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Apport de lETO dans lévaluation de la fonction systolique Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe Hospitalier.

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1 Apport de lETO dans lévaluation de la fonction systolique Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ARCOTHOVA

2 La fonction systolique Performances intrinsèques contractiles du muscle cardiaque Interaction actine-myosine

3 Muscle cardiaque Vaisseaux périphériques Système nerveux autonome Système neuro Hormonaux (FAN, SRA, AVP…) « Système cardiovasculaire» Effet Frank-Starling Effet Bowdtich (force fréquence)

4 Propriétés intrinsèques du myocarde Etudes in vitro - Cardiomyocyte isolé (souris, rat, lapin, guinea-pig…) - Muscle papillaire (rat, guinea-pig, hamster) - Trabécule humaine (oreillette droite) - Cœur isolé et perfusé au Krebs-Hensenleit ou au sang

5 Muscle cardiaque Vaisseaux périphériques Système nerveux autonome Système neuro Hormonaux (FAN, SRA, AVP…) « Au lit du malade…? »

6 1.Aucun paramètre disponible clinique pour évaluer les propriétés intrinsèques du myocarde 2.Paramètres dépendant : - Fréquence cardiaque - Conditions de pré et/ou postcharge Interprétation du clinicien

7 Shanewise JS et al. Anesth Analg 1999;89: incidences standardisées sur 3 étages Préambule….

8 Oesophage moyen (35 cm/12 coupes ) OM 4 chambresME bicommisurale OM 2 chambresOM grand axe

9 OM VA grand axeOM VA petit axe OM VD « flow-outflow » OM bicave

10 OM aorte ascendante petit axe OM aorte ascendante grand axe Aorte descendante petit axe Aorte descendante grand axe

11 Transgastrique (40 cm/6 coupes) TG basale petit axe TG profonde TG 2 chambresTG médian petit axe TG grand axe TG VD « inflow »

12 OH crosse aortique grand axeOH crosse aortique petit axe Oesophage haut (2 coupes/25 cm)

13 Indices disponibles 1.Débit cardiaque (index cardiaque) Fraction de raccourcissement de surface Puissance ventriculaire maximale instantanée 4. Index de performance myocardique 5.Pic de vélocité systolique à lanneau mitral en DTi 6.Evaluation du VD

14 Débit cardiaque (= FC X VES) Fréquence cardiaque (scope ou RR) Volume d éjection systolique (modélisation) - Cylindre (ou prisme) - Volume facilement mésurable Paramètre global de fonction ventriculaire

15 Volume d éjection systolique H = Intégrale temps-vitesse TV (valve aortique ou chambre de chasse VG) S = surface moyenne systolique (valve aortique ou chambre de chasse VG) S

16 Mesure de l intégrale temps-vitesse (incidences) TG grand axe Perrino et al. Anesthesiology 1998 TG profonde Gadasalli et al. Echocardiography 1982 Katz et al. Am J Cardiol 1993 Darmon et al. Anesthesiology 1994

17 Mesure de la surface aortique Surface aortique moyenne (triangle équilatéral) S =0,433 X d 2 ou planimétrie ITV (doppler continu dans VA) Surface CCVG S= D 2 /4 ITV (doppler pulsé dans la CCVG)

18 En pratique… ITV =20.6 cm et FC= 68/min Sao= 2.4 cm 2 DC = (20.6 cm X 2.4 cm 2 ) X 68 = 3,36 l/min

19 Fraction de raccourcissement de surface (FRS) Incidences TG médian PA Niveau des piliers (cavité circulaire) STD (pic onde R) STS (plus petite S) Visualisation +++ Cinétique et mesure dimensions (paroi et cavité) Limites Conditions de charge dépendant Principe Extrapolation à la surface de la FEVG (raccourcissement radial) Définition FRS = (STD-STS)/STD (Valeur normale = 50±5%)

20 Coupe TG à 0° (+ antéflexion +++)

21

22 Liu et al. Anesthesiology 1996;85:

23 OM TG PA OM TG PA en TM

24 Robotham JL et al. Anesthesiology 1991 Limites - Anomalies cinétique segmentaire - Dépendance aux conditions de charge

25 Index de Tei - Index de performance globale - Temps de contraction et de relaxation isovolumétriques (performances ventriculaires) sur le temps déjection - Non dépendant de la FC Index de Tei = TCI+TRI/TE=a-b/b

26 Index de Tei = a-b/b Valeur normale = 0,5 0,17 (ETO) Inversement proportionnel à la fonction VG

27 Lutz JT et al. Eur J Anaesthesiol 2003;20:872-7 Tei et précharge

28 Mabrouk N et al. J Cardiothorac Vasc Anesth (in submission) Tei et postcharge

29 Pic de vélocité >5,4 cm/sec = FE >50% (sensibilité 88%, spécificité 97%) Pic de Vélocité systolique à lanneau mitral (DTi)

30 Puissance ventriculaire maximale instantanée PVMI = P ao(max) X D Ao(max) = PAS X V max X SAM P ao(max) = pression aortique maximale (= pression artérielle systolique) D Ao(max) = vélocité aortique maximale X surface aortique moyenne Vélocité aortique maximale - ITVao (doppler continu) - TG profond GA, TG GA Surface aortique moyenne OM VA PA S = 0,433 X d 2 ou planimétrie

31 Schmidt C et al. Anesthesiology 1999;91:58-70

32 Dilatation VD - VG/VD<0,6 - Surcharge diastolique Cinétique de la paroi libre Septum paradoxal - Surcharge systolique Pic de vélocité systolique de lanneau tricuspide - Doppler tissulaire Excursion systolique de lanneau tricuspide - Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) Index de Tei

33 TG VD « inflow » Triscupid annular plane systolic excursion (TAPSE) Corrélation TAPSE et FE du VD (20 mm= 50%) Pic de vélocité systolique de lanneau tricuspide Dysfonction VD si <11 cm/s

34 OM 4COM 2COM GA TG PA IVA CX CD postérieure antérieure latérale postérieure antérieure latérale septale inférieure

35 CAS CLINIQUES

36 Cas Clinique 1 Madame N… 40 ans Sans antécédents particuliers HDM: douleurs abdominales depuis plusieurs semaines, AEG,… Etat de choc avec signes congestifs droits (ACR) Admis aux urgences intubée et ventilée Etat hémodynamique précaire (amines pressives…)

37 OM BiCave TG PA

38 OM Aorte Ascendante PA

39

40 OM (TG PA) OM (TG PA) en TM Cas clinique 2 Madame B… 83 ans J0 dun RVA/RAC serré Sevrage de CEC = dobutamine Etat de choc en réanimation sans signe congestif

41 Homme de 73 ans J6 dun RVA/RAC serré (mécanique). Anticoagulation efficace Urgences : Etat de choc + signes congestifs droits Une ETT…. AP 4C AP 3C Cas clinique 3

42 PSG PA Sous-costale

43 Homme de 43 ans Syndrome fébrile évoluant depuis semaines Hyperthermie à 40° avec frissons Admis en réanimation médicale pour état de choc Signes congestifs (OAP) Souffle systolo-diastolique (5/6) Intubé et ventilé Mis sous catécholamines (noradrénaline + dobutamine) Cas clinique 4

44 OM 4C OM VA GA

45 Patiente de 67 ans J2 valvuloplastie mitrale sur Maladie de Barlow +++ Sevrage CEC sous dobutamine 7,5 µg/kg/min Instabilité hémodynamique à larrivée en réanimation Cas clinique 5

46

47 ?

48 OM OM VA PA (doppler Couleur) OM VA PA (zoom)

49 Conclusions Technique non invasive (ou mini…) sans risque (ou presque…) Paramètres hémodynamiques «pertinents» - Fraction déjection de surface - Dilatation des cavités droites, cinétique de la paroi libre Dépendants des conditions de charge et/ou FC Intérêt du DTi (pas assez encore utilisé en périopératoire…) Diagnostic étiologique et suivi thérapeutique

50

51 Dérivé de pression intraventriculaire (dP/dt) Principes Pente d accélération de la pression intra-ventriculaire (mmHg/sec) Equation simplifiée de Bernouilli P (PVG-POG) = 4 V 2 Conditions de charge dépendent Méthode de mesure Enveloppe spectrale d IM en doppler continu Différence de temps entre le point de vélocité 1 et 3 m.s -1 dP/dt = PVG 3 -PVG 1 /tps = [4(V 3 ) 2 + POG] -[4(V 1 ) 2 + POG]/tps = 4(3) 2 -4(1) 2 /tps = 32/tps (en sec) Valeur normale > 1000 mmHg.sec -1

52 X X T


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