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Urgences viscérales en pédiatrie Laure de Saint Blanquat DAR Saint Vincent de Paul.

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1 Urgences viscérales en pédiatrie Laure de Saint Blanquat DAR Saint Vincent de Paul

2 STENOSE DU PYLORE

3 Sténose du pylore Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore

4 Epidémiologie Fréquence : 3/1000 Sexe ratio M/F : 4/1 Déterminisme génétique Étiologie ? Urgence médicale !

5 Diagnostic clinique Garçon, 1 mois Vomissements –alimentaires, postprandiaux, en jet –Appétit conservé Examen clinique –Palpation olive pylorique para ombilicale D –Onde péristaltique à jour frisant –Signes de déshydratation

6 Examens complémentaires Échographie abdominale –Examen de référence: sensibilité 97%, spécificité 100% Godbole P Arch Dis Child 1996 –Épaisseur du pylore > 4 mm sténose Transit baryté –en cas de doute diagnostic Evaluation de la déshydratation –Bilan sanguin et urinaire

7 Transit baryté

8 Évaluation de la déshydratation

9 Vomissements Perte H+, Cl-, K+ Déshydratation EC Alcalose métabolique hypochlorémique Excrétion NaHCO3 Persistance Réabsorption NaCl, NaCOH3 excrétion K+ Acidurie paradoxale Chlore U < 20 mEq/l Urine alcaline Acidose respiratoire

10 Mise en condition Sonde naso gastrique en aspiration VVP Réanimation hydro électrolytique expansion volémique

11 Réhydratation (1) ModéréeSévère Perte pds5 à 10 %> 15 % HCO3-32 à 42 mmol/l> 42 mmol/l Cl- sang> 90 mEq/l< 90 mEq/l Apports IV 50%NaCl iso 50% G5% (1) K+ = 3 mEq/kg/j remplissage 20 ml/kg apports id (1) K+ dés reprise de diurèse et correction de lalcalose Correction 1ère moitié du déficit estimé en 6 à 8 h

12 Quand opérer ? Chlore urinaire > 20 mEq/l Chlore plasmatique > 105 mEq/l Bissonnette Can J Anaesth 1991 Réhydratation (2) Réanimation hydroélectrolytique 24 à 48 h Surveillance clinique et biologique (iono sg et u)

13 Traitement chirurgical Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted Voie historique sous costale droite Voie élective péri-ombilicale Chirurgie laparoscopique

14 Olive pylorique

15 Pylorotomie extra muqueuse

16 Anesthésie Estomac plein Vidange de l'estomac Pré oxygénation Atropine 10 à 20 µg/kg Induction séquence rapide –thiopental = 3 à 5 mg/kg –propofol 3 à 5 mg/kg –succinylcholine = 1.5 à 2 mg/kg

17 Intubation: vigile versus anesthésie Cook-Sather Anesth Analg 1998

18 Délai moyen de désaturation lors dune apnée après pré oxygénation Xue J Clin Anesth 1996

19 Durée de la pré oxygénation Morrison Paediatr Anesth 1998 Délai pour obtenir une f exp 02 à 90% en fonction de lâge

20 Entretien Chirurgie courte mais anesthésie profonde Chirurgie propre : pas dantibioprophylaxie sauf si perforation duodénale Halogénés Analgésie ?

21 Desflurane versus Isoflurane Wolf Br J Anaesth 1996 * p<0,01 ** p<0,05

22 Temps de réveil sous halogénés chez des anciens prématurés OBrien BJA 1998

23 Analgésie péri opératoire Infiltration de lincision –bupivacaine 0,25% 1,5 mg/kg McNicol Lancet 1990 –Controversé Sury Ann R Coll Surg Engl 1990 Morphiniques per opératoires –Sensibilité du nourrisson –Remifentanil ? Bloc para-ombilical Paracetamol – 15 mg/kg intra rectal à linduction

24 Evaluation des besoins analgésiques après infiltration par la bupivacaine M DS 1ère antalgiques (h) N de doses Paracetamol (mg/kg) % des enfants nont besoin daucun antalgique 3/72 morphiniques Habre Paed Anaesth 1999

25 Remifentanil vs Halothane stabilité per opératoire Davis Anesth Analg 2001

26 Remifentanil vs halothane Temps (min)RemifentanilHalothane Délai extubation Mvts spontanés Sortie SSPI ère antalgique Davis Anesth Analg 2001

27 Complications 901 pylorotomie extramuqueuse Incidence complications 10% 4% per opératoires perforations duodénales ++, intubation difficile 6% postopératoires –vomissements, infection, pylorotomie incomplète, adhérences Mortalité liée à la sténose pylore nulle Hulka Am J Surg 1997

28 Réalimentation postopératoire Reprise précoce début < 4ème h risque de vomissement sortie plus précoce Reprise tardive à la 12ème heure moins de vomissements sortie retardée Perfusion : stop à la reprise de lalimentation normale Cas de la brèche muqueuse SNG laissée en place h rien PO 48 h surveiller T°, abdomen

29 Invagination intestinale aiguë

30 Invagination intestinale Passage dun segment intestinal daval dans le segment damont

31 Invagination intestinale aiguë conséquences Strangulation au niveau du collet Stase veineuse et lymphatique Ischémie de la muqueuse Nécrose et perforation intestinale

32 Invagination intestinale aiguë Formes –Idiopathiques: hyper péristaltisme, GG mésentériques, hyperplasie des plaques de Peyer –Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoide Types d invagination : –Iléo-iléale (la plus simple) –Iléo-cæcale (la plus fréquente) –Iléo-colique (transvalvulaire)

33 Épidémiologie Fréquence 2 à 4 Age 3 mois à 2 ans –Si < 2ans: 95 % des cas forme idiopathique –10% après 3 ans Sexe ratio M/F 2/1 Infection virale récente

34 Clinique Triade classique: 20 à 30 % des cas –Douleur intermittente et paroxystique –Vomissements –Sang dans les selles Troubles du transit Fièvre, AEG, déshydratation… Examen –palpation du boudin dans le cadre colique, sous hépatique (25 %)

35 Examens Radiologiques Cliché abdomen sans préparation –Boudin d invagination : opacité allongée (50 à 60 %) –Contenu aérique et fécal colique pauvre –Disparition du granité cæcal, niveaux HA Échographie abdominale –Examen diagnostic de référence –boudin = coupe transversale: aspect de cible, coupe longitudinale: aspect en pince de crabes Lavement opaque (baryte, iode, air) = diagnostic et traitement

36 Lavement opaque Contre indications formelles –Suspicion de nécrose intestinale, perforation –Mauvais état général, état de choc Présence de l anesthésiste et du chirurgien Enfant réchauffé, perfusé et sédaté Intérêt diagnostic et thérapeutique –Tentative de réduction avec pression hydrostatique douce – Succès si opacification du grêle terminal

37

38 Lavement opaque Air, baryte ou sérum salé ? * P= 0,01 * Hadidi J Pediatr Surg 1999

39 Prise en charge anesthésique Estomac plein ! Enfant perfusé, réhydraté au besoin Atropine = 10 à 20 µg/kg Sédation –Midazolam 0,2 mg/kg –Kétamine 0,5 mg/kg –Propofol, sufentanil ? Ventilation spontanée Monitoring standard

40 En cas déchec de la réduction ou de chirurgie demblée Correction d une déshydratation et/ou d une hypovolémie Vidange gastrique Crash induction Chirurgie : voie d abord iliaque droite (réduction manuelle le plus souvent, appendicectomie)

41

42 Appendicite aiguë

43 Enfant > 2 ans, pic de fréquence ans Diagnostic clinique difficile Intervention de courte durée Cœlioscopie +++ chez la fille (diagnostic, traitement) Estomac plein

44 Appendicite aiguë et antibiothérapie Prélèvements bactério perop ++ Pression de sélection importante en pédiatrie Germes les plus fréquents –Bacilles gram négatif, cocci Gram +, anaérobies Traitement: –Monothérapie: Augmentin ® 100 mg/kg –Ou bithérapie si abcès, péritonite: Augmentin ® + aminosides

45 Appendicite aiguë et hypovolémie Multifactorielle –Vomissements, diarrhées,hyperthermie, IIIème secteur, carence dapports Clinique –Tachycardie: signe le plus précoce –hypoTA tardive, aspect clinique ++ Remplissage –Cristalloïdes/colloïdes –50 à 150 ml/kg

46 Conclusion Pathologies fréquentes de lenfant Prise en charge le plus souvent par des services spécialisés Règles de sécurité de lanesthésie pédiatrique Surveillance péri opératoire


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