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Comment je réalise lanesthésie pour une chirurgie du rachis Dr Frédéric AUBRUN DAR GHPS Paris.

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1 Comment je réalise lanesthésie pour une chirurgie du rachis Dr Frédéric AUBRUN DAR GHPS Paris

2 Chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix dune techniques anesthésique Le choix dune techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire Analgésie périopératoire

3 Aspects chirurgicaux Hernie discale (lombaire+++) Hernie discale (lombaire+++) /an aux USA /an aux USA Laminectomie Laminectomie CLE ou CCE CLE ou CCE Fixation rachidienne Fixation rachidienne Exemple: spondylolisthésis Exemple: spondylolisthésis Chirurgie scoliotique Chirurgie scoliotique Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Chirurgie carcinologique Chirurgie carcinologique Chirurgie souvent à visée analgésique Chirurgie souvent à visée analgésique Traumatologie médullaire Traumatologie médullaire Chirurgie durgence Chirurgie durgence

4 Aspects chirurgicaux Hernie discale (lombaire+++) Hernie discale (lombaire+++) /an aux USA /an aux USA Laminectomie Laminectomie CLE ou CCE CLE ou CCE Fixation rachidienne Fixation rachidienne Exemple: spondylolisthésis Exemple: spondylolisthésis Chirurgie scoliotique Chirurgie scoliotique Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Chirurgie carcinologique Chirurgie carcinologique Chirurgie souvent analgésique Chirurgie souvent analgésique Traumatologie médullaire Traumatologie médullaire Chirurgie durgence Chirurgie durgence Voies dabord: Postérieure Décubitus ventral horizontal en génu-pectoral Antérieure Abord cervical antéro-latéral: hernie discale, greffe osseuse ostéosynthèse Thoracotomie droite Abord T4-T10 Thoraco-phréno-laparotomie dte Chirurgie T11 à L2

5 Aspects chirurgicaux Scoliose thoraco-lombaire: Mesure de langle de Cobb Indication opératoire si angle > 50° en thoracique ou > 40° en lombaire But de la chirurgie: Corriger partiellement la déformité Réduire les risques dinsuffisance respiratoire Réduire les risques dinsuffisance cardiaque 4% de la population, 4% de la population, Cause idiopathique dans 70% des cas Cause idiopathique dans 70% des cas Ratio homme/femme: 1/4 Ratio homme/femme: 1/4

6 Aspects chirurgicaux Traumatologie médullaire: Dislocation de C5 et C6 But de la chirurgie: Stabiliser le rachis cervical après avoir décomprimé la moelle et les racines Prise en charge précoce, notamment En cas de déficit neurologique Les corticoïdes préopératoires nont plus dindication!

7 Laminectomie et fixation rachidienne

8 Chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix dune techniques anesthésique Le choix dune techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire Analgésie périopératoire

9 Problèmes spécifiques Antécédents du patient Antécédents du patient évaluation cardio-respiratoire +++ évaluation cardio-respiratoire +++ Pathologies responsables dune anomalie rachidienne Pathologies responsables dune anomalie rachidienne Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Poids du patient Poids du patient obésité morbide: BMI>35 obésité morbide: BMI>35 Sujet âgé Sujet âgé ratio bénéfices-risques ratio bénéfices-risques Saignement per et postopératoire Saignement per et postopératoire Arrêt des médicaments affectant lhémostase Arrêt des médicaments affectant lhémostase Optimisation de la masse dhémoglobine Optimisation de la masse dhémoglobine Consentement à la transfusion Consentement à la transfusion Intubation difficile Intubation difficile Critères habituels + pathologies spécifiques Critères habituels + pathologies spécifiques Surveillance neurologique par potentiels évoqués Surveillance neurologique par potentiels évoqués Plus confortable que le réveil sur table Plus confortable que le réveil sur table Quelques…

10 Problèmes spécifiques Antécédents du patient Antécédents du patient évaluation cardio-respiratoire +++ évaluation cardio-respiratoire +++ Pathologies responsables dune anomalie rachidienne Pathologies responsables dune anomalie rachidienne Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Poids du patient Poids du patient obésité morbide: BMI>35 obésité morbide: BMI>35 Sujet âgé Sujet âgé ratio bénéfices-risques ratio bénéfices-risques Saignement per et postopératoire Saignement per et postopératoire Arrêt des médicaments affectant lhémostase Arrêt des médicaments affectant lhémostase Optimisation de la masse dhémoglobine Optimisation de la masse dhémoglobine Consentement à la transfusion Consentement à la transfusion Intubation difficile Intubation difficile Critères habituels + pathologies spécifiques Critères habituels + pathologies spécifiques Surveillance neurologique par potentiels évoqués Surveillance neurologique par potentiels évoqués Plus confortable que le réveil sur table Plus confortable que le réveil sur table Quelques… On va développer…

11 Chirurgie carcinologique Indications: Indications: Soulagement de la douleur Soulagement de la douleur Ablation de la tumeur Ablation de la tumeur Prévention de lenvahissement neuro Prévention de lenvahissement neuro Fixation rachis Fixation rachis Contexte: réserves physiologiques réduites Contexte: réserves physiologiques réduites Facteurs de risques +++ Facteurs de risques +++ Interactions avec agents chimiothérapiques. Interactions avec agents chimiothérapiques. Localisation secondaires Localisation secondaires Troubles métaboliques (hypercalcémie…) Troubles métaboliques (hypercalcémie…) Chirurgie hémorragique/thromboses postop Chirurgie hémorragique/thromboses postop Suites opératoires souvent difficiles Suites opératoires souvent difficiles Analgésie postopératoire Analgésie postopératoire

12 Saignement per-opératoire Scoliose Scoliose Saignement perop: Saignement perop: 1971 ml ± 831 ml soit 209 ± 68 ml /vertèbre fixée 1971 ml ± 831 ml soit 209 ± 68 ml /vertèbre fixée Facteurs prédictifs: Facteurs prédictifs: Oui pour nbre vertèbres fixées Oui pour nbre vertèbres fixées Non pour degré courbure ou PAM ou température Non pour degré courbure ou PAM ou température Hernie discale Saignement perop: 150 à 400 ml mais 8% des patients ont un saignement > 500 ml Transfusion exceptionnelle Complications perop: plaie vasculaire avec 37 à 61% de mortalité Guay et al. Can J Anaesth 1994 Bruder N, SFAR 1996

13 Transfusion autologue programmée: indications Fixation rachidienne de 1 à plusieurs niveaux Fixation rachidienne de 1 à plusieurs niveaux Chirurgie scoliotique Chirurgie scoliotique ostéotomie ostéotomie Intérêts: Intérêts: Stimule lérythopoïèse endogène Stimule lérythopoïèse endogène Évite des risques de transmission virale et parasitaire Évite des risques de transmission virale et parasitaire Minimise lincidence des accidents immunohématologiques Minimise lincidence des accidents immunohématologiques Réduit la dépression immunitaire Réduit la dépression immunitaire Un prélèvement hebdomadaire pendant 3 sem. Un prélèvement hebdomadaire pendant 3 sem. Indiqué en cas dHb>11 g/dl ou Ht>34% Indiqué en cas dHb>11 g/dl ou Ht>34% Pertes sg>1000 cc

14 TAD: technique 1 prélèvement/sem (mini 4j) de 8ml/kg (maxi 12% masse sanguine) 1 prélèvement/sem (mini 4j) de 8ml/kg (maxi 12% masse sanguine) Durée maximale du programme: 42j Durée maximale du programme: 42j Intervention programmée au minimum 72 h après le dernier don Intervention programmée au minimum 72 h après le dernier don Conservation à -4°C (congélation à -30°C pour les PFC) Conservation à -4°C (congélation à -30°C pour les PFC) Traitement martial associé Traitement martial associé La durée de conservation des unités prélevées est de 6 sem La durée de conservation des unités prélevées est de 6 sem

15 Transfusion autologue programmée Contre-indications Absolues Absolues Anémie (Hb<11 g/dl ou Ht<34%), hémoglobinopathie Anémie (Hb<11 g/dl ou Ht<34%), hémoglobinopathie Hypovolémie, déshydratation, malnutrition Hypovolémie, déshydratation, malnutrition Infection bactérienne active (dentaire ou urinaire), marqueurs viraux Infection bactérienne active (dentaire ou urinaire), marqueurs viraux Sténose carotidienne, ischémie cérébrale transitoire Sténose carotidienne, ischémie cérébrale transitoire Angor stable, sténose serrée du tronc commun Angor stable, sténose serrée du tronc commun RAo critique ou IAo syncopale RAo critique ou IAo syncopale Index cardiaque non contrôlé Index cardiaque non contrôlé Relatives Relatives HTA non contrôlée HTA non contrôlée Masse corporelle < 30 kg Masse corporelle < 30 kg Abord veineux difficile Abord veineux difficile Carence en fer Carence en fer Grossesse Grossesse Éloignement du centre de prélèvement Éloignement du centre de prélèvement Pathologie néoplasique Pathologie néoplasique

16 Erythrocytaphérèse autologue préopératoire Prélèvement de globules rouges avec restitution du plasma et compensation isovolémique de fluides non hématiques. Prélèvement de globules rouges avec restitution du plasma et compensation isovolémique de fluides non hématiques. Habituellement mise en œuvre 72 h avant lintervention. Habituellement mise en œuvre 72 h avant lintervention. Indiquée lorsque le délai est trop court pour une TAD ou lorsque de patient ne peut se déplacer… Indiquée lorsque le délai est trop court pour une TAD ou lorsque de patient ne peut se déplacer… Complète parfois une TAD. Complète parfois une TAD.

17 Erythropoïétine périopératoire: indications et dose Encadrement de la transfusion autologue programmée: lorsque Hb initiale entre 10 et 13 g/dl Encadrement de la transfusion autologue programmée: lorsque Hb initiale entre 10 et 13 g/dl Accroissement de lhémoglobine en période périopératoire si pertes sanguines prévisionnelles sont > 1000 ml et lorsque Hb entre 10 et 13 g/dl, 600 UI/Kg de rhEPO sous cutanée (Eprex®)/sem, 3 sem avant la chirurgie avec une dernière injection le jour de la chirurgie si Hb 1000 ml et lorsque Hb entre 10 et 13 g/dl, 600 UI/Kg de rhEPO sous cutanée (Eprex®)/sem, 3 sem avant la chirurgie avec une dernière injection le jour de la chirurgie si Hb<15 g/dl. Supprimer lutilisation de rhEPO si Hb>15 g/dl ou/et Ht >50% Supprimer lutilisation de rhEPO si Hb>15 g/dl ou/et Ht >50% Associer toujours à une prescription de Fer (200 mg/j) Associer toujours à une prescription de Fer (200 mg/j) Contre-indications: HTA non contrôlées + CI de la TAD Contre-indications: HTA non contrôlées + CI de la TAD

18 diagnostic Raisons de la difficulté Spondylarthrite ankylosante Polyarthrite juvénile Polyarthrite rhumatoïde Antécédents darthrodèse cervicale Fracture du rachis cervical Rachis cervical soudé Ankylose du rachis cervical Hypoplasie de la mandibule Déformations multiples Ankylose et instabilité du rachis cervical Ankylose et extension limitée du rachis cervical Mobilité limitée et risque de tétraplégie + malformations congénitales du rachis cervical: dysplasie épiphysaire, nanisme… Causes dune intubation trachéale difficile

19 Monitorage médullaire peropératoire Indications: prévention des complications dorigine médullaire dans les interventions à haut risque Indications: prévention des complications dorigine médullaire dans les interventions à haut risque manœuvres de décompression du rachis et risque dischémie aiguë (hémorragie) manœuvres de décompression du rachis et risque dischémie aiguë (hémorragie) Incidence des déficits neuro: 1% PES: principe: enregistrer une réponse neuronale consécutive à une stimulation percutanée minimale permettant une réponse motrice dans le territoire correspondant (en général le nerf tibial post ou SPE). PES: principe: enregistrer une réponse neuronale consécutive à une stimulation percutanée minimale permettant une réponse motrice dans le territoire correspondant (en général le nerf tibial post ou SPE). Critères danomalies: allongement de la latence de plus de 10% et la diminution de lamplitude de plus de 60% par rapport aux valeurs de référence. Critères danomalies: allongement de la latence de plus de 10% et la diminution de lamplitude de plus de 60% par rapport aux valeurs de référence. Facteurs altérant les PES ou leur qualité: hypothermie, hypotension artérielle, appareils électriques dautotransfusion et de réchauffement, mais aussi les agents anesthésiques Facteurs altérant les PES ou leur qualité: hypothermie, hypotension artérielle, appareils électriques dautotransfusion et de réchauffement, mais aussi les agents anesthésiques

20 Effets des agents anesthésiques sur les PES Agents anesthésiques amplitudelatence BarbituriquesBenzodiazépinesPropofolEtomidateKétamineMorphiniquesHalogénés Protoxyde dazote ou

21 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix dune techniques anesthésique Le choix dune techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire Analgésie périopératoire

22 Choix dune technique anesthésique Evaluation pré-opératoire Quelles est la localisation de la chirurgie? Quelles est la localisation de la chirurgie? Quelle est la durée de lintervention chirurgicale? Quelle est la durée de lintervention chirurgicale? Âge du patient, morbidité préopératoire? Âge du patient, morbidité préopératoire? Quels sont les risques de saignement? Quels sont les risques de saignement? Quels sont les risques dintubation difficile? (discussion avec le chirurgien) Quels sont les risques dintubation difficile? (discussion avec le chirurgien) Indication dune anesthésie loco-régionale? Indication dune anesthésie loco-régionale? Quel bilan préopératoire? Quel bilan préopératoire?

23 Bilan préopératoire Radiographies rachis cervical en cas de pathologie rhumatismale Radiographies rachis cervical en cas de pathologie rhumatismale Radiographie pulmonaire ± gaz du sang et EFR Radiographie pulmonaire ± gaz du sang et EFR ECG ± échographie cardiaque et autres explorations… ECG ± échographie cardiaque et autres explorations… Bilan biologique standard et calcémie/phosphorémie si pathologie néoplasique Bilan biologique standard et calcémie/phosphorémie si pathologie néoplasique Groupe sanguin, RAI et sérologies prétransfusionnelles Groupe sanguin, RAI et sérologies prétransfusionnelles

24 Caractéristiques de lAG Hernie discale: durée moyenne: 85 ± 22 min (50 à 160 min) pour une âge moyen: 47 ± 14 ans Hernie discale: durée moyenne: 85 ± 22 min (50 à 160 min) pour une âge moyen: 47 ± 14 ans Rachis cervicaux: saignement faible, intubation avec une sonde armée Rachis cervicaux: saignement faible, intubation avec une sonde armée Rachis thoraciques ou lombo-sacrés: chirurgie longue et hémorragique Rachis thoraciques ou lombo-sacrés: chirurgie longue et hémorragique Scoliose: monitorage +++ (PAI, VVP ou VVC, PES et/ou PEM) Scoliose: monitorage +++ (PAI, VVP ou VVC, PES et/ou PEM)

25 Critères dintubation difficile Pathologies chroniques (SPA, PR…) Pathologies chroniques (SPA, PR…) Traumatologie du rachis Traumatologie du rachis Critères habituels dintubation difficile Critères habituels dintubation difficile DTM < 6 cm DTM < 6 cm OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme) OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme) Mallampati III et IV Mallampati III et IV Angle de Delegué (horizontale passant par le maxillaire et verticale passant par la filière aérienne) < 90° Angle de Delegué (horizontale passant par le maxillaire et verticale passant par la filière aérienne) < 90° Épaisseur de la mandibule (en arrière 3ième molaire) > 2,9 cm Épaisseur de la mandibule (en arrière 3ième molaire) > 2,9 cm Distance atlas/occiput < 4 mm Distance atlas/occiput < 4 mm Indication large de la fibroscopie après une bonne PM

26 Algorithme dintubation difficile Difficulté dintubation Laryngoscopie directe possible sans mobiliser le cou? Technique vigile + Fibroscopie 02 transtrachéale Intubation rétrograde trachéotomie Anesthésie générale Laryngoscopie avec stabilisation manuelle du rachis Fibroscopie ou autres techniques Laryngoscopies spéciales sous AG Laryngoscopie directe OUI NON Rachis stable Rachis instable oui non Echec

27 Indication dune ALR Hernie discale Hernie discale Excellent relâchement musculaire Excellent relâchement musculaire 80 à 85% des satisfaction 80 à 85% des satisfaction Diminution de la consommation dantalgiques postop Diminution de la consommation dantalgiques postop Quelques cas de rachianesthésie totale moins de 24 h après une radiculographie (modifications de densité du LCR) Quelques cas de rachianesthésie totale moins de 24 h après une radiculographie (modifications de densité du LCR) Attention en cas de complications postop: quelle est la part de la chirurgie et celle de lanesthésie? Attention en cas de complications postop: quelle est la part de la chirurgie et celle de lanesthésie?

28 Indication dune ALR Levée de compressions dorsales néoplasiques Levée de compressions dorsales néoplasiques Arthrodèses lombo-sacrées Arthrodèses lombo-sacrées Laminectomie étagée Laminectomie étagée Patients fragiles ou avec antécédents de neuropathie médullaire Patients fragiles ou avec antécédents de neuropathie médullaire Limitation du saignement perop et de la consommation dantalgiques postop Limitation du saignement perop et de la consommation dantalgiques postop Capdevila JEPU 1997 APD Technique exceptionnelle

29 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix dune techniques anesthésique Le choix dune techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire Analgésie périopératoire

30 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? Voies aériennes + visage Voies aériennes + visage Vaisseaux Vaisseaux Nerfs Nerfs Tête et cou Tête et cou

31 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? Voies aériennes Voies aériennes Plicature ou déplacement de la sonde dintubation Plicature ou déplacement de la sonde dintubation Œdème, en cas de chirurgie longue pouvant obstruer les voies aériennes supérieures Œdème, en cas de chirurgie longue pouvant obstruer les voies aériennes supérieures

32 Vérification de la position du patient dans la têtière Vérifier la position des yeux Sécuriser la sonde dintubation

33 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? Vaisseaux Vaisseaux Occlusion artérielle ou veineuse des membres supérieurs (oxymétrie de pouls et pouls radial) Occlusion artérielle ou veineuse des membres supérieurs (oxymétrie de pouls et pouls radial) Compression vaisseaux fémoraux (billots) Compression vaisseaux fémoraux (billots) Diminution de lindex cardiaque par compression de la VCI Diminution de lindex cardiaque par compression de la VCI Augmentation de la pression abdominale entraînant une élévation de la pression veineuse péridurale et donc augmentant le risque de saignement peropératoire (billots). Augmentation de la pression abdominale entraînant une élévation de la pression veineuse péridurale et donc augmentant le risque de saignement peropératoire (billots).

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35 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? Nerfs Nerfs Étirement ou compression du plexus brachial Étirement ou compression du plexus brachial Compression du nerf cubital (olécrâne) Compression du nerf cubital (olécrâne) Compression du nerf sciatique poplité externe par pression latérale au niveau de la tête du péroné Compression du nerf sciatique poplité externe par pression latérale au niveau de la tête du péroné Compression des nerfs péroniers communs en génu- pectoral Compression des nerfs péroniers communs en génu- pectoral Traumatisme du nerf fémoro-cutané par pression au niveau de la crête iliaque. Traumatisme du nerf fémoro-cutané par pression au niveau de la crête iliaque.

36 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? Tête et cou Tête et cou Hyperflexion ou hyperextension de la nuque Hyperflexion ou hyperextension de la nuque Pression externe sur les orbites (lésions rétiniennes) Pression externe sur les orbites (lésions rétiniennes) Manque dhumidification ou de protection des yeux (abrasion cornéenne) Manque dhumidification ou de protection des yeux (abrasion cornéenne) Tête en appui pouvant entraîner une hyperpression du nerf sus-orbitaire Tête en appui pouvant entraîner une hyperpression du nerf sus-orbitaire Rotation excessive du cou pouvant entraîner des problémes nerveux et vasculaires Rotation excessive du cou pouvant entraîner des problémes nerveux et vasculaires

37 Chirurgie du rachis cervical voir post Hyperflexion ou hyperextension

38 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix dune techniques anesthésique Le choix dune techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire Analgésie périopératoire

39 Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Anesthésie générale (+++) Anesthésie générale (+++) Anesthésie loco-régionale (gestes simples ou conditions particulières) Anesthésie loco-régionale (gestes simples ou conditions particulières) Monitorage anesthésique: la pression artérielle, le segment ST, la fréquence cardiaque, la SpO 2, la P ET CO 2, la température centrale. Monitorage anesthésique: la pression artérielle, le segment ST, la fréquence cardiaque, la SpO 2, la P ET CO 2, la température centrale. Surveillance clinique +++ Surveillance clinique +++ Surveillance électrophysiologique. Surveillance électrophysiologique. « travail déquipe »: chirurgien, neuro-physiologiste, MAR « travail déquipe »: chirurgien, neuro-physiologiste, MAR

40 Le bon choix…

41 Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Anesthésie profonde (éviter le réveil perop!!!) car risque de blessure radiculaire et augmentation du saignement

42 Réduction du saignement périopératoire Technique chirurgicale Technique chirurgicale Prévention de lhypothermie Prévention de lhypothermie Infiltration locale par des solutions adrénalinées Infiltration locale par des solutions adrénalinées Hypotension artérielle contrôlée Hypotension artérielle contrôlée Accroître la tolérance à lanémie (éviter alcalose) Accroître la tolérance à lanémie (éviter alcalose) et bonne hémostase chirurgicale… et bonne hémostase chirurgicale…

43 Autotransfusion peropératoire Indiquée quand le saignement est > 15% de la volémie Indiquée quand le saignement est > 15% de la volémie Système dautotransfusion informatisée avec lavage et concentration séquentiels (Cell Saver®) Système dautotransfusion informatisée avec lavage et concentration séquentiels (Cell Saver®) Concentration en héparine: 30UI/ml Concentration en héparine: 30UI/ml Ht: environ 50 à 60% Ht: environ 50 à 60% Problèmes: Problèmes: dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes Contamination du système par lhéparine Contamination du système par lhéparine Salvaged blood syndrome: SDRA/CIVD Salvaged blood syndrome: SDRA/CIVD

44 Cell Saver® Traitement du sang récupéré Bol de récupération

45 Prophylaxie infectieuse (GHPS) Chirurgie du rachis Chirurgie du rachis Sans mise en place de matériel SR = 0: AB=0 Sans mise en place de matériel SR = 0: AB=0 Avec mise en place de matériel: ostéosynthèse ou si sans matériel mais avec SR 1: Avec mise en place de matériel: ostéosynthèse ou si sans matériel mais avec SR 1: Céfamandol 1,5 gr à linduction avec réinjection de 750 mg IV à la 2ième heure de chirurgie à renouveler/2 h jusquà la fermeture cutanée puis 750 mg/ h Céfamandol 1,5 gr à linduction avec réinjection de 750 mg IV à la 2ième heure de chirurgie à renouveler/2 h jusquà la fermeture cutanée puis 750 mg/ h Allergie aux βlactamines: Dalacine (clindamycine) 1200 mg à linduction puis 600 mg IV à la 4ième heure de chirurgie à renouveler jusquà le fermeture chirurgicale puis 600 mg/6 h + Gentamycine 3 mg/kg après linduction Allergie aux βlactamines: Dalacine (clindamycine) 1200 mg à linduction puis 600 mg IV à la 4ième heure de chirurgie à renouveler jusquà le fermeture chirurgicale puis 600 mg/6 h + Gentamycine 3 mg/kg après linduction Ostéosynthèse étendue: Cocci G+/BG- ostéosynthèse à minima: Staph Reprise chirurgicale précoce aseptique ou hospitalisation depuis plusieurs jours avant la chirurgie Reprise chirurgicale précoce aseptique ou hospitalisation depuis plusieurs jours avant la chirurgie Vancomycine 15 mg/kg avec la PM et relais sous cutané: 30 mg/kg/j jusquà la fermeture cutanée Vancomycine 15 mg/kg avec la PM et relais sous cutané: 30 mg/kg/j jusquà la fermeture cutanée Staphylocoque

46 ASA ASA Chirurgie Chirurgie propre propre contaminée contaminée 0 1 Durée présumée de la chirurgie <2 heures <2 heures 2 heures 2 heures 0 1 nbre facteurs de risques de risques Score de risque (SR) Score de risque (SR) total du nombre de facteurs de risques total du nombre de facteurs de risques

47 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix dune techniques anesthésique Le choix dune techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire Analgésie périopératoire

48 Complications per et postoperatoires Complications liées à la pathologie Complications liées à la pathologie Intubation difficile ou traumatique Intubation difficile ou traumatique Incidents ou accidents de retournement Incidents ou accidents de retournement Mauvaise installation du patient Mauvaise installation du patient Hémorragie péri-opératoire Hémorragie péri-opératoire thrombose thrombose Hypothermie Hypothermie Complication chirurgicale Complication chirurgicale Douleur incoercible postopératoire Douleur incoercible postopératoire

49 Complications per et postoperatoires Complications liées à la pathologie Complications liées à la pathologie Intubation difficile ou traumatique Intubation difficile ou traumatique Incidents ou accidents de retournement Incidents ou accidents de retournement Mauvaise installation du patient Mauvaise installation du patient Hémorragie péri-opératoire Hémorragie péri-opératoire thrombose thrombose Hypothermie Hypothermie Complication chirurgicale Complication chirurgicale Douleur incoercible postopératoire Douleur incoercible postopératoire

50 Incidents ou accidents de retournement Déconnection ou arrachement de la VVP, de la sonde dintubation et des éléments de surveillance du patient Déconnection ou arrachement de la VVP, de la sonde dintubation et des éléments de surveillance du patient Traumatismes du bras ou du rachis cervical Traumatismes du bras ou du rachis cervical Instabilité hémodynamique (remplissage préalable) Instabilité hémodynamique (remplissage préalable) Chute du patient Chute du patient Réveil du patient… Réveil du patient…

51 Mauvaise installation du patient Augmentation du saignement Augmentation du saignement Compressions diverses Compressions diverses Glissement ou chute du patient Glissement ou chute du patient Arrachement des perfusions, extubation sauvage… Arrachement des perfusions, extubation sauvage… Obstruction de la lumière de la sonde dintubation par les sécrétions ou par les écarteurs (aspirations fréquentes et sonde armée) Obstruction de la lumière de la sonde dintubation par les sécrétions ou par les écarteurs (aspirations fréquentes et sonde armée)

52 Hémorragie peropératoire Le saignement peropératoire dépend du type de chirurgie et des antécédents du patient Le saignement peropératoire dépend du type de chirurgie et des antécédents du patient Raw et coll. Br J Anaesth 2003 Raw et coll. Br J Anaesth 2003 Saignement pour hernie discale: très faible sauf…. Saignement pour hernie discale: très faible sauf…. En moyenne: pour chirurgie étendue: 10 à 30 ml/kg ou pertes sanguines estimées entre 2 et 10 culots globulaires… En moyenne: pour chirurgie étendue: 10 à 30 ml/kg ou pertes sanguines estimées entre 2 et 10 culots globulaires… Le saignement augmente avec Le saignement augmente avec le nombre de niveaux opérés le nombre de niveaux opérés Le poids du patient Le poids du patient Le type de chirurgie (tumorale) Le type de chirurgie (tumorale) La pression abdominale (position) La pression abdominale (position) Pathologie associée (maladie de Duchenne de Boulogne) Pathologie associée (maladie de Duchenne de Boulogne)

53 Hémorragie peropératoire Une centaine des patients décèdent par an par une gestion imparfaite des pertes sanguines: sous utilisation Hémocue + mauvaise organisation établissement. Une centaine des patients décèdent par an par une gestion imparfaite des pertes sanguines: sous utilisation Hémocue + mauvaise organisation établissement. Lienhart et coll. SFAR 2003, (à propos dune enquête de 1999) Lienhart et coll. SFAR 2003, (à propos dune enquête de 1999) Les cas les plus nombreux: chirurgie orthopédique et rachidienne. Les cas les plus nombreux: chirurgie orthopédique et rachidienne. Problèmes +++: surtout à distance de la chirurgie Problèmes +++: surtout à distance de la chirurgie Seuil de transfusion: AFSSAPS Ann Fr Anesth Réanim 2003 Seuil de transfusion: AFSSAPS Ann Fr Anesth Réanim 2003 ASA I: 7g/dl en peropératoire et 8 g/dl en postopératoire ASA I: 7g/dl en peropératoire et 8 g/dl en postopératoire 10 g/dl si pathologie coronaire ou insuffisance cardiaque avérée. 8 à 9 g/dl chez le sujet âgé ou ayant des antécédents cardiaques 8 à 9 g/dl chez le sujet âgé ou ayant des antécédents cardiaques Sécurité: anticipation: débit du saignement per-postopératoire, délai pour obtenir les résultats dhémoglobine et les produits sanguins Sécurité: anticipation: débit du saignement per-postopératoire, délai pour obtenir les résultats dhémoglobine et les produits sanguins

54 Hémorragie peropératoire Récupération du sang perdu pendant lintervention, avec lavage automatisé et retransfusion des hématies dans du serum salé physiologique Récupération du sang perdu pendant lintervention, avec lavage automatisé et retransfusion des hématies dans du serum salé physiologique Risque de coagulopathie dilutionnelle modérée Risque de coagulopathie dilutionnelle modérée Récupération du sang perdu après la chirurgie (ex. Orth-évac®) filtre=40 μm Récupération du sang perdu après la chirurgie (ex. Orth-évac®) filtre=40 μm Limiter la retransfusion à 800 cc afin déviter une coagulopathie de dilution [fg 120s mais plt= VII et X=65% ] Limiter la retransfusion à 800 cc afin déviter une coagulopathie de dilution [fg 120s mais plt= VII et X=65% ] Délai de retransfusion: 6 heures pour éviter la contamination bactérienne Délai de retransfusion: 6 heures pour éviter la contamination bactérienne

55 Facteurs de risque de thrombose Risque lié à la chirurgie (exemples) Risque lié au patient Risque faible Membre inférieur Avant pied (durée<30 min) <40 ans, absence de facteurs de risque thrombo-emboliques Risque modéré Rachis sans atteinte neurologique Plâtre du membre inférieur Varices, obésité, oetroprogestatifs, immobilisation au lit>4 j, infections postopératoires Risque élevé Bassin et membres inférieurs Rachis neurologique Polytraumatise associé >60 ans, cancer, AVC, cardiopathie décompensée, antécédents thromboemboliques, hypercoagulabilité

56 Prophylaxie anti-thrombotique Hernie discalerisque 1 Hernie discalerisque 1 Rachis sans trouble neurologique risque 2 Rachis sans trouble neurologique risque 2 Rachis avec troubles neurologiques risque 3 Rachis avec troubles neurologiques risque 3 Risque 1Pas de prophylaxie Risque 1 + risque 2 lié au patient (cancer/antécédents thrombo-emboliques Paralysie des membres inférieurs/syndrome myéloprolifératif/hypercoagulabilité) Risque 2 HBPM faible dose ± BAT ou HNF ± BAT Risque 2 + risque 2 lié au patient Risque 3 HBPM forte dose + BAT Ou HNF + BAT

57 HBPM faible dose Dalteparine (Fragmine®) 2500 UI (antiXa)/0,2 ml Dalteparine (Fragmine®) 2500 UI (antiXa)/0,2 ml Enoxaparine (Lovenox®) 20 mg 2000 UI (antiXa)/0,2 ml Enoxaparine (Lovenox®) 20 mg 2000 UI (antiXa)/0,2 ml Nadroparine (Fraxiparine®) 0,3 ml 3075 UI (antiXa) Nadroparine (Fraxiparine®) 0,3 ml 3075 UI (antiXa) Reviparine (Clivarine®) 1750 UI (antiXa)/0,25 ml Reviparine (Clivarine®) 1750 UI (antiXa)/0,25 ml Héparine non fractionnée: 5000 UI/0,2 ml Héparine non fractionnée: 5000 UI/0,2 ml (deux injections par 24 heures)

58 HBPM forte dose Dalteparine (Fragmine®) 5000 UI/jour Dalteparine (Fragmine®) 5000 UI/jour Enoxaparine (Lovenox®) 40 mg (4000 UI) (antiXa)/0,4 ml Enoxaparine (Lovenox®) 40 mg (4000 UI) (antiXa)/0,4 ml Nadroparine (Fraxiparine®) la dosage est adapté en fonction du poids. une injection par jour Nadroparine (Fraxiparine®) la dosage est adapté en fonction du poids. une injection par jour Reviparine (Clivarine®) 4200 UI (antiXa)/0,60 ml. une injection par jour Reviparine (Clivarine®) 4200 UI (antiXa)/0,60 ml. une injection par jour HNF 5000UI/0,2 ml une injection/8 heures HNF 5000UI/0,2 ml une injection/8 heures

59 Hypothermie MAC halogénés de 5%/°C doù un retard de réveil + durée de récupération du bloc neuromusculaire avec certains curares + puissance et ralentissement du métabolisme des agents hypnotiques. MAC halogénés de 5%/°C doù un retard de réveil + durée de récupération du bloc neuromusculaire avec certains curares + puissance et ralentissement du métabolisme des agents hypnotiques. Arythmies cardiaques, résistances vasculaires systémiques et frisson postopératoire, altération fonction diaphragmatique Arythmies cardiaques, résistances vasculaires systémiques et frisson postopératoire, altération fonction diaphragmatique Allongement du TS, modification de la fonction plaquettaire Allongement du TS, modification de la fonction plaquettaire Troubles de la coagulation Troubles de la coagulation Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse Augmentation du risque de sepsis périopératoire Augmentation du risque de sepsis périopératoire Augmentation des risques de transfusion Retard de réveil, risques septique Morbidité cardiorespiractoire

60 Prévention de lhypothermie : la préoccupation Permanente

61 Complications chirurgicales Lésions médullaires ou de racines nerveuses (hernie discale par ex.) ou de nerfs (récurrent pour le rachis cervical) Lésions médullaires ou de racines nerveuses (hernie discale par ex.) ou de nerfs (récurrent pour le rachis cervical) Brèche dure-mèrienne Brèche dure-mèrienne Perforations vasculaires antérieures (hernie discale) Perforations vasculaires antérieures (hernie discale) Plaies œsophage Plaies œsophage Pneumothorax en cas de rachis cervical bas Pneumothorax en cas de rachis cervical bas Embolie gazeuse si chirurgie longue et hémorragique Embolie gazeuse si chirurgie longue et hémorragique

62 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix dune techniques anesthésique Le choix dune techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Conduite de lanesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire Analgésie périopératoire

63 DPO Durée < 48 h Durée > 48 h Forte Cholécystectomie par laparotomie Adénomectomie prostat. voie haute Hystérectomie voie abdominale Césarienne Chir abdo sus et sous-mésocolique OesophagectomieHémorroïdectomieThoracotomieAmygdalectomie Chir vasculaire chir rénale Chir articulaire (sauf hanche) Fixation rachis ModéréeAppendicectomie Hernie inguinale Vidéochirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynéco mineure Coelioscopie gynécologique Mastectomie hernie discale Thyroïdectomie neurochirurgie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx) Intensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgie Daprès Conférence de Consensus SFAR 1997 La durée et lintensité de la DPO varient selon les interventions

64 Chirurgie Douleur au repos Douleur à la mobilisation Durée moyenne (j) [extrêmes] THORAX - Thoracotomie - Sternotomie [2-6] 4 [2-7] ABDOMEN - Gastrectomie - Cholécyctectomie - Colectomie - Hystérectomie ORTHOPEDIE - rachis [2-6] 2 [1-5] 2 [1-4] 4 [2-7] Incidence et durée des douleurs postopératoires (% des patients ayant présenté des douleurs sévères) selon le type de chirurgie. Daprès Benedetti et al.Advances in Pain Research and Therapy Le niveau de DPO dépend des interventions

65 Analgésie périopératoire Anticipation peropératoire de lanalgésie non morphinique Anticipation peropératoire de lanalgésie non morphinique AINS, Néfopam, paracétamol AINS, Néfopam, paracétamol Analgésie multimodale ou balancée Analgésie multimodale ou balancée Association additive ou synergique Association additive ou synergique Analgésie locale ou/et loco-régionale Analgésie locale ou/et loco-régionale Analgésie périmédullaire, infiltration de la cicatrice opératoire ou de la prise de greffe. Analgésie périmédullaire, infiltration de la cicatrice opératoire ou de la prise de greffe. Concept de la « dose de charge » en morphine Concept de la « dose de charge » en morphine Relais dune anesthésie au rémifentanil ou comportant du sufentanil Relais dune anesthésie au rémifentanil ou comportant du sufentanil

66 Action centrale du propacétamol heures % heures % Puissance daction limitée Paracétamol + AINS > paracétamol seul / ? Avec AINS Romsing, Br J Anaesth 2002 PAR ASA PLA seuil objectif (RIII)Seuil subjectif (EVA) Piletta, 1991

67 Test du réflexe nociceptif de flexion RIII Seuil dapparition du réflexe (mA) NS 37 % 38 % 48 % ** ** p < 0,001 * p 0,01 EVA (mm ) NS 35 % 32 %28 % Avant injection 30 min 60 min 90 min Avant injection 30 min 60 min90 min temps ACUPAN augmente de 41 % le seuil dapparition du réflexe ACUPAN diminue de 32 % la sensation douloureuse maximale Néfopam Placebo * * * Guirimand, Pain 1999 Délai daction: 15 à 20 min Pic defficacité: min Indications: douleurs faibles à modérées

68 Kétoprofène Parecoxib Profénid® Dynastat® Aubrun F Acta Anaesthesiol Scand 2000Reuben SS Anesth Analg 2001 Spine 2001 Réduction des scores de douleur de 20 à 40% Réduction des scores de douleur de 20 à 40% EEM de 30 à 40% EEM de 30 à 40% Délai daction: Délai daction: 15 min Pic daction: Pic daction: 120 à 180 min Durée daction: Durée daction: 6 à 8 h Réduction des scores de douleur de 20% EEM de 16 à 40% Délai daction: 15 min Pic daction: 120 min Durée daction: 6 à 12 h

69 Bases théoriques: notions de synergie daction ou dadditivité Additivité: somme de laction de chaque antalgique Additivité: somme de laction de chaque antalgique paracétamol et morphine paracétamol et morphine AINS et paracétamol AINS et paracétamol Infra-additivité: somme de laction

70 Supplementing desflurane-remifentanil anesthesia with small-dose ketamine reduces perioperative opioid analgesic requirements Guignard B et al. Anesth Analg 2002 Control (n=25) Control (n=25) Ketamine (n=25) Ketamine (n=25) Dose Remifentanil (μg/kg/min) 0,28 ± 0,10 0,28 ± 0,10 0,21 ± 0,07 * Délai morphine (min) 22 (17-30) 22 (17-30) 30 (23-45) * 30 (23-45) * Dose morphine SSPI 15 (11-21) 15 (11-21) 12 (6-20) 12 (6-20) Dose cumulée (0-4h) 26 (19-36) 26 (19-36) 21 (10-23) * 21 (10-23) * Chirurgie abdominale. 0,15 mg/kg Kétamine + 2 μg/kg/min vs placebo

71 Analgésie périmédullaire Hernie discale: chirurgie peu douloureuse. Il faut assurer le confort de lopéré sans entraver le dépistage et le traitement de complications neurologiques immédiates et précoces (éviter les anesthésiques locaux postopératoires…) Hernie discale: chirurgie peu douloureuse. Il faut assurer le confort de lopéré sans entraver le dépistage et le traitement de complications neurologiques immédiates et précoces (éviter les anesthésiques locaux postopératoires…) Fixation rachidienne: chirurgie douloureuse Fixation rachidienne: chirurgie douloureuse association par voie péridurale de Ropivacaïne 0,2% et Sufentanil 1μg/ml : bolus de 10 ml à la fin de lintervention puis perfusion continue de 5 à 10 ml/h ou PCEA: 5ml/20 min : association par voie péridurale de Ropivacaïne 0,2% et Sufentanil 1μg/ml : bolus de 10 ml à la fin de lintervention puis perfusion continue de 5 à 10 ml/h ou PCEA: 5ml/20 min : impact fonctionnel? bénéfice clinique? impact fonctionnel? bénéfice clinique? Morphine IT: 5 μg/kg durée analgésie 24 h surveillance en USI Morphine IT: 5 μg/kg durée analgésie 24 h surveillance en USI

72 Infiltration Zone opératoire: Zone opératoire: 40 ml de ropivacaïne 40 ml de ropivacaïne 0,5% puis 5 ml/h de ropi à 0,2% pendant 48 h par un cathéter. Zone de greffe iliaque: Zone de greffe iliaque: 10 ml de ropivacaïne 0,5% et 5 mg de morphine (fixation rachis) 10 ml de ropivacaïne 0,5% et 5 mg de morphine (fixation rachis)

73 Titration peropératoire de morphine Principe : - Evaluation de linjection IV de 3 mg de morphine / 5 ou 10 minutes jusquà FR < 12 - Comparaison à un groupe sans titration peropératoire Objectifs : consommation postopératoire de morphine délai de soulagement en SSPI durée titration SSPI durée séjour SSPI effets adverses Pitié - Paris Pico et coll. Can J Anesth 2000

74 Titration peropératoire de morphine Groupe titréGroupe non titréP (n = 20)(n = 20) Morphine SSPI7,25 ± 1,315,4 ± 1,5 0,0004 [0-20][3-18] Morphine PCA (24h)31,2 ± 3,729,3 ± 4,5NS [15-69][1-64] Durée titration SSPI29 ± 549 ± 4,50,01 (minutes)[0-75][10-90] Délai de soulagement42 ± 776 ± 70,0026 (minutes)[0-95][35-150] Durée séjour SSPI154 ± ± 14NS (minutes)[60-245][90-360] Pitié - Paris Pico et coll. Can J Anesth 2000

75 Caractéristiques de la titration peropératoire (10,3 ± 1,3 mg ) Caractéristiques de la titration peropératoire (10,3 ± 1,3 mg ) AvantAprès FR19,1 ± 113,7 ± 1 VT (ml)291 ± ± 125 ETCO 2 (mmHg)41,5 ± 1,744,2 ± 2 ETforène (%)0,4 ± 0,050,13 ± 0,04 Pitié - Paris Pico et coll. Can J Anesth 2000

76 Bolus 1 mg Intervalle réfractaire: 7 min DM/4 h 0 à 30 mg Durée utilisation: 24 à 72 h Opiacé: morphine

77 Références bibliographiques Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br J Anaesth 2003; 91: Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br J Anaesth 2003; 91: Langeron O, Lille F. monitorage médullaire peropératoire. Mt 1997; 3: Langeron O, Lille F. monitorage médullaire peropératoire. Mt 1997; 3: Bruder N Dufour H. Anesthésie pour hernie discale Conférences dactualisation 1996 de la SFAR. 38 ième congrès nationale danesthésie et de réanimation. pp59-70 Bruder N Dufour H. Anesthésie pour hernie discale Conférences dactualisation 1996 de la SFAR. 38 ième congrès nationale danesthésie et de réanimation. pp59-70


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