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Hémorragies obstétricales

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Présentation au sujet: "Hémorragies obstétricales"— Transcription de la présentation:

1 Hémorragies obstétricales
Pr Dan BENHAMOU Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Antoine Béclère-Clamart

2 Cas clinique 38 ans, P3G3 Acct 40 SA fébrile (Ampi-Genta)
Forceps à h 21h10 : HPP RU + suture cervicale 21h30 : Hb: 8 g.100mL-1, plaquettes: mm-3 Fibrinogène:0.3 g.L-1, D-dimères > 8, TP 26 % TT: 7unités de PFC, 30 unités de Synto, et 500 µg de sulprostone iv

3 3h : décision de transfert 5h : arrivée au CHU : choc hypovolémique
Hypotension artérielle Hb: 3 g.100mL-1, plaquettes: mm-3 Fibrinogène:0.3 g.L-1 TP: 42 % 1h05 : 6 Culots Globulaires 3h : décision de transfert 5h : arrivée au CHU : choc hypovolémique

4 5h15 : intubation et transfusion de 5 CG 5h40 : transfert au bloc
réparation des lésions vaginales laparotomie: hématomes pelvien et rétropéritonéal 22 PFC et 25 CG 3 arrêts cardiaques au bloc oedème pulmonaire post arrêt cardiaque 9h15 : retour en réanimation 12h15 : décès

5 Hémorragies obstétricales
Hémorragie cause de mort maternelle directe (%) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France , Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle

6 Incidence d’hémorragie avec soins < standard (%)
Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France

7 Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths
Nombre de décès

8 Statégie générale (1)

9 Stratégie générale (2)

10 H.T.A. sévère lors d’une H.P.P. après injection IV de PGE2.
Veber B et al, Br J Anaesth 1992,68:623 Césarienne sous A.G. chez femme de 38 ans avec utérus cicatriciel Atonie utérine ne répondant pas au Synto en PP PGE2 1 000 µg en perfusion IV rapide 500 µg voie intramurale H.T.A. sévère et transitoire (220/120) avec abolition des pouls périphériques.

11 6028 accouchements (sur 2 ans)
Utilisation pratique du sulprostone dans le traitement des hémorragies de la délivrance. Goffinet F et al, JGOBR,1995,24:209 6028 accouchements (sur 2 ans) 315 hémorragies du PP 184 atonies utérines (58.4 %) 91 traités par Sulprostone (non-réponse au Synto) Taux succès 89 % Fièvre :11 % Effets secondaires digestifs 7 %

12 18.000 accouchements (sur 3 ans)
Prise en charge des HPP graves par PGF2 Hayashi RH et al, Obstet Gynecol 1984,63:806 accouchements (sur 3 ans) 900 hémorragies PP 54 atonies utérines ne répondant pas au syntocinon et traitées par PGF2a Taux succès : 86 % Fièvre : 6 % Effets secondaires digestifs : 9 %

13 PGF2 : effets respiratoires
Hypertension artérielle pulmonaire baisse de la SaO2 et hypoxémie par anomalies du rapport VA/Q Augmentation des résistances bronchiques RL (cmH2O.sec-1) PGF2-perfusion continue iv (µg.min-1)

14 Statégie générale (3)

15 Stratégie générale (4)

16 Ligature des artères hypogastriques pour
hémorragie obstétricale incontrôlée Succès (%)

17 Rôle de l’anesthésiste dans la prise en charge de l’hémorragie et de la CIVD
Oxygénothérapie ou intubation trachéale et ventilation mécanique Remplissage vasculaire Ringer lactate ou HEA CG et PFC, plaquettes Support inotrope Antibiotiques Héparine : non Traitements spécifiques de la CIVD

18 CIVD obstétricale : Mesures répétées plaquettes et fibrinogène
6 250 Fibrinogène (g.L-1) 5 225 Plaquettes (n x 1000.mm-3) 4 200 3 175 2 150 1 125 100 2 4 6 8 1 1 2 2 4 Heures PP Antoine Béclère 1993

19 Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle Rapport 1995-2001 Recommandations
Hémorragies Surveillance vigilante pendant les 2ères heures post-partum Mesurer les pertes sanguines et leur retentissement (Hémocue®) Examen sous valves et révision utérine puis ocytociques si atonie Ne pas répéter les révisions utérines Recours rapide à la ligature des hypogastriques et/ou à l’embolisation Tout service d’obstétrique doit disposer d’un chirurgien capable de faire une ligature des hypogastriques

20 Obstetric patients treated in ICU and maternal mortality Bouvier-Colle MH et al, Eur J Obstet Gynecol 1996,65:121-5 Mortalité maternelle (%)

21 Odds ratio (risque de soins non optimaux)
Evaluation of the quality of care for severe obstetrical haemorrhage in three French regions Bouvier-Colle M-H et al, Br J Obstet Gynaecol 2001,108: Nombre d’accouchements/an Odds ratio (risque de soins non optimaux)

22 Utérus cicatriciel et Placenta praevia/accreta
Clark SL et al, Obstet Gynecol 1985,66:89 Incidence de placenta praevia Incidence de placenta accreta Nombre de césariennes antérieures

23 Facteur associés avec HPP dans les AVB
Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:69 Régression logistique (Odds Ratio ajustés) 8 délivrance prolongée 6 augmentation significative du rique préeclampsie épisiotomie médiane 4 jumeaux ATCD de PPH non-progression lacerations 2 forceps augmentation modérée du risque 1 péridurale risque diminué

24 Facteurs associés à l’hémorragie dans les césariennes.
Régression logistique (Odds Ratio ajustés) anesthésie générale 3 augmentation significative du risque chorioamniotite préeclampsie 2 anomalies du travail augmentation modérée du risque 1 utérus cicatriciel risque diminué Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:77-82

25 Soriano D et al, Br J Gynaecol Obstet 1996,103:1068
Perte sanguine > 500 mL (% patients) Effets secondaires (% patients) * * * * Soriano D et al, Br J Gynaecol Obstet 1996,103:1068

26 Délai moyen d’obtention
. Surveillance immuno-hématologique et pratiques transfusionnelles en Obstétrique en France Lallemand MA et al, Ann Fr Anesth Reanim 2001, 20:325-36 % réponses % réponses Distance (km) Maternité - ETS Délai moyen d’obtention des PSL (mn)

27 Conclusions de la table ronde sur les urgences transfusionnelles en obstétrique
Réflexions sur les examens immuno-hématologiques et propositions d ’organisation pour le traitement des urgences transfusionnelles en périnatologie Table ronde du 26 septembre 2000 Groupe d’experts sur les Urgences transfusionnelles en Obstétrique

28 Définition des niveaux d’urgence __________________________________
Urgence vitale immédiate (UVI) distribution des produits sanguins est sans délai : les concentrés de globules rouges (CGR) sont distribués immédiatement, éventuellement sans groupe sanguin s’il n’est pas disponible prélèvements des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques seront réalisés et acheminés dès que possible. Urgence vitale (UV) Transfusion « urgente »

29 Définition des niveaux d’urgence __________________________________
Urgence vitale immédiate (UVI) L’urgence vitale (UV) l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l’examen n’est pas disponible. La prescription des PSL le mentionne et les échantillons pour les analyses immuno-hématologiques l’accompagnent. La RAI sera réalisée dès que possible. Transfusion « urgente »

30

31 Maternités s’approvisionnant dans un ST n = 244
244 ES conformes 38 ES à discuter 25 ES non sécuritaires ( > 29 mn) Organisation : - Conformes : 244 ES < 15 min/ST acct/an - A discuter 38 ES > 15 min acct/an 600 CGR/an - Non sécuritaire : 25 ES > 30 min 23/25 privés acct/an 450 CGR/an 1- 96 % des ES qui ont une maternité se sont organisés de manière sécuritaire pour l’obtention des PSL. Il reste 25 ES qui réalisent accouchements (dont 23 ES privés) en situation dangereuse. 2- Toutes les maternités qui sont dans des ES à forte consommation de CGR/an (autres spécialités consommatrices de PSL) bénéficient d’une structure sécuritaire (ST proche ou DA dans l’ES) 3- 29 des 31 maternités réalisant moins de 300 accouchements/an se sont organisées de façon sécuritaire, afin de pérenniser leur existence, bien que la consommation annuelle en CGR soit très faible (< 500 CGR/an) 4- Des situations méritent d’être reprécisées : 4-1 Le délai entre 15 et 30 min pour 38 maternités (dont 37 ES privés) qui ont une activité importante (>1200 acct/an et 600 CGR/an en moyenne) 4-2 Des accords conventionnels entre 7 ES privés et 7 ES avec DA (situations exceptionnelles ?)

32 1- 96 % des ES qui ont une maternité se sont organisés de manière sécuritaire pour l’obtention des PSL. Il reste 25 ES qui réalisent accouchements (dont 23 ES privés) en situation dangereuse 2- Toutes les maternités qui sont dans des ES à forte consommation de CGR/an (autres spécialités consommatrices de PSL) bénéficient d’une structure sécuritaire (ST proche ou DA dans l’ES) 3- 29 des 31 maternités réalisant moins de 300 accouchements/an se sont organisées de façon sécuritaire, afin de pérenniser leur existence, bien que la consommation annuelle en CGR soit très faible (< 500 CGR/an)

33 Utilisation des CG pendant la césarienne
Camann WR et al, Transfusion 1991 Incidence (% patients) 9596 césariennes en 4 ans 336 patientes transfusés (3,5 %) 747 CG Nombre d’unités transfusées

34 Autotransfusion en obstétrique
Andres RL et al, AJOG 1990 2265 accouchements en 6 mois 25 % de césariennes FDR d’hémorragie : 251 patients Transfusion : 13 patients 0.28 % des accouchements par voie basse 2.5 % des césariennes 9 patientes sur 13 transfusées n’avaient aucun facteur de risque Utilité de l’autotransfusion ?

35 Activation de la cascade de la coagulation
F T VII a VII a thrombine

36 Tissue Factor (TF) and Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) in the placenta and myometrium Kuczynski J et al, Eur J Obstet Gynecol &Reprod Biol 2002;105:15-19 Concentrations (ng/mg total protein)

37 Successful Treatment of LifeThreatening Postpartum Hemorrhage With Recombinant Activated Factor VII Bouwmeester FW et al, Obstet Gynecol 2003;101:1174-6 Patiente nullipare de 30 ans Accouchement voie basse avec atonie utérine et lacérations vaginales Choc hémorragique, CIVD Traitements usuels inefficaces incluant utérotoniques, ligatures des hypogastriques, hystérectomie subtotale, et btransfusion massive Arrêt du saignement en 10 min après administration de 60 µg.kg-1 de Novoseven® Aucun effet indésirable

38 The effect of recombinant factor VII a on coagulopathic pigs with liver injuries Schreiber MA et al, J Trauma 2002,53:252-9 Zupancic Salek S, et al. Successful use of recombinant factor VIIa for massive bleeding after caesarean section due to HELLP syndrome. Acta Haematol. 2002;108:162-3. Slappendel R, et al. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postoperative bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrhosis and thrombocytopenia. Anesthesiology. 2002;96: Chuansumrit A, et al. The use of recombinant activated factor VII to control bleeding in a preterm infant undergoing exploratory laparotomy. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):169-71 Sanchez MP et al. Recombinant activated factor VII prevents bleeding during a surgical procedure in a patient with uncontrollable rectal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2002;97: Animals surviving (%)

39 Systèmes anticoagulants naturels
Facteur tissulaire Plaquettes XIIa XII Adhésion Ca++ XI XIa Ca++ FvW Ca++ VIIa VII IX IXa Activation Ca++ Endothélium Thrombomoduline + Thrombine VIII VIIIa PL PC PCa Xa X Agrégation réversible PS AT V Va Ca++ PL II IIa THROMBINE Agrégation irréversible Ca++ Caillot de fibrine Fibrinogène Fibrine Ca++ Ca++ XIII XIIIa

40 CIVD: traitement (AT III)
Mortality AT III control O R (95% CI) Baudo / / 59 0,79 [0,39 - 1,62 ] Eisele / / 22 0,50 [ 0,14 - 1,77 ] Fourrier / / 18 0,56 [ 0,15 - 2,09 ] Schuster / / 45 0,53 [ 0,23 - 1,22 ] Total / / 144 0,63 [ 0, )

41 CIVD: antifibrinolytiques
Méthodologie Etude comparative Trasylol ® (n = 22) versus placebo (n = 18) bolus 1 M UIK puis 0,5 M toutes les 2 heures jusqu’à délivrance Etude non randomisée…. groupe Trasylol® : 21/22 accouchements voie basse Groupe placebo : 13 césars/18 et 2 décès Sher G et al. AJOG. 1985

42 CIVD: traitements spécifiques Antithrombine dans la CIVD hémorragique
Essai multicentrique randomisé AT versus Foy ® Effectifs: groupe ACLOTINE® : n = 24 groupe Foy ® : n = 15 Diagnostic PP, HRP (24/ 39) pas de pré-éclampsie Dans 60% hémorragie < 2000 ml Traitement : groupe ACLOTINE® : 300 UI/kg pendant 2 jours groupe Foy ® : 20 à 39 mg/kg pendant 2 jours Maki M. Gyn Obst Invest 1987

43 CIVD: traitements spécifiques Antithrombine dans la CIVD hémorragique
Evaluation Quantités de PFC, fibrinogène non précisées Taux AT > 70% Résultats Amélioration clinique et biologique (plaquettes et TP) significative dès le 1er jour Mais effectifs très faibles Mortalité nulle dans les 2 groupes Maki M. Gyn Obst Invest 1987

44 CIVD: traitements spécifiques
Antithrombine dans CIVD hémorragiques Méthodologie : Essai multicentrique (50 patientes) inclusion : AT < 70% Traitement : Doses 1500 UI/j pendant 2 jours Évaluation : scores de CIVD clinique Maki M et al. JJOGNH 1994

45 Antithrombine dans CIVD hémorragiques
Paramètres Avant Après 24 h Après 48 h PDF (mcg/ml) 29.6 (35.0) 8.4 (5.7) 10.6 (7.5) Plaquettes x 104 9.6 (5.5) 9.6 (6.1) 14.0 (6.0) Fibrinogène ( mg/dL) 232 (127) 339* (107) P < 0.05 431** (87.7) P < 0.01 TQ ( sec) 12.6 (3.4) 11.1 (1.4) 10.5 (0.8) Maki M et al. JJOGNH 1994

46 Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of Syntocinon® at caesarean section in the UK Bolton TJ et al, Anaesthesia 2003;58:277-9 Proportion of lead anaesthetists (%)

47 Cardiac output (L/min)
Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section un der spinal anaesthesia Pinder AJ et al, IJOA 2002;11:156-9 Heart rate MAP (mmHg) Cardiac output (L/min) Time (min)

48 Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony Munn MB et al, Obstet Gynecol 2001;98:386-90

49 Intravenous oxytocin in patients undergoing elective cesarean section Sarna et al, Anesth Analg 1997;84:753-6


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