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Pr Dan BENHAMOU Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Antoine Béclère-Clamart Hémorragies obstétricales.

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1 Pr Dan BENHAMOU Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Antoine Béclère-Clamart Hémorragies obstétricales

2 Cas clinique l 38 ans, P 3 G 3 l Acct 40 SA fébrile (Ampi-Genta) l Forceps à h l 21h10 : HPP RU + suture cervicale l 21h30 : l Hb: 8 g.100mL -1, plaquettes: mm -3 l Fibrinogène:0.3 g.L -1, D-dimères > 8, TP 26 % l TT: 7unités de PFC, 30 unités de Synto, et 500 µg de sulprostone iv

3 l 0h10 : l Hypotension artérielle l Hb: 3 g.100mL -1, plaquettes: mm -3 l Fibrinogène:0.3 g.L -1 l TP: 42 % l 1h05 : 6 Culots Globulaires l 3h : décision de transfert l 5h : arrivée au CHU : choc hypovolémique

4 l 5h15 : intubation et transfusion de 5 CG l 5h40 : transfert au bloc l réparation des lésions vaginales l laparotomie: hématomes pelvien et rétropéritonéal l 22 PFC et 25 CG l 3 arrêts cardiaques au bloc l oedème pulmonaire post arrêt cardiaque l 9h15 : retour en réanimation l 12h15 : décès

5 Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France , Rapport du Comité National dExperts sur la Mortalité Maternelle Hémorragies obstétricales Hémorragie cause de mort maternelle directe (%)

6 Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France Incidence dhémorragie avec soins < standard (%)

7 Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths Nombre de décès

8 Statégie générale (1)

9 Stratégie générale (2)

10 l Césarienne sous A.G. chez femme de 38 ans avec utérus cicatriciel l Atonie utérine ne répondant pas au Synto en PP l PGE2 l µg en perfusion IV rapide l 500 µg voie intramurale l H.T.A. sévère et transitoire (220/120) avec abolition des pouls périphériques. H.T.A. sévère lors dune H.P.P. après injection IV de PGE 2. Veber B et al, Br J Anaesth 1992,68:623

11 6028 accouchements (sur 2 ans) 315 hémorragies du PP 184 atonies utérines (58.4 %) 91 traités par Sulprostone (non-réponse au Synto) Taux succès 89 % Fièvre :11 % Effets secondaires digestifs 7 % Utilisation pratique du sulprostone dans le traitement des hémorragies de la délivrance. Goffinet F et al, JGOBR,1995,24:209

12 accouchements (sur 3 ans) 900 hémorragies PP 54 atonies utérines ne répondant pas au syntocinon et traitées par PGF2 Taux succès : 86 % Fièvre : 6 % Effets secondaires digestifs : 9 % Prise en charge des HPP graves par PGF2 Hayashi RH et al, Obstet Gynecol 1984,63:806

13 l Hypertension artérielle pulmonaire l baisse de la SaO2 et hypoxémie par anomalies du rapport VA/Q l Augmentation des résistances bronchiques R L (cmH 2 O.sec -1 ) PGF2 -perfusion continue iv (µg.min -1 ) PGF2 : effets respiratoires

14 Statégie générale (3)

15 Stratégie générale (4)

16 Succès (%) Ligature des artères hypogastriques pour hémorragie obstétricale incontrôlée

17 l Oxygénothérapie ou intubation trachéale et ventilation mécanique l Remplissage vasculaire l Ringer lactate ou HEA l CG et PFC, plaquettes l Support inotrope l Antibiotiques l Héparine : non l Traitements spécifiques de la CIVD Rôle de lanesthésiste dans la prise en charge de lhémorragie et de la CIVD

18 Antoine Béclère 1993 Heures PP (g.L -1 ) (n x 1000.mm -3 ) CIVD obstétricale : Mesures répétées plaquettes et fibrinogène Plaquettes Fibrinogène

19 Comité National dExperts sur la Mortalité Maternelle Rapport Recommandations Hémorragies Surveillance vigilante pendant les 2ères heures post-partum Mesurer les pertes sanguines et leur retentissement (Hémocue®) Examen sous valves et révision utérine puis ocytociques si atonie Ne pas répéter les révisions utérines Recours rapide à la ligature des hypogastriques et/ou à lembolisation Tout service dobstétrique doit disposer dun chirurgien capable de faire une ligature des hypogastriques

20 Obstetric patients treated in ICU and maternal mortality Bouvier-Colle MH et al, Eur J Obstet Gynecol 1996,65: Mortalité maternelle (%)

21 Evaluation of the quality of care for severe obstetrical haemorrhage in three French regions Bouvier-Colle M-H et al, Br J Obstet Gynaecol 2001,108: Odds ratio (risque de soins non optimaux) Nombre daccouchements/an

22 Incidence de placenta praevia Incidence de placenta accreta Nombre de césariennes antérieures Utérus cicatriciel et Placenta praevia/accreta Clark SL et al, Obstet Gynecol 1985,66:89

23 Facteur associés avec HPP dans les AVB péridurale forceps lacerations non-progression jumeauxATCD de PPH préeclampsie délivrance prolongée Régression logistique (Odds Ratio ajustés) épisiotomie médiane risque diminué augmentation modérée du risque augmentation significative du rique Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:69

24 Facteurs associés à lhémorragie dans les césariennes utérus cicatriciel anesthésie générale chorioamniotite préeclampsie anomalies du travail risque diminué augmentation modérée du risque augmentation significative du risque Régression logistique (Odds Ratio ajustés) Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:77-82

25 Soriano D et al, Br J Gynaecol Obstet 1996,103:1068 Perte sanguine > 500 mL (% patients) Effets secondaires (% patients) * * * *

26 . Surveillance immuno-hématologique et pratiques transfusionnelles en Obstétrique en France Lallemand MA et al, Ann Fr Anesth Reanim 2001, 20: Distance (km) Maternité - ETS % réponses Délai moyen dobtention des PSL (mn)

27 Conclusions de la table ronde sur les urgences transfusionnelles en obstétrique Réflexions sur les examens immuno- hématologiques et propositions d organisation pour le traitement des urgences transfusionnelles en périnatologie Table ronde du 26 septembre 2000 Groupe dexperts sur les Urgences transfusionnelles en Obstétrique

28 Définition des niveaux durgence __________________________________ Urgence vitale immédiate (UVI) distribution des produits sanguins est sans délai : les concentrés de globules rouges (CGR) sont distribués immédiatement, éventuellement sans groupe sanguin sil nest pas disponible prélèvements des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques seront réalisés et acheminés dès que possible. l Urgence vitale (UV) l Transfusion « urgente »

29 Définition des niveaux durgence __________________________________ l Urgence vitale immédiate (UVI) Lurgence vitale (UV) l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si lexamen nest pas disponible. La prescription des PSL le mentionne et les échantillons pour les analyses immuno- hématologiques laccompagnent. La RAI sera réalisée dès que possible. l Transfusion « urgente »

30

31 Maternités sapprovisionnant dans un ST n = ES conformes 38 ES à discuter 25 ES non sécuritaires ( > 29 mn) Organisation : - Conformes : 244 ES < 15 min/ST acct/an - A discuter 38 ES > 15 min acct/an 600 CGR/an - Non sécuritaire : 25 ES > 30 min 23/25 privés acct/an 450 CGR/an

32 1- 96 % des ES qui ont une maternité se sont organisés de manière sécuritaire pour lobtention des PSL. Il reste 25 ES qui réalisent accouchements (dont 23 ES privés) en situation dangereuse 2- Toutes les maternités qui sont dans des ES à forte consommation de CGR/an (autres spécialités consommatrices de PSL) bénéficient dune structure sécuritaire (ST proche ou DA dans lES) des 31 maternités réalisant moins de 300 accouchements/an se sont organisées de façon sécuritaire, afin de pérenniser leur existence, bien que la consommation annuelle en CGR soit très faible (< 500 CGR/an)

33 l 9596 césariennes l en 4 ans l 336 patientes transfusés (3,5 %) l 747 CG Incidence (% patients) Nombre dunités transfusées Utilisation des CG pendant la césarienne Camann WR et al, Transfusion 1991

34 2265 accouchements en 6 mois 25 % de césariennes FDR dhémorragie : 251 patients Transfusion : 13 patients 0.28 % des accouchements par voie basse 2.5 % des césariennes 9 patientes sur 13 transfusées navaient aucun facteur de risque Utilité de lautotransfusion ? Autotransfusion en obstétrique Andres RL et al, AJOG 1990

35 Activation de la cascade de la coagulation

36 Tissue Factor (TF) and Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) in the placenta and myometrium Kuczynski J et al, Eur J Obstet Gynecol &Reprod Biol 2002;105:15-19 Concentrations (ng/mg total protein)

37 Successful Treatment of LifeThreatening Postpartum Hemorrhage With Recombinant Activated Factor VII Bouwmeester FW et al, Obstet Gynecol 2003;101: Patiente nullipare de 30 ans Accouchement voie basse avec atonie utérine et lacérations vaginales Choc hémorragique, CIVD Traitements usuels inefficaces incluant utérotoniques, ligatures des hypogastriques, hystérectomie subtotale, et btransfusion massive Arrêt du saignement en 10 min après administration de 60 µg.kg -1 de Novoseven® Aucun effet indésirable

38 The effect of recombinant factor VII a on coagulopathic pigs with liver injuries Schreiber MA et al, J Trauma 2002,53:252-9 Zupancic Salek S, et al. Successful use of recombinant factor VIIa for massive bleeding after caesarean section due to HELLP syndrome. Acta Haematol. 2002;108: Slappendel R, et al. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postoperative bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrhosis and thrombocytopenia. Anesthesiology. 2002;96: Chuansumrit A, et al. The use of recombinant activated factor VII to control bleeding in a preterm infant undergoing exploratory laparotomy. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1): Sanchez MP et al. Recombinant activated factor VII prevents bleeding during a surgical procedure in a patient with uncontrollable rectal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2002;97: Animals surviving (%)

39 Systèmes anticoagulants naturels XXa VIII VIIIa Ca ++ PL VIIa VII Ca ++ XIIXIIa XIXIa IXIXa Ca ++ II IIa VVa Ca ++ PL FibrinogèneFibrine XIII XIIIa Caillot de fibrine Ca ++ PCaPC PS THROMBINE Endothélium Thrombomoduline + Thrombine Facteur tissulaire AT Plaquettes Adhésion FvW Agrégation réversible Agrégation irréversible Activation

40 CIVD: traitement (AT III ) Baudo / / 59 Eisele / 20 9 / 22 Fourrier / 17 9 / 18 Schuster / / 45 Total 63 / / 144 MortalityAT III controlO R (95% CI) 0,79 [0,39 - 1,62 ] 0,50 [ 0,14 - 1,77 ] 0,56 [ 0,15 - 2,09 ] 0,53 [ 0,23 - 1,22 ] 0,63 [ 0, )

41 CIVD: antifibrinolytiques Méthodologie Etude comparative Trasylol ® ( n = 22) versus placebo (n = 18) bolus 1 M UIK puis 0,5 M toutes les 2 heures jusquà délivrance Etude non randomisée…. groupe Trasylol ® : 21/22 accouchements voie basse Groupe placebo : 13 césars/18 et 2 décès Sher G et al. AJOG. 1985

42 CIVD: traitements spécifiques Antithrombine dans la CIVD hémorragique Essai multicentrique randomisé AT versus Foy ® Effectifs: groupe ACLOTINE ® : n = 24 groupe Foy ® : n = 15 Diagnostic PP, HRP (24/ 39) pas de pré-éclampsie Dans 60% hémorragie < 2000 ml Traitement : groupe ACLOTINE ® : 300 UI/kg pendant 2 jours groupe Foy ® : 20 à 39 mg/kg pendant 2 jours Maki M. Gyn Obst Invest 1987

43 Evaluation Quantités de PFC, fibrinogène non précisées Taux AT > 70% Résultats Amélioration clinique et biologique (plaquettes et TP) significative dès le 1er jour Mais effectifs très faibles Mortalité nulle dans les 2 groupes Maki M. Gyn Obst Invest 1987 CIVD: traitements spécifiques Antithrombine dans la CIVD hémorragique

44 CIVD: traitements spécifiques - Antithrombine dans CIVD hémorragiques -Méthodologie : Essai multicentrique (50 patientes) - inclusion : AT < 70% - Traitement : Doses 1500 UI/j pendant 2 jours - Évaluation : - scores de CIVD - clinique Maki M et al. JJOGNH 1994

45 ParamètresAvantAprès 24 hAprès 48 h PDF (mcg/ml) 29.6 (35.0)8.4 (5.7)10.6 (7.5) Plaquettes x (5.5)9.6 (6.1)14.0 (6.0) Fibrinogène ( mg/dL) 232 (127) 339* (107) P < ** (87.7) P < 0.01 TQ ( sec) 12.6 (3.4)11.1 (1.4)10.5 (0.8) Maki M et al. JJOGNH 1994 Antithrombine dans CIVD hémorragiques

46 Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of Syntocinon® at caesarean section in the UK Bolton TJ et al, Anaesthesia 2003;58:277-9 Proportion of lead anaesthetists (%)

47 Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section un der spinal anaesthesia Pinder AJ et al, IJOA 2002;11:156-9 Heart rate Time (min) MAP (mmHg) Cardiac output (L/min)

48 Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony Munn MB et al, Obstet Gynecol 2001;98:386-90

49 Intravenous oxytocin in patients undergoing elective cesarean section Sarna et al, Anesth Analg 1997;84:753-6


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