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Insuffisance rénale aiguë n Traitement médical n Epuration extra-rénale D. Journois, HEGP.

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1 Insuffisance rénale aiguë n Traitement médical n Epuration extra-rénale D. Journois, HEGP

2 Diurétiques n Expérimental -> latteinte rénale résulte de : u vasoconstriction ; u réduction de perméabilité capillaire ; u obstruction tubulaire ; u rétrodiffusion de lultrafiltrat ; u ischémie. n Etudes cliniques u Pas defficacité (Hager, 1996) u Diurèse seulement (Kleinknecht, 1976 ; Brown, 1981)

3 Diurétiques n Produisent une diurèse (rassurante) ; n Déshydratent ; n Réduisent la volémie ; n Ne sont efficaces quassociés à une inflation hydrique ; n Doivent être réservés : u hypervolémie ; u hyperchlorémie (diurétiques de lanse) ; u indications spécifiques (hyperkaliémie, OAP).

4 Dopamine n Natriurétique/Diurétique (alpha, beta, DA1, DA2…) n Notion de dose « dopaminergique » n 30 études cliniques : u 3 positives (niveaux III-V) ; u 27 négatives (700 pts, niveau II-V). n Arguments contre : u Ischémie mésentérique (Segal, J Appl Physiol, 1992) u Gangrènes de extrémités (NEJM 1976)

5 Swygert, Anesthesiology 1988 (Transplantation hépatique) day 0day 1day 3day 5day 7 dopamine placebo Créat.

6 Produits de contraste n Dopamine : détériore la fonction rénale (Hall) ; n Diurétiques : délétères (Weinstein, Solomon) ; n Mannitol : moins efficace que lhydratation ; n Inhibiteurs calciques : efficaces hors situations cliniques ; n Hyperhydratation u N-acétylcystéine ; u Théophylline.

7 Indications de lEER n Situations « classiques » : u hyperkaliémie ; u inflation hydrique ou volémique ; u acidose (à TA élevé sans lactate) ; u urémie n Indications réelles : u Objectifs F Survie ? F Physiologie ? F Supra-physiologiques ?

8 Hémodialyse Sortie dialysat Entrée dialysat Entrée sang Sortie sang effluent (du patient) (vers patient) CONC. ELEVEE FAIBLE CONC

9 Entrée Sang Sortie sang Effluent (du patient) (vers patient) PRESSION ELEVEE FAIBLE PRESS Réduction Volume plasmatique Ultrafiltration Restitution

10 Différences HF / HD: n Modalités déquilibration n Poids moléculaire des substances éliminées

11 Equilibre électrolytique en CVVH substitution 450ml/h Na mEq/l Cl mEq/l K + 0 HCO mEq/l Mg mEq/l Ca mEq/l Ultrafiltrat 600ml/h Na mEq/l Cl mEq/l K + 4 mEq/l PO4 3 mEq/l Creat 6 mg/dl urée 80 mg/dl balance liquide -150 ml/h Na mEq/h Cl - -9 mEq/h K mEq/h Creat -36 mg/h urée -480 mg/h

12 Composition de solutions Citrate HEGPHemosolK0K2K4RLEL00PhysioPlasmionBic14 Na K+2245,40/25 Cl Ca Mg Glucose Citrate8 Lactate Bicarbonate

13 Clairances usuelles

14 Albumin (55, ,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B 12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35) 100,000 50,000 10,000 5,000 1, Poids molecul. daltons } } } petites moyennes Grosses Poids Moléculaires

15 CAVH Blood circuit Ultrafiltrate Hemofilter Heparin

16 Pressions Usuelles Durant le Traitement Pression Accès Negative -50 to -150 mmHg Pression Filtre Positive +100 to +250 mmHg Pression Retour Positive +50 to +150 mmHg Pression Effluente Négative ou Positive > +50 mmhg to -150 mmHg

17 Description dun hémofiltre Entrée sang Sortie sang Entrée dialysat Sortie dialysat Extérieur des Fibres (effluent) Intérieur des Fibres (Sang) Coupe Membrane capillaire

18 Membrane dhémofiltre

19 Pression osmotique Volume Pression hydrostatique Pression oncotique Volémie Extravasculaire Hémofiltration

20 Pression osmotique Volume Pression hydrostatique Pression Oncotique Volémie Extravasculaire Hypovolémie CRRT

21 Précharge cardiaque - Loi de Franck Starling Volume déjection ventriculaire Précharge Ventriculaire

22 Volume vasculaire et fonction ventriculaire Volume déjection ventriculaire Précharge Pression oncotique Volume

23 Evaluation volémique en CVVH Volume déjection ventriculaire Précharge 3 CVP MAP TTE TEE ITBV PCWP PP

24 Points «délicats» n Température ; n Elimination de nutriements ; n Cathéters ; n Solutions de substitution.

25 Matamis D et al. Int Care Med 1994 : 20, 431 R=-0.68 p<0.01

26 Equilibre thermique à 6 l/h dultrafiltration

27

28 Cathéters dhémofiltration IP

29 Comparaison de cathéters d hémofiltration

30 Cations

31 Indications spécifiques de lHF n Etats septiques sévères n Etats inflammatoires sévères

32 Gomez et al. Anesthesiology, Oct 1990

33 Filter Pore Size in Experimental Staphylococcal Bacteremia No Animals Alive p < 0.03 Lee et al. CCM 1998

34 TNF IL-1 IL-8 IL-10 TNF Trimère PM = 3 x instable Mesures bio & ag

35 IL-10 Cytokine « protectrice » PM = 14000

36 Removal of mediators (1)Tonnesen E et al. Anaesth Intens Care 21; , (2)Gueugniaud PY et al. Crit Care Med 22 ;717, (3)Wakabayashi et al. Br J Surg 83 ; ,1996 (4)Hoffman et al. Intensive Care Med 22; :1996. Authors+ ref. Study Diagnosis Design CRRT UFR Mediators Clinical Delay to Patient UFV/hour subject and Technique ml/hour removal effects initiate body indexed to numberseverity mb + S therapy weight body size (1)Tonnesen 9SepsisP, UncCAVH, 750 TNF-, NANA NA=75 kg10 ml/kg/h E et al 1993 PS/S : NA IL-1 (E) (2) Gueugniaud 6Burns, Rs, UncCVVH, NAIL-6 MAPNANANA PY et al 1994 ARFPAN/S : NA (3) Wakabayashi 6SIRSP, UncCVVHNAIL-6,IL-8 MAP NANA= 75 kg Na et al 1996 Mb&S:NA SVR= E (4) Hoffman 16SepsisP, UncLV-CVVH2000 C3a, C5a MAP NANA= 75 kg 26 et al 1996 PA/S:NA SVR= Eml/kg/h(E) (5)Heering P 33Sepsis, P, CLV-CVVH1000 TNF-, MAPNANA=75kg13 et al 1997 ANF PS/S:1.35m2 IL-6,IL-8 CO= E ml/kg/h (E) (6) Sander A 26SIRSRLV-CVVH 1000 IL-6 MAP NANA = 75 kg 13 et al :CVVH CO = E ml.kg/h(E) 13:IHD PAN/S:0.6m2 (7)Kellum J 13SIRS + R, CrosLV-CVVH TNF- NA NANA= 75 kg26 et al 1998 ARF CVHHD = Eml/kg/h(E) PAN/S:0.6m2 (8) De Vriese A 15Sepsis P, UncMV-CVVH 1500 TNF-, IL-6, in SVR NANA = 75 kg 20 et al ARF PAN/S:1m IL-10,IL-1Ra, = E ml/kg/h (E) sTNFR-I, 36 sTNFR-II ml/kg/h (E) (5)Heering P et al. Intensive Care Med 23; ,1997. (6)Sander et al. Intensive Care Med 23; ,1997. (7)Kellum J et al. Crit Care Med 26, ,1998. (8)De Vriese A et al. J Am Soc Nephrol 10;846-53:1999 P =Prospective, Unc = Uncontrolled, C = controlled, R = randomized, Cross = Cross over study, ARF = Acute Renal Failure, NA = Not Available, E = Estimated, RS = Retrospective

37 IL-1 plasma reduction is not due to its removal Journois et al. Anesthesiology, Nov children, neonatal cardiac surgery 20 children, neonatal cardiac surgery randomisation : randomisation : 180 ml/kg.h zero balanced UF vs ml/kg.h zero balanced UF vs 0 Clinical benefit : Clinical benefit : Lower PA-aO2, Reduced extubation delay Decreased temperature production

38 Elimination de médiateurs Production de médiateurs Bénéfice clinique lié à la convection Elimination de médiateurs Bénéfice clinique lié à la convection + n=21 n=7 n= 0 humain n=19 n= 12 animal n= 16 humain

39 1° Hemodynamic status - MAP - Inotropic support : after failure of maximal dosages of dopamine and dobutamine-norepinephrine - Cardiac index - Wedge pressure 2° Acid-base balance - Arterial pH - Serum lactate 3° Septic status - SIRS criteria (ACCP/SCCM criteria) - Objective source of sepsis 4° Respiratory support - Mechanical ventilation - paO 2 /FIO 2 ratio 5° Renal status - < 55 mmHg - Epinephrine not for more than 2 hours - < 2 l/min/m 2 - > 14 < 18 mmHg - < > 5 mmol/l - 3 out of 4 - Always present - All the patients - < 100 No incidence on the inclusion criteria Intractable circulatory failure complicating severe septic shock Clinical status before the start of the procedure Dopamine : up to 20 mg/Kg/minNorepinephrine : up to 2 mg/Kg/min Dobutamine : up to 14 mg/Kg/minEpinephrine : up to 0.5 mg/Kg/min

40

41 Effect of different doses of CVVH on survival n Ronco C. et al. Lancet 2000, 356:26-30 Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg

42 Evidence levels

43 Grades de recommandation


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