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Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière.

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1 Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière

2 Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Finalités essentiellesFinalités essentielles mortalité / morbidité mortalité / morbidité durée dhospitalisation durée dhospitalisation Objectifs intermédiaires acceptablesObjectifs intermédiaires acceptables exposition à la transfusion érythrocytaire exposition à la transfusion érythrocytaire fréquence des complications hémorragiques fréquence des complications hémorragiques Objectifs intermédiaires douteuxObjectifs intermédiaires douteux saignement saignement anomalies biologiques anomalies biologiques

3 Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Finalité essentielle = diminuer le recours à la transfusion sanguineFinalité essentielle = diminuer le recours à la transfusion sanguine –transmission virale (HIV, HCV,...) –Erreurs transfusionnelles +++ –Immunosuppression post transfusionnelle –Récidives carcinologiques –Coût –...

4 Un petit rappel... complicationétiologiefréquence Accident hémolytique aiguëIncompatibilité ABO (erreur humaine dans 86% des cas) 1/ unités de GR Réaction hémolytique retardéeIncompatibilité dans les groupes mineurs 1/2500 à 1/6000 unité de CG Choc anaphylactiqueAnticorps anti-IgA chez le receveur 1/ unités de CG ou de PFC SDRA post-transfusionnelœdème pulmonaire lésionnel par activation du complément Rare (fréquence inconnue) GVHGreffe chez le receveur de lymphocytes du donneur Rare (fréquence inconnue) Purpura post-transfusionnelDéveloppemen d'Ac anti-plaquettes Rare (fréquence inconnue) OAP de surchargesurcharge volémique1/100 HIVcontamination1/ HCVcontamination1/ Incompatibilité ABO (erreur humaine dans 86% des cas)

5 Techniques non pharmacologiques

6 Lutte contre l'hypothermieLutte contre l'hypothermie Maintient de l'hématocriteMaintient de l'hématocrite Hypotension contrôléeHypotension contrôlée hémodilution aiguë normovolémique intentionnellehémodilution aiguë normovolémique intentionnelle ALR vs AGALR vs AG Techniques non pharmacologiques

7 Lutte contre l'hypothermie

8 Harper CM, McNicholas T, Gowrie-Mohan S.

9 Hypothermie Harper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ, 2003 Complications cardiovasculaires (+ 300%))Complications cardiovasculaires (+ 300%)) Franck SM; JAMA; 1997 Infections de paroi et durée d'hospitalisationInfections de paroi et durée d'hospitalisation Kurz A; NEJM; 1996 Saignement et transfusion sanguineSaignement et transfusion sanguine Schmied H, Kurz A; Lancet; 1996

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13 Hypothermie Reed, J Trauma, Rats at different temperatures (25° -> 37°) -Coagulation tests at different temperatures -Conclusion: -Maintaining core temperature above 36° -Don't believe coagulation tests

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17 Hypothermie Plaquettes / hémostase primairePlaquettes / hémostase primaire –Thrombopénie par séquestration –Dysfonction plaquettaire Hémostase secondaireHémostase secondaire –Inhibition enzymatique FibrinolyseFibrinolyse –Fibrinolyse –CIVD

18 Hypothermie atteinte de lhémostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse majoration du saignement intra-opératoire dès 35,5°C importance +++ du réchauffement et surtout éviter la perte thermique au début de lintervention.

19 Maintient de l'hématocrite

20 Platelet adhesion and hematocrit Ht 40 % 10 % Adhesion decreases 5 x V. Turitto, H. Weiss, Science, 1980, 207 : 541-3

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22 Modèle expérimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin

23 Sténose et débitmètre carotidiens

24 Modèle expérimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin Modèle de sténose carotidienne (60%) et de lésion endothéliale Etude du flux carotidien

25 Etude Hémodilution B Ouaknine et al. Anesthesiology, 1999; 90: lapins répartis en 3 groupes : – –groupe contrôle – –groupe hémodilution : saignée Ht 23% + gelatine, puis restitution du sang prélevé – –groupe PRP : saignée Ht 23% + plasma riche en plaquettes (PRP)

26 Résultats thromboses RCF1RCF2RCF3 Contrôle4,5 (3-6)4,0 (1-5)3,5 (0-6) (n = 8) Ht 37±436±434±3 Hémodilution7,0 (3-13)0,0 (0-0)*4,0 (2-9)** (n = 8) Ht 38±323±2*31±3* PRP4,0 (3-10)0,0 (0-1)*0,0 (0-1)* (n = 8) Ht 36±323±2*22±3* * p < 0,05 vs contrôle ** p < 0,05 vs PRP Médiane (extrêmes)

27 Résultats saignement TS1TS2TS3Saignement (sec)(sec)(sec)splénique (g) Contrôle77 ± ± 2173 ± 286 (3 - 16) (n = 8) Ht37±436±434±334±3 Hémodilution84 ± ± 29*114 ± 42*13 (8 - 30)* (n = 8) Ht38±323±2*31±3*31±3* PRP76 ± ± 36*118 ± 38*9 (4 - 23) (n = 8) Ht36±323±2*22±3*22±3* Moyenne ± DS Médiane (extrêmes) * p < 0,05 vs contrôle

28 Rôle de lhématocrite dans le modèle de thrombose de Folts et de saignement Réduction de lHt –Disparition des thromboses cycliques –Majoration du temps de saignement à loreille (TS ) et du saignement hépato-splénique (+50%) –Réapparition des thromboses quand lHt remonte, sans réduction nette du saignement Augmentation de lHt –Stabilité du nombre de thromboses –Réduction significative du saignement hépatosplénique (-20%) et tendance à la réduction du TS

29 Hematocrit > 3O% Hematocrit < 25% Flow of blood Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994

30 Hématocrite et hémostase primaire Effet rhéologique de margination des plaquettes Rôle de l'ATP érythocytaire dans l'aggrégation plaquettaire Blajchman et al. Br J Haematol 1994 Contrôle érythrocytaire de la production plaquettaire d'éicosanoïdes (PGs, TX) Santos et al. J Clin Invest 1991, Circulation 1997 aggrégation

31 Etude EPO S Tourreau-Pham et al. 4 groupes de 12 lapins : -groupe contrôle -groupe EPO bolus: 2400UI/kg en une injection -groupe EPO fractionnée: 600UI/kg/semaine pendant 4 semaines -groupe transfusé: GR isogroupe

32 Résultats EPO Groupe contrôle EPO bolus EPO fractionnée Groupe transfusé Ht (%) RCF 42 26(4-11) 42 38(3-16) (5-12)* (4-8) TS (sec)73(30-105)33(25-45)40(10-90)60(30-80) Saignement total (g)15(10-35)10(5-15)ø15(6-23)12(7-17)

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34 Hte normale

35 Hte basse (20%)

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40 Rôle de lhématocrite : au total Possiblement majeur Mécanisme bien élucidé pour la réduction, moins clair pour son augmentation Beaucoup darguments expérimentaux Encore assez peu darguments cliniques. Valeurs seuil de 26-27% ?

41 Hypotension contrôlée et hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle

42 hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle idée : - Saignement à hématocrite plus bas => moins de perte de globule rouge - anémie tolérée car: - ASA I II - AG, ventilation mécanique - normovolémie

43 Fluids Fontana, Anesth. Analg children ASA I intervention pour scoliosis Hemodilution pré-op (7g/100mL) Isovolemic blood lost compensation (albumine 5% - PWP) transfusion if SvO2<60% Results: -un ST segment modification regressive after transfusion (Hb 2g/100 mL) -transient metabolic acidosis - Low lactates level *: p<0,05 par raport à la valeur pré-op T0: valeurs pré-opératoires T1: valeurs au plus bas niveau dHb T2: valeur post opératoire

44 hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle Question : - Efficacité ? Doute: - Quel delta d'Hte pour économiser un flacon de sang ? - Quel effet de l'hémodilution sur le saignement ?

45 Does ANH Reduce Perioperative Allogeneic Transfusion ? A meta-Analysis GL Bryson et coll. For the International Study of Perioperative Transfusion Anesthesia Analgesia, 1998 ANH citée par l'ASA task force for blood component therapy: –Économique –Efficace pour réduire la transfusion homologue Faiblesse méthodologique des études 1573 publications 24 études randomisées: 1218 patients

46 Et est ce que cela saigne plus ?

47 GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

48 Transfuse t'on moins ?

49 GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

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51 Oui, mais... Quels sont les triggers transfusionnels ?

52 Oui, mais... Qui transfusait quoi Protocole Transfusionnel ? nbreCritère testéRésultat (IC à 95%) p non8Probabilité de transfusion 0,12 (0,04, 0,37) 0,045 non6Nombre de CG par patients -3,01 (-3,47, -2,55) <0,001 oui8Probabilité de transfusion 0,64 (0,31, 1,31) 0,252 oui7Nombre de CG par patients -0,25 (-0,6, +0,1) 0,05 GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

53 Hémodilution préopératoire Conclusions de la Méta-Analyse de lISPOT (Anesth Analg 1998) Toutes études randomisées confondues : réduction de la probabilité de transfusion allogénique et du nombre dunités Etudes randomisées avec protocole transfusionnel : pas de différence cliniquement relevante Hétérogénéité des résultats Biais méthodologiques Information incomplète sur effets adverses Conclusion impossible

54 Hypotension contrôlée

55 Hypotension contrôlée vs HNV Boldt J et coll, BJA, 1999 Prostatectomie radicale sous AG 60 patients randomisés en 3 groupes: –Contrôle –hypoPA contrôlée (MAP 50 mmHg), Nipride® –HNV 15 mL/kgh, gélatine Saignement, transfusion Troponine I, hémostase, coût...

56 Hb ns PVC ns Hémostase ns Troponine I normale PA plus basse dan le groupe hypoPA SvO2 ??? Hypotension contrôlée vs HNV Boldt J et coll, BJA, 1999 Saignement (mL) * * p < 0,05 vs autres groupes

57 Hypotension contrôlée vs HNV Boldt J et coll, BJA, 1999 CG par patient * * * § § * p<0,05 vs autres groupes, § HNV vs contrôle

58 AG vs ALR ? Différence difficile à mettre en évidence sur les accidents cardiaques Méta-analyse: diminution de la mortalité par diminution des complications thrombo- emboliques Diminution du saignement etde la transfusion (contrôle PA)

59 Réchauffement +++ Hématocrite probablement Hypotension contrôlée si possible Hémodilution pas claire AG vs ALR mais autre critères de choix Donc...


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