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ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d anesthésie-réanimation chirurgicale Hôpital d enfant Armand Trousseau.

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1 ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d anesthésie-réanimation chirurgicale Hôpital d enfant Armand Trousseau

2 Enquête 3 jours danesthésie en France: 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans 1 million en 96 l induction IV est de règle (90%), l induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l enfant ~50% des enfants bénéficient d une induction par inhalation EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996)

3 Anesthésie ORL adulte et enfant: 12% des anesthésies = /an 25% adénoïdectomies 17% amygdalectomies 17% chirurgie endonasale 10% myringotomies oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3% autres 18% EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996)

4 Amygdalectomie: Pratique courante en France, le plus souvent chez des sujets jeunes: 90% ont moins de 15 ans 3ème rang de fréquence chez l enfant avec: opérations annuelles Indications réduites de moitié entre1992 et 1996: 40/ (CNAM 1992) versus 19/ (SFAR/INSERM 1996)

5 INDICATIONS CHIRURGICALES Indications actuellement admises, ANAES 1997: Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année) SAOS (syndrome dapnée obstructive du sommeil) Amygdalite chronique de plus de 3 mois Tuméfaction unilatérale dune amygdale

6 LA CONSULTATION D ANESTHESIE

7 EVALUATION PREOPERATOIRE 90 % des patients sont ASA I En plus de linterrogatoire habituel il faut évaluer : Lhyperplasie amygdalienne La présence dun SAOS Un terrain particulier : asthme, allergie trisomie 21 drépanocytose Une prise médicamenteuse interférant avec lanesthésie

8 LE SAOS Physiopathologie Diagnostic : Anamnèse +++ Diagnostic + Retentissement Pathologies associées

9 Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée. Enfants 3 ans +++ Décubitus, sommeil, obésité +++ LE SAOS : Physiopathologie

10 Diagnostic : Anamnèse +++ Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire Agitation, réveils itératifs Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l humeur (>5 ans) Retard de croissance staturo-pondérale Diagnostic + : Polysomnographie Enregistrement nocturne SPO 2 et EtCO 2 LE SAOS : Diagnostic

11 Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h

12 LE SAOS Il faut rechercher et évaluer: Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque Le retentissement respiratoire Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS Les pathologies prédisposantes: Pierre Robin Wiedemann Beckwith Trisomie 21, Apert, Crouzon

13 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 90 % des patients sont ASA I le risque hémorragique dicte le bilan Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI Pour le groupe français de l étude de l hémostase: « En raison de l insuffisance fréquente des antécédents, on peut recommander que chez l enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

14 ORGANISER L HOSPITALISATION La consultation = moment privilégié pour préparer lhospitalisation et le patient à lanesthésie (enfants+++). HDJ possible si : Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet dune structure hospitalière. Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire. Absence de trouble de lhémostase ou de saignement Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale. VAS libre et température inférieure à 38° C.

15 TECHNIQUES ANESTHESIQUES

16 PERIODE PREOPERATOIRE La visite pré-anesthésique: obligatoire comme la consultation, l une ne dispense pas de l autre. Absence d infection majeure de la sphère rhino- pharyngée La prémédication: Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l acte chirurgical. Ne remplace pas une bonne préparation psychologique Benzodiazepine tel que Midazolam mg/kg par voie orale ou rectale

17 PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes TechniquesCHUCHGclinique intubation85%65%49% ML0%2%3% curares32%11%10% halogénés93%93%99% circuit filtre2%7%5% Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996)

18 Enquête de l ADARPEF réalisée en centres, 1479 enfants opérés d amygdalectomie 22+/-11kg, 5.7+/-2.8 ans 19% en ambulatoire indications: 54% infection 33% obstruction 13% les deux 99% intubés, 1% masque laryngé 12% Sluder, 87% dissection PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes

19 L AMYGDALECTOMIE SOUS AG DOIT ETRE REALISEE EN DECUBITUS DORSAL AVEC UNE INTUBATION TRACHEALE Risques lié à une amygdalectomie sans intubation Si AG légère: Trouble du rythme Laryngospasme Si AG profonde: Inhalation de sang Désaturation Bronchospasme

20 PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l anesthésie techniques1-4 ans5-14 ans intubation38%56% ML1%1% curares6%19% morphiniques19%37% halogénés99%96% circuit filtre1%4% Amygdalectomie en ambulatoire (SFAR-INSERM 1996)

21 PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l anesthésie Techniques1-4 ans 5-14 ans intubation56%71% ML3%1% curares13%35% halogénés97%94% circuit filtre5%8% durée médiane20 min28 min Amygdalectomie (SFAR-INSERM 1996)

22 PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l anesthésie Induction: SEVOFLURANE versus PROPOFOL Entretien: HALOGENES Analgésie: ALFENTANIL 20 g/kg SUFENTANIL 0.3 g/kg Curarisation: …. Apport hydroélectrolytique : Ringer lactate glucosé à 1% Extubation après réveil complet Attention à l extubation per opératoire !

23 PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes Antibiothérapie prophylactique ? l inflammation pharyngée la douleur post opératoire le saignement post opératoire le délai de reprise de l alimentation la durée de séjour à l hôpital Déxaméthasone +++ l incidence des nausées et vomissements post op les douleurs post opératoires le délai de reprise de l alimentation recommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

24 PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur Nausées et vomissements Hémorragies Jeûne de 6 heures post opératoire poursuite des apport parentéraux

25 PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale 30 avant la fin de l intervention en systématique Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg Titration morphinique en fonction de l EVA ou de l OPS en SSPI Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine Douleur

26 30à 60% de nausées et vomissements post opératoires Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Nausées et vomissements

27 PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Hémorragies Hémorragie I aire ++ dans les six premières heures post opératoires reprise de lalimentation après la 6 ème heure post opératoire vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI ! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti) Hémorragie tardive par chute descarre ++ 5 ème jour post opératoire (possible jusquà J20 post op) toujours au domicile justifie une réhospitalisation taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

28 PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée simples douleurs pharyngées (fréquentes) otalgies réflexes obstruction fonctionnelle des trompes deustache œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS œdème de la luette Complications infectieuses

29 CONCLUSION 50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes Intervention fréquente Protection voies aérienne systématique +++ mortalité et morbidité Chirurgie à risque chez des patients ASA I prise en charge rigoureuse +++ Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements Les complications hémorragiques ne sont pas rares


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