Conduite à tenir devant une intubation difficile prévue ou non

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1 Conduite à tenir devant une intubation difficile prévue ou non
Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

2 Définitions de l'ID ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

3 La prédiction de l’intubation difficile
Signe isolé : faible performance diagnostique Les scores : compliqués, quelle faisabilité, adaptés à n’importe quelle population ?

4 Sujets ID+ Sujets ID- Signe présent Signe absent
VP FP VPP = VP/VP+FP Signe absent FN VN VPN = VN/VN+FN Se = VP/VP+FN Sp = VN/VN+FP

5 La prédiction de l’intubation difficile l’est aussi…difficile
OUI mais comment ? Facile : patient assis, langue sortie Tête en extension ? Et en phonation ou non ?

6 Courbes ROC 1 Sensibilité Vrai positifs 1 1 – Spécificité
Faux positifs

7 Performances du signe de Mallampati selon sa réalisation
Lewis et col 1994

8 Performances du signe de Mallampati
Auteurs n (% ID) Se Sp VPP Mallampati (13) , ,51 Frerk (5) 0,81 0, ,17 Butler (19) 0,56 0, ,21 Cohen (7) 0,70 0, ,12 Pottecher (6) 0,61 0, ,16 X 4 D’après Pottecher JEPU 1994

9 Prévalence élevée Prévalence moyenne Probabilité du signe Prévalence faible 1 Performance diagnostique

10 Score de Wilson Poids : < 90 kg (0) 90-110 kg (1) > 110 kg (2)
BJA 1988 Poids : < 90 kg (0) kg (1) > 110 kg (2) Mouvements de la tête et du cou : > 90° (0) ± 10° (1) < 90° (2) Mouvements de la mâchoire : OB > 5 cm ou sLux > 0 (0) OB < 5 cm et sLux = 0 (1) OB < 5 cm et sLux < 0 (2) Rétrognathie : absente (0) modérée (1) sévère (2) Protrusion incisve : absente (0) modérée (1) sévère (2) sLux > 0 : possibilité d’amener les incisives mandibulaires en avant des incisives maxillaires

11 Modifications de la sensibilité et de la spécificité en fonction du seuil choisi
Somme Vrais Positifs Faux Positifs des critères (%) (%) > > > > > > Wilson et Col. BJA1988

12 Courbes ROC 1 Sensibilité 1 2 Vrai positifs 3 4 5 6 1 1 – Spécificité
Faux positifs

13 SCORE ANATOMOCLINIQUE
7 Critères antécédents d'ID pathologies favorisantes symptômes respiratoires OB > 5cm ou sublux >0 3,5cm<OB<5cm et sublux = 0 OB < 3,5cm et sublux < 0 distance thyromentale mobilité de la tête et du cou Classe de Mallampati Si > 11 points = ID sensibilité: 94% (92 %) spécificité: 96% (66 %) Arné et al BJA 1998

14 Prédiction de l’intubation difficile : les limites
Performance du signe isolé variable selon : la façon de le faire, sa reproductibilité, et l’incidence de l’intubation difficile dans la population Performance des scores : à moduler selon la population, peut entraîner une modification des pratiques en rapport avec le nombre de faux positifs…

15 La prédiction de l’intubation difficile
prédiction basée sur des questions et des tests cliniques recherche des pathologies et des signes fonctionnels évocateurs examen de profil / tête en extension : distance thyro-mentale examen face au patient assis : ouverture de bouche Mallampati SFAR 1996

16 La prédiction de l’intubation difficile
Prédiction = début de la réflexion ANTICIPATION

17 Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors d’une anesthésie
Caplan Anesthesiology 1990 Cause % ( %Total ) Ventilation inadéquate ( 13 ) Intubation oesophagienne ( 6 ) Intubation difficile ( 6 ) Obstruction VAS ( 2 ) Bronchospasme ( 2 ) Inhalation ( 2 ) Extubation prématurée ( 1 ) Extubation accidentelle ( 1 ) FiO2 inadéquate ( 1 ) Intubation sélective (< 1 )

18 Aspects stratégiques Aspects techniques innovations ou nouvelle modalité

19 Recommandations ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993 SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996 Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998

20 Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie Algorithme 1 Intubation prévue impossible Ventilation au masque Efficace Intubation prévue Difficile Algorithme personnel AG Ventilation spontanée Ventilation au masque Inefficace AG ± curares Intubation difficile Imprévue Algorithme 2 SFAR 1996

21 Autres techniques d'intubation
Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Intubation Réveil O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

22 Ventilation au masque efficace Laryngoscopes Spéciaux
SFAR 1996 essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres Echec Succès Chirurgie Masque Laryngé Echec ou contre-indication Succès Chirurgie Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux Réveil Intubation Succès Echec Réveil

23 Pourquoi des algorithmes ?
Défaut de contrôle des voies aériennes : 1ère cause de morbidité et de mortalité anesthésique Caplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991 Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations : conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique

24 Principes élémentaires d’utilisation des algorithmes
A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)

25 Stratégies pour résoudre une intubation difficile
Algorithmes (ASA /SFAR) : Ventilation au masque efficace ou non SFAR : Algorithmes personnels Algorithmes avec choix de techniques

26 Laryngoscopie - Intubation
Analyse du processus Ventilation au Masque 8 Souffrance cérébrale Mort facile Interaction impossible 8 Laryngoscopie - Intubation Benumof JL Anesthesiology 1991

27 Circonstances de mise en application des algorithmes
Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

28 Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD)
Rarement spécifiquement étudiée De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg 1996 0,9 % Rose DK. Can J Anaesth 1994 1,4 % Asai T. Br J Anaesth 1998 5 % Francon D. AFAR 97, Langeron O. Anesthesiology 2000 A 15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993

29 Prédiction de la VMD Impossible : Possible :
- hypertrophie amygdales linguales - laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++ - critères de VMD

30 Hypertrophie Amygdales Linguales
Jones DH et al. Anesth Analg 1993 Coupe Sagittale langue et larynx normaux

31 Hypertrophie des amygdales linguales
40 % L’ID liée à l’hypertrophie des amygdales linguales n’est pas dépistée par l’examen clinique, mais par un examen fibroscopique et doit être réalisé en cas d’échec non prévu d’ID Ovassapian A et al. Anesthesiology 2002

32 Prédiction de la VDM Incidence = 5 % Langeron O et al 2000

33 Analyse Univariée +++ Langeron O et al 2000

34 Prédiction de la VDM Analyse multivariée Langeron O et al 2000

35 Intubation trachéale chez les patients avec ou sans une VMD
Langeron O et al

36 “Cannot Intubate Cannot Ventilate”
Mais avec deux issues différentes…

37 Autres techniques d'intubation
Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Intubation Réveil O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

38 VMD barbe Johnson JO et al Anesthesiology 1999

39 Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach
ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

40

41 Fastrach Courbe rapide d’apprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia. 1998 Chan YW et al Br J Anaesth. 1998 Réussite dans le cadre de l’intubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth Brimacombe JR  Anesth Analg Joo H and Rose K Can J Anaesth Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care Parr MJ et al. Anaesthesia Watson NC et al.Can J Anaesth Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999

42 Fastrach et Intubation Difficile
96,5 % } 100 % N = 254 patients Ferson DZ et al Anesthesiology 2001

43 Fastrach versus Fibroscopie
Langeron O et al Anesthesiology 2001

44 Fastrach versus Fibroscopie
Langeron O et al Anesthesiology 2001

45 Combitube 2 tailles adultes 37 F et 41 F 100 ml 5 à 15 ml

46 Combitube et intubation difficile
Blostein PA et al. J Trauma 1998 Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992

47 COMBITUBE BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996

48 Cuffed Oropharyngeal Airway Oxygénation intubation sous fibroscope

49 Laryngeal Tube Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg :

50 Abord direct de la trachée après ponction
de la membrane intercricothyroïdienne Epiglotte Os hyoïde Cartilage thyroïde Cordes vocales Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée

51 Jet ventilation : système Principe : connection 3 bars + gachette
ManujetTM « + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale (vérifier l’expiration +++)

52 Circonstances de mise en application des algorithmes
Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

53 Intubation difficile imprévue
Résulte d’une induction anesthésique inappropriée (perte de la VS) avec possiblement une curarisation déjà effectuée Ventilation au masque inefficace Ventilation au masque efficace

54 Ventilation au masque efficace Laryngoscopes Spéciaux
SFAR 1996 essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres Echec Succès Chirurgie Masque Laryngé Echec ou contre-indication Succès Chirurgie Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux Réveil Intubation Succès Echec Réveil

55 Circonstances de mise en application des algorithmes
Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue .

56 Intubation difficile ou impossible prévue
Evaluation complète des difficultés et choix adapté des techniques : d’intubation : Fibroscope bronchique +++ d’oxygénation d’anesthésie : vigile ou non

57 Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie Algorithme 1 Intubation prévue impossible Ventilation au masque Efficace Intubation prévue Difficile Algorithme personnel AG Ventilation spontanée Ventilation au masque Inefficace AG ± curares Intubation difficile Imprévue Algorithme 2 SFAR 1996

58 Intubation Trachéale Rétrograde Technique du second guide membrane
Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde Cordes Vocales Epiglotte 1 cm 1 cm membrane Cricothyroidienne

59 Critères de choix d’une technique
Situation clinique L’expérience de l’opérateur Rapidité de la réalisation de la technique Pourcentage attendu de réussite de la technique Caractère invasif de la technique

60 Courbes d'apprentissage
% de réussite ML / Fastrach Laryngoscopie Fibroscope Rétrograde Nombre de procédures

61 Propositions de techniques
LISTE MINIMALE (SFAR) LISTE COMPLETE Laryngoscope à lame droite Laryngoscope à lame droite Guides malléables Guides malléables Masque Laryngé Masque Laryngé Oxygénation transtrachéale Fastrach Intubation rétrograde Oxygénation transtrachéale Intubation rétrograde Fibroscope bronchique Coniotomie (Seldinger)

62 Règles élémentaires Préoxygenation
Prévention de l'inhalation bronchique Monitoring (SpO2 , ETCO2)

63 Oxygénation et intubation
Préoxygénation Manoeuvres réalisées avant l'induction pour augmenter les réserves en O2 Augmente le temps d'apnée Oxygénation après l'induction Ventilation au masque facial ou laryngé Oxygénation apnéique Ventilation trans-trachéale

64 Stocks en O2 Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1 Poumons 630 2850
Sang : Plasma 7 45 Globules Myoglobine Tissu interstitiel Total des réserves dont mobilisables

65 Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %)
Réserves (ml) Air = O2 pur = 3699 VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08 VO2 = 150 ml/min 6' ' 16

66

67 Techniques de préoxygénation
Ventilation spontanée en O2 pur Durée de 3 min au moins Monitorage de la FeO2 Durée d'apnée supérieure Méthode des 4 capacités vitales Matériel approprié Débuter au volume résiduel Coopération

68 Temps de désaturation (min)

69 Recommandations pour la préoxygénation
Technique VS en O2 pur 3 min FeO2 > 90 % ± 3 C.V. après expiration forcée Circuit Dénitrogéné au préalable Débit > 10 l/min (éviter le collapsus du ballon) Patient Etanchéité du masque Coopération + information pré-op Monitorage Oxymétrie pulsée : toujours Oxygène expiré : cas difficile

70 Conclusion Les algorithmes permettent une réflexion personnelle et collective face à une ID Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale La réactualisation des algorithmes avec les nouvelles techniques est une nécessité