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ETO & FONCTION CARDIAQUE DROITE P. Trouiller Réanimation Chirurgicale Hôpital Beaujon, Clichy.

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1 ETO & FONCTION CARDIAQUE DROITE P. Trouiller Réanimation Chirurgicale Hôpital Beaujon, Clichy

2 POURQUOI ? Recherche dun Cœur Pulmonaire Aigu Recherche dun Cœur Pulmonaire Aigu = brutale de la post-charge VD CSQ du CPA: CSQ du CPA: adaptation de la précharge pour conserver le VESadaptation de la précharge pour conserver le VES impossibilité d inotropisme VDimpossibilité d inotropisme VD SDRAEP A part: insuffisance cardiaque droite par infarctus VD

3 En ce qui concerne la fonction systolique, la forme, grossièrement sphérique et la paroi musculaire épaisse (plus d'un centimètre) du ventricule gauche (VG) lui permettent d'éjecter du sang dans une circulation systémique où règne une pression élevée, et où les résistances à l'écoulement sont importantes. La paroi musculaire du ventricule droit (VD) est beaucoup plus fine (3 millimètres), mais elle est parfaitement suffisante pour permettre l'éjection de sang dans une circulation pulmonaire à basse pression, et où les résistances à l'écoulement sont six fois plus faibles que dans la circulation systémique. De même, la forme « en soufflet » du VD n'est adaptée qu'à l'éjection dans un circuit à basse pression. En ce qui concerne la fonction diastolique, le VG, du fait de sa forme sphérique, de son épaisseur, et de la contrainte externe exercée par le péricarde, ne peut pas se dilater brutalement. Toute augmentation soudaine du résidu post-systolique entraîne donc une augmentation importante de pression télédiastolique. Le VD, au contraire, grâce à la déformation et au déplacement septal, peut subir une surcharge de volume aiguë au prix d'une augmentation de pression modérée.

4 ICA ET ARDS: incidence: 55-60% Choc septique Ventilation mécanique postcharge VD remodelage vasculaire / hypertrophie vasoconstriction pulmonaire microthrombose destruction de la microcirculation Pression transpulmonaire à linsufflation post charge PEP élevée CSQ: HTAP, surcharge en pression, résidu post systolique, inversion gradient systolique de pression transseptal CPA : 25% des ARDS = surmortalité

5 5% si pas de catécholamines 5% si pas de catécholamines 31% si adrénaline ou noradrénaline 31% si adrénaline ou noradrénaline 74% si acidose métabolique 74% si acidose métabolique Impact du CPA difficile à préciser Impact du CPA difficile à préciser ICA ET ARDS: surmortalité Page Crit Care Med 2003;31:765-9

6 ICA ET ARDS: traitement spécifique hypovolémie remplissage vasoplégie vasoconstricteurs DSVGCPA inotropes PP coronaire droite V/C artérioveineux traitement ventilatoire ICA hypoPA PP CD ischémie VD CPA

7 ANATOMIE VD Essentiel de la partie antérieure du cœur Essentiel de la partie antérieure du cœur Chambre de remplissage Chambre de remplissage Infundibulum ou chambre de chasse Infundibulum ou chambre de chasse Géométrie complexe Géométrie complexe paroi fine 3mm paroi fine 3mm soufflet soufflet

8 RAPPEL PHYSIOLOGIE VD « grande surface » « grande surface » Circuit basse pression Circuit basse pression Compliance +++ Compliance +++ Paroi fineParoi fine Inversion de la courbure septaleInversion de la courbure septale Apte à assurer une surcharge en volume Apte à assurer une surcharge en volume 4 mécanismes de contraction: 4 mécanismes de contraction: Abaissement plancher tricuspidien Épaississement paroi libre Épaississement septal Contraction VG Épaisseur diastolique normale < 5mm

9 EXAMEN DU VD Petit axe: Petit axe: coupe parasternale ou sous costalecoupe parasternale ou sous costale cinétique septale en mode TMcinétique septale en mode TM coupe transgastiquecoupe transgastique Diamètre 1.5 cm

10 EXAMEN DU VD

11 Coupe sous costale, rapport des diamètres

12 Grand axe Grand axe coupe 4 cavitéscoupe 4 cavités STDVD (20+/-4 cm²) & STSVD (11+/-3 cm²) : FRS (N > 40%)STDVD (20+/-4 cm²) & STSVD (11+/-3 cm²) : FRS (N > 40%) STDVD / STDVG:STDVD / STDVG: N=0.5 N=0.5 > 0.6 dilatation > 0.6 dilatation > 1 dilatation majeure > 1 dilatation majeure EXAMEN DU VD

13 Rapport de diamètres ou de surfaces En diastole: (1): 7.1+/-0.8 cm (2): 3.0+/-0.5 cm S: 20.1+/-4 cm² 1 2

14 DEFINITION DU CPA EHOGRAPHIQUE EHOGRAPHIQUE 3 SIGNES CARDINAUX 3 SIGNES CARDINAUX Dilatation du VD (surcharge diastolique)Dilatation du VD (surcharge diastolique) Septum paradoxal (surcharge systolique)Septum paradoxal (surcharge systolique) Trouble de relaxation VG (flux mitral)Trouble de relaxation VG (flux mitral) HTAP : non HTAP : non

15 RECHERCHE DU CPA Dilatation VD Dilatation VD coupe longitudinale des 2 ventriculescoupe longitudinale des 2 ventricules STDVD / STDVG > 0.6STDVD / STDVG > 0.6

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17 RECHERCHE DU CPA Septum paradoxal: Septum paradoxal: coupe petit axe du VGcoupe petit axe du VG inversion de la courbure habituelleinversion de la courbure habituelle aplatissement du SIVaplatissement du SIV distance septo-latérale du VG distance septo-latérale du VG avec mouvement vers la cavité VG en fin de systole et début de diastoleavec mouvement vers la cavité VG en fin de systole et début de diastole

18 RECHERCHE DU CPA Parasternale petit axe

19 RECHERCHE DU CPA Sous-costale petit axe

20 RECHERCHE DU CPA Trouble de relaxation VG Trouble de relaxation VG lié à l interdépendance ventriculairelié à l interdépendance ventriculaire doppler pulsé mitral en coupe 4 cavitésdoppler pulsé mitral en coupe 4 cavités

21 Impression visuelle Impression visuelle FRS FRS Index de Tei Index de Tei Débit pulmonaire ITV < 10 cm Débit pulmonaire ITV < 10 cm TAPSE: Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (N > 15 mm) TAPSE: Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (N > 15 mm) DTi tricuspidien DTi tricuspidien AUTRES SIGNES (1) DSVD

22 FLUX ARTERIEL PULMONAIRE N = 18 cm DSVD: ITV < 10 cm

23 TAPSE. Diastolesystole FEVD = 3,2 TAPSE (r = 0,92)

24 AUTRES SIGNES (2) Retentissement damont dilatation VCI :diamètre téléexpiratoire dilatation VCI :diamètre téléexpiratoire « normale » < 1.6 cm« normale » < 1.6 cm perte des modulations respiratoires (en VS)perte des modulations respiratoires (en VS) PVC (mmHg)=(0.7xDiamVCI + 4.4)/1.36PVC (mmHg)=(0.7xDiamVCI + 4.4)/1.36 dilatation VCS perte des modulations respiratoires dilatation VCS perte des modulations respiratoires dilatation OD dilatation OD bombement du SIA vers l OG bombement du SIA vers l OG flux VSH flux VSH

25 Calibre VCI (mm) Calibre VCI à linspiration POD estimée (mmHg) Réduit < 15 Collapsus Normal par 50 % par 50 % Normal 15 –25 par < 50 % par < 50 % Augmenté > 25 par < 50 % par < 50 % Augmenté et VSH dilatée Pas de changement > 20 AUTRES SIGNES (2) Retentissement damont

26 Insuffisance tricuspidienne doppler couleur Insuffisance tricuspidienne doppler couleur Insuffisance tricuspidienne doppler continu Insuffisance tricuspidienne doppler continu gradient systolique transtricuspidiengradient systolique transtricuspidien P =(PVDs - POD) = 4V max 2P =(PVDs - POD) = 4V max 2 PAPs = 4V max 2 + PODPAPs = 4V max 2 + POD Insuffisance pulmonaire doppler continu Insuffisance pulmonaire doppler continu PAPd = 4V min 2 + PODPAPd = 4V min 2 + POD AUTRES SIGNES (3) Evaluation HTAP

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28 AUTRES SIGNES (5) Retentissement daval Artère pulmonaire: coupe de la base du cœur Artère pulmonaire: coupe de la base du cœur flux AP en doppler pulséflux AP en doppler pulsé temps d accélération (n = 150 ms)temps d accélération (n = 150 ms) V max (n=0.6-1m/s)V max (n=0.6-1m/s) temps de décélération (n = 150 ms)temps de décélération (n = 150 ms) Accélération moyenne (Vmax/TA n= 4-6 ms -2 )Accélération moyenne (Vmax/TA n= 4-6 ms -2 ) ITV 18.2+/-2.5cmITV 18.2+/-2.5cm TAC diminué et onde bi phasique: obstruction de la circulation pulm

29 CPA ET EP Présence de CPA: Présence de CPA: facteur de récidive à court et long termefacteur de récidive à court et long terme facteur de surmortalité (50% à 60% si hoc)facteur de surmortalité (50% à 60% si hoc) insuffisant pour indication de thrombolyseinsuffisant pour indication de thrombolyse Intérêt ETO (Viellard-Baron Int Care Med 1998) Intérêt ETO (Viellard-Baron Int Care Med 1998) diagnostic précoce TAP proximale si patient intransportablediagnostic précoce TAP proximale si patient intransportable VPP 91%, VPN 54%, Se 58%VPP 91%, VPN 54%, Se 58% thrombus intracardiaque associéthrombus intracardiaque associé

30 CPA ET EP

31 CONCLUSION ETO ICA et ARDS Adaptation du traitement hémodynamique remplissage choix dune catécholamine Adaptation du traitement ventilatoire limitation du niveau de PEEP utilisation du DV limitation des pressions de plateau Traitement dune EP associée Drainage pleural NO si HTAP, shunt (?) CI à l almitrine

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