariée +++ Langeron O et al 2000

34 Prédiction de la VDM Analyse multivariée

35 Intubation trachéale chez les patients avec ou sans une VMD Langeron O et al. 2000

36 Cannot Intubate Cannot Ventilate Mais avec deux issues différentes…

37 Ventilation au masque inefficace Masque Laryngé O 2 transtrachéal Chirurgie Intubation Réveil Succès Echec ou contre-indication Réveil Succès Autres techniques d'intubation Succès Echec Coniotomie ou Trachéotomie Réveil SFAR 1996

38 Johnson JO et al Anesthesiology 1999 VMD barbe

39 Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour lID - Fastrach ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et loxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre linhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de lépiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

40

41 Fastrach Courbe rapide dapprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia Chan YW et al Br J Anaesth Réussite dans le cadre de lintubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth Brimacombe JR Anesth Analg Joo H and Rose K Can J Anaesth Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care Parr MJ et al. Anaesthesia Watson NC et al.Can J Anaesth Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999

42 Fastrach et Intubation Difficile 96,5 % } 100 % N = 254 patientsFerson DZ et al Anesthesiology 2001

43 Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al Anesthesiology 2001

44 Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al Anesthesiology 2001

45 Combitube 2 tailles adultes 37 F et 41 F 100 ml 5 à 15 ml

46 Combitube et intubation difficile l Blostein PA et al. J Trauma 1998 l Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 l Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 l Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 l Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992

47 BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996 COMBITUBE

48 Cuffed Oropharyngeal Airway Oxygénation intubation sous fibroscope

49 Laryngeal Tube Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg :

50 Os hyoïde Cartilage thyroïde Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée Cordes vocales Epiglotte Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne

51 Principe : connection 3 bars + gachette Jet ventilation : système Manujet TM (vérifier lexpiration +++) « + » : simple et rapide dutilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale

52 Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

53 Intubation difficile imprévue Résulte dune induction anesthésique inappropriée (perte de la VS) avec possiblement une curarisation déjà effectuée Ventilation au masque inefficace Ventilation au masque efficace

54 Ventilation au masque efficace essai autre technique guides souples (2 essais, < 5min) autres Succès Chirurgie Echec Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Chirurgie Réveil Intubation Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux SuccèsRéveilEchec SFAR 1996

55 Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue.

56 Intubation difficile ou impossible prévue Evaluation complète des difficultés et choix adapté des techniques : l dintubation : Fibroscope bronchique +++ l doxygénation l danesthésie : vigile ou non

57 Intubation prévue impossible Intubation prévue Difficile AG ± curares Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie AG Ventilation spontanée Intubation difficile Imprévue Ventilation au masque Efficace Algorithme 1 Ventilation au masque Inefficace Algorithme personnel Algorithme 2 SFAR 1996

58 membrane Cricothyroidienne 1 cm Epiglotte Cordes Vocales membrane Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde

59 Critères de choix dune technique l Situation clinique l Lexpérience de lopérateur l Rapidité de la réalisation de la technique l Pourcentage attendu de réussite de la technique l Caractère invasif de la technique

60 Courbes d'apprentissage Nombre de procédures % de réussite Fibroscope Rétrograde Laryngoscopie ML / Fastrach

61 Propositions de techniques LISTE MINIMALE (SFAR) LISTE COMPLETE Laryngoscope à lame droiteLaryngoscope à lame droite Guides malléablesGuides malléablesMasque Laryngé Oxygénation transtrachéaleFastrach Intubation rétrogradeOxygénation transtrachéale Intubation rétrograde Fibroscope bronchique Coniotomie (Seldinger)

62 Règles élémentaires Préoxygenation Prévention de l'inhalation bronchique Monitoring (SpO 2, ETCO 2 )

63 Oxygénation et intubation Préoxygénation –Manoeuvres réalisées avant l'induction pour augmenter les réserves en O 2 –Augmente le temps d'apnée Oxygénation après l'induction –Ventilation au masque facial ou laryngé –Oxygénation apnéique –Ventilation trans-trachéale

64 Stocks en O 2 CompartimentsFiO 2 = 0,21 FiO 2 = 1 Poumons Sang :Plasma745 Globules Myoglobine Tissu interstitiel25160 Total des réserves dont mobilisables

65 Stock d'O 2 et épuisement des réserves en O 2 (SaO 2 = SvO 2 = 35 %) Réserves (ml)Air = 1425 O 2 pur = 3699 VO 2 = 300 ml/min 3' 098' 08 VO 2 = 150 ml/min 6' 1616' 16

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67 Techniques de préoxygénation Ventilation spontanée en O 2 pur –Durée de 3 min au moins –Monitorage de la FeO 2 –Durée d'apnée supérieure Méthode des 4 capacités vitales –Matériel approprié –Débuter au volume résiduel –Coopération

68 Temps de désaturation (min)

69 Recommandations pour la préoxygénation Technique VS en O 2 pur 3 min FeO 2 > 90 % ± 3 C.V. après expiration forcée Circuit Dénitrogéné au préalable Débit > 10 l/min (éviter le collapsus du ballon) Patient Etanchéité du masque Coopération + information pré-op Monitorage Oxymétrie pulsée : toujours Oxygène expiré : cas difficile

70 Conclusion l Les algorithmes permettent une réflexion personnelle et collective face à une ID l Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif loxygénation et lobjectif "secondaire", lintubation trachéale l La réactualisation des algorithmes avec les nouvelles techniques est une nécessité


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