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Dr Florence Parent Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Antoine Béclère - Clamart Embolie Pulmonaire et Grossesse.

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1 Dr Florence Parent Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Antoine Béclère - Clamart Embolie Pulmonaire et Grossesse

2 une des premières causes de mortalité et de morbidité pendant la grossesse Risque: 1/1000 à 1/2000 (RRx5) le plus souvent chez des femmes à risque de thrombose Évaluation des facteurs de risque Appliquer les recommandations de prévention Faire le diagnostic

3 La grossesse: triade de Virchow 1.Stase veineuse: distension veineuse, compression par lutérus gravide 2.Lésion vasculaire (accouchement) 3.Hypercoagulabilité: Fg, II, V, VII, VIII, X TP, TCA: Protéine S (totale et libre): Antithrombine III et Protéine C = Acquisition dune résistance à la protéine C activée Activité fibrinolytique ( PAI 2) Stirling Y Thromb Haemost 1984; 52: Cumming AM Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1129 Normalisation en 2 à 4 semaines post partum

4 Incidence EP/TVP et Grossesse Incidence MTEV: 1/1000 à 1/2000 grossesses Gestation: RR x trimestres: 24%-47%-29% 24%-44%-31% Post-partum: RR x 20. Postpartum: 60% des cas TVP plus fréquente à gauche (80-90%) Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: Hull RD Ann Intern Med 1990; 112: 663-7

5 La grossesse: facteurs de risque de thrombose Césarienne en urgence > césarienne programmée > voie basse Mc Coll MD Thromb Haemost 1997; 78: Ginsberg JS Chest 2001; 119: 122S-31S Age (>35 ans) Obésité, insuf veineuse…, alitement prolongé Antécédent thrombo-embolique veineux Syndrome des antiphospholipides, Anomalie constitutionnelle de l'hémostase: antithrombine, protéines C ou S, mutation du facteur V, du facteur II Type daccouchement:

6 Facteurs de risque Age (>35 ans) Alitement prolongé Césarienne Antécédent thrombo-embolique veineux Syndrome des antiphospholipides, Anomalie constitutionnelle de l'hémostase: antithrombine protéines C ou S mutation du facteur V, du facteur II

7 Taux / 1000 grossesses Prepartum Postpartum EP TVP TVP < 35 ans > 35 ans Incidence de la maladie thromboembolique veineuse, pendant la grossesse en Ecosse ( ) Macklon NS Scottish Medical Journal 1996; 41: 83-6

8 Anomalie constitutionnelle de lhémostase et risque de MTEV pendant la grossesse Evaluation par des études rétrospectives ATCD de MTEV: Présents Absents Antithrombine III40%3% Protéine C et S15-20% (post-partum)2% 0-7% (pré-partum) Protéine S20% (post-partum)7% V Leiden hétérozygote3% Conard J Thromb Haemost 1990; 63: Friederich PW Ann Intern Med 1996; 125:

9 Anomalie constitutionnelle de lhémostase et risque de MTEV pendant la grossesse Facteur V Leiden: Lindqvist PG Thromb Haemost 1999; 81: Martinelli I Br J Haematol 2000; 111: fois plus fréquent chez la femme ayant MTEV pendant la grossesse Mais risque est faible: 3% si hétérozygote Risque x 3 si homozygote (faible nombre de cas): 4-17% Facteur II 20210A: Gerhardt A NEJM 2000; 342: fois plus fréquent chez la femme ayant MTEV pendant la grossesse Mais risque est faible Anomalies combinées: risque accru

10 Anomalie constitutionnelle de lhémostase et risque de MTEV pendant la grossesse 119 femmes ayant eu MTEV pendant une grossesse vs 233 normales: –Prévalence du V Leiden: 43.7% vs 7.7% (RR= 9.3 ( )) –Prévalence du II 20210A: 16.9% vs 1.3% (RR= 15.2 ( ) –Association: 9.3% vs 0% –Mais risque faible de présenter une MTEV: V et II: 4.6% V Leiden: 0.2% II 20210A: 0.5% V Leiden: 0.2% II 20210A: 0.5% Etude cas-controle: Gerhardt A NEJM 2000; 342:

11 Risque de MTEV chez une femme enceinte? Antécédents thromboemboliques veineux sans thrombophilie constitutionnelle Risque de récidive de 0 à 13%, variable selon: –caractère idiopathique ou non? –Facteurs de risque associés Teaghorn L Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 90-4

12 Traitement prophylactique et Grossesse Brill-Edwards N Engl J Med 2000; 343: Etude prospective: 125 femmes ayant 1 antécédent de MTEV sans thrombophilie connue Pas de traitement préventif pendant la grossesse Traitement par AVK post-partum Résultats: 2,4% (0,2 - 6,9) récidive MTEV antepartum 0% si absence de thrombophilie et ATCD de MTEV non idiopathique 5,9% (1,2 - 16) si thrombophilie et/ou ATCD idiopathique

13 Thrombophilie et Grossesse déficit en AT, Protéine C ou S, sans ATCD de MTEV : RRx8 ; <2% Friederich Arch Intern Med 1996; 125: MTEV pendant la grossesse: 60% facteur V Leiden Hellgren Am J Obst et Gynecol 1995; 173: ATCD de MTEV: risque de récidive % 125 femmes ayant ATCD de MTEV, traités par AVK post-partum ä Récidive (antepartum): 2,4% (0,2 - 6,9) ä Thrombophilie et/ou ATCDidiopathique: 5,9% (1,2 - 16) Brill-Edwards N Engl J Med 2000; 343:

14 EP et grossesse: diagnostic Difficile: ê absence de spécificité des signes cliniques. ê « Danger » des investigations et du traitement. ê Prévalence plus faible en cas de suspicion de MTEV chez la femme enceinte? Avec certitude: é Embolie pulmonaire non traitée: 30% de mortalité é « Risque » du traitement anticoagulant: 0,5% à 2% de mortalité é Nécessité d un traitement anticoagulant préventif lors d autres grossesses Pas d étude spécifique pendant la grossesse

15 Suspicion de TVP Examens diagnostiques objectifs Dosage plasmatique des D-dimères Echographie-doppler veineux des membres inférieurs IRM Phlébographie des membres inférieurs

16 Suspicion de TVP pendant la grossesse Echographie doppler veineux des membres inférieurs : patients symptomatiques non compressibilité spécificité ++ Ses limites chez la femme enceinte : veines iliaques veines dilatées physiologiquement IRM / Phlébographie des membres inférieurs

17 Thrombose veineuse profonde: VPN de l écho-doppler veineux Echographie veineuse normale et forte probabilité clinique: ä Répéter l échographie ä IRM si suspicion TVP proximale ä Phlébographie (tablier) si TVP distale Kearon Ann Intern Med 1998; 128:663-77

18 Suspicion dEP: Examens diagnostiques objectifs Importance de la probabilité clinique Dosage plasmatique des D-dimères Echographie-doppler veineux des membres inférieurs Scintigraphie pulmonaire Angioscanner spiralé Angiographie pulmonaire Place de l'échocardiographie

19 SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE : FAIBLE RENTABILITE PIOPED NORMALE 14% INDETERMINEE 73% HAUTE PROBABILITE 13%

20 Diagnostic d une EP non grave Suspicion d EP D-Dimères < 500 ng/ml : Pas d EP Echo veineuse MI Echo + : EP > 500 ng/ml Echo veineuse normale Scintigraphie pulmonaire perfusionNormale : pas d EP Haute probabilité : EP Probabilité intermédiaireAngiographie pulmonaire A. Perrier et al, Lancet 1999

21 Fréquence des signes en cas dEP Dyspnée73% Douleur pleurale66% Toux37% Hémoptysie13% Douleur du mollet26% Tachypnée70% Signes de TVP11% Rx du thorax anle84% d'après PIOPED

22 Score de Genève* Points Score de Wells # Points ATCD de TVP / EP+2ATCD de TVP / EP+2 Rythme cardiaque > 100/mn+1Rythme cardiaque > 100/mn+1,5 Chirurgie récente+3Chirurgie récente ou immobilisation+1,5 Age: ans 80 ans Signes de TVP+3 PaCO 2 : < 4,8 kPa 4,8 - 5, 19 kPa Diagnostic autre moins probable que lEP +3 PaO2: < 6,5 kPa 6,5 - 7,99 kPa 8 - 9,49 kPa 9,5 - 10,99 kPa Hémoptysie+1 Atélectasie+1Cancer+1 Elévation coupole diaphragmatique+1 Probabilité clinique dEP: faible moyenne forte Probabilité clinique dEP: faible moyenne forte * Wicki Arch Intern Med 2001 # Wells Thromb haemost 2000

23 Embolie pulmonaire : Probabilité clinique Haute probabilité: éFacteur de risque présent éTableau clinique évocateur éAbsence dautre diagnostic Faible probabilité: éSignes cliniques et anomalies des examens simples présents, mais pouvant être expliqués par un autre diagnostic éAbsence de facteur de risque Probabilité intermédiaire ä Hyers Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1-14

24 Prévalence de lembolie pulmonaire Chagnon Am J Med 2002; 113:

25 Dosage des D- Dimères et grossesse VPN des D-Dimères (Elisa, Vidas ou Liatest): 98% pour suspicion d EP VPN moindre pour TVP et surtout TVP distale Augmentation physiologique des D-Dimères pendant une grossesse normale : 1° trimestre : 97± 46 (43-211) 2° trimestre: 161 ± 93 (11-430) 3° trimestre : 255 ± 127 (39-685) stratégie diagnostique Pas dévaluation dans une stratégie diagnostique N < 250ng/ml

26 Suspicion d EP pendant la grossesse: Echographie veineuse des membres inférieurs Positive: permet le diagnostic d EP Négative: nélimine pas le diagnostic Rentabilité en cas de suspicion d EP: 20% Rentabilité moindre pendant la grossesse

27 Suspicion dEP: Examens diagnostiques objectifs Importance de la probabilité clinique Dosage plasmatique des D-dimères Echographie-doppler veineux des membres inférieurs Scintigraphie pulmonaire Angioscanner spiralé Angiographie pulmonaire Place de l'échocardiographie

28 Directement proportionnel à la dose reçue. Pas de dose seuil. Inversement proportionnel à l'âge de la grossesse Interruption de grossesse conseillée au-delà de 100 mGray Risques de malformation fœtale nuls si irradiation absorbée par le fœtus < 50mGray Risques de leucémie et de cancer induits nuls si irradiation < 10mGray Risques potentiels de l'irradiation Dose maximale autorisée à une femme enceinte faisant partie du personnel exposé aux radiations: 5 mGray

29 Irradiation induite par les examens radiologiques Estimation de la dose absorbée par le foetus Radiographie thoracique< 0,01mGray Scintigraphie pulmonaire V/P : µGray perfusion0,1 à 0,2mGray ventilation0,1mGray Angioscanner spiralé :1° trimestre3-20 µGray 2° trimestre8-80 µGray 3° trimestre µGray Angiographie pulmonaire : par incidence, par voie brachiale 0,1mGray Radiology 2002; 224:

30 Problème de la surcharge iodée pour le fœtus Thyroïde fœtale fonctionnelle dès la 20° semaine Pas de risque d'hypothyroïdie si injection d'iode < 60 cc Dosage systématique chez le nouveau-né: T 3,T 4,TSH

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32 SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE : FAIBLE RENTABILITE PIOPED NORMALE 14% INDETERMINEE 73% HAUTE PROBABILITE 13%

33 SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE ET GROSSESSE MEILLEURE RENTABILITE PIOPED NORMALE 35% INDETERMINEE 50% HAUTE PROBABILITE 15% Grossesse: fréquence supérieure de scintigraphie normale WS Chan Arch Intern Med 2002; 162:

34 Diagnostic d une EP non grave pendant la grossesse Suspicion d EP D-Dimères ??? < 500 ng/ml : Pas d EP Echo veineuse MI Echo + : EP > 500 ng/ml Echo veineuse normale Scintigraphie pulmonaire perfusionNormale : pas d EP Haute probabilité : EP Probabilité intermédiaireAngiographie pulmonaire A. Perrier et al, Lancet 1999

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36 Diagnostic d une EP non grave pendant la grossesse Suspicion d EP D-Dimères ??? < 500 ng/ml : Pas d EP Echo veineuse MI Echo + : EP > 500 ng/ml Echo veineuse normale Angioscanner Normal et PC non forte: pas d EP Positif : EP Normal et PC forteAngiographie pulmonaire Daprès ESSEP Lancet 2002

37 Intérêts : disponibilité, moindre coût Limites : irradiation et injection de produit de contraste Spécificité satisfaisante en segmentaire et plus proximal Sensibilité satisfaisante en association à léchographie v Diagnostic de lEP : Angioscanner spiralé

38 Test diagnostique SensibilitéSpecificité Angioscanner seul70 (62-78)91 (86-95) Angioscanner +79 (71-86)91 (86-95) Écho MI Performance de langioscanner en cas de suspicion dEP (Patients externes) A. Perrier et al, Am Int Med 2001 ;135: Resultats: Prevalence de lEP: 39 % Angioscanner non diagnostique: 4 % (2 avait une EP)

39 Etude ESSEP : Evaluation du Scanner Spiralé dans l Embolie Pulmonaire D Musset, F Parent, S Maître et al, pour le groupe ESSEP. Lancet 2002; 360: Performance d une stratégie diagnostique associant Probabilité clinique - angioscanner spiralé - échographie veineuse en cas de suspicion d EP

40 1041 pts suspects dEP: PC, angioscanner, écho MI Scanner + et/ou écho MI+ EP anticoagulant Suivi 3 mois Scanner et écho négatifs PC: haute PC: faible ou moyenne EP éliminée Pas danticoagulant Scinti V/P et/ou angiographie Non diagnostique Scinti V/P et/ou angiographie - scanner non diagnostique et écho neg - écho non diagnostique et scanner neg

41 1041 pts suspects dEP: PC, angioscanner, écho MI Scanner + et/ou écho MI+ 345 pts (33%) EP anticoagulant Suivi 3 mois Scanner et écho Négatifs: 601 pts (59%) PC: haute PC: faible ou moyenne EP éliminée Pas danticoagulant Scinti V/P et/ou angiographie Non diagnostique 8% Scinti V/P et/ou angiographie - scanner non diagnostique et écho neg - écho non diagnostique et scanner neg

42 Scanner et écho MI négatifs: 601 (59%) Scinti V/P et/ou angiographie Suivi 3 mois sans anticoagulant Résultats négatifs Pas d anticoagulant Résultats positifs n = 4(5.3%) (95%CI ) Probabilité clinique forte n = 76 Probabilité clinique faible ou moyenne n = 525 Taux dévènements TEV 1.8% ( 95%CI ) 3 TVP, 1 EP non fatale, 5 décès

43 Etude ESSEP: PC + Echo veineuse + Scanner ä1041 patients suspects d EP non grave. äStratégie ne permet pas de conclure dans 9% des cas äDiagnostic d EP ne peut être éliminé uniquement par un scanner négatif äUn scanner et une écho négatives associées à une PC faible ou intermédiaire permettent de ne pas traiter un patient suspect d EP; surtout pour les patients externes äAngiographie pulmonaire nécessaire dans 7% des cas. D Musset, F Parent, S Maître et al, pour le groupe ESSEP. Lancet 2002; 360:

44 Diagnostic d une EP non grave pendant la grossesse Suspicion d EP D-Dimères ??? < 500 ng/ml : Pas d EP Echo veineuse MI Echo + : EP > 500 ng/ml Echo veineuse normale Angioscanner Normal et PC non forte: pas d EP Positif : EP Normal et PC forteAngiographie pulmonaire Daprès ESSEP Lancet 2002

45 Diagnostic dune EP non grave pendant la grossesse D- Dimères: intérêt limité (1° trimestre) Echographie veineuse: –Na de valeur que positif Privilégier la scintigraphie –Normale ou de haute probabilité Angioscanner seul: insuffisant pour éliminer lEP

46 Diagnostic dune EP non grave EP confirmée éÉcho veineuse + éou scintigraphie haute proba éou angioscanner + éou angiographie + EP éliminée éD-Dimères normales éou scintigraphie normale éou écho MI nl + angioscanner nl et PC non forte éou angiographie normale

47 Embolie pulmonaire : Evaluation de la gravité â Présence de signes de gravité ? uSyncope, lipothymie, somnolence uSignes d IVD: tachycardie, TJ, RHJ uCollapsus, hypotension uECG: ondes T négatives V1-V3 uTroponine â Echocardiographie: â dilatation des cavités cardiaques droites â difficultés pendant la grossesse â Urgence diagnostique Décision thérapeutique

48 Suspicion d EP massive Echocardiographie Autres diagnostics Angioscanner spiralé ou Scintigraphie V/Q

49 Thrombophilie et risque de MTEV pendant la grossesse Risque majeur: antithrombine et SAPL Risque moyen:protéine C ou S mutation homozygote du V ou II association Risque modéré:mutation hétérozygote du V ou II

50 Anticoagulants au cours de la grossesse: risques pour la mère et le foetus, efficacité et utilisation 1.AVK 2.Héparine non fractionnée (HNF) 3.Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) 4.Danaparoïde. Hirudine

51 Traitement anticoagulant et risques pour le foetus 1. AVK: contre-indication pendant la grossesse –passage placentaire –6 à 12 semaines de gestation: embryopathie –anomalies du SNC: à n'importe quelle date –probablement sûrs les 6 premières semaines Pas de passage dans le lait maternel (coumadine) BMJ 1977; 1: J Pediatr 1983; 103: Pas dindication aux AVK pour la MTEV pendant la grossesse

52 Traitement anticoagulant et risques pour le foetus 2. Héparine non fractionnée: pas de risque –pas de passage de la barrière placentaire –saignement au niveau placentaire? –saignement et complications obstétricales: même fréquence que dans la population générale (2%) Ginsberg JS Chest 2001; 119: 122S-31S Ginsberg JS Arch Intern Med 1989; 149:

53 Traitement anticoagulant et risques pour le foetus 3. HBPM: pas de passage de la barrière placentaire pas d effet malformatif ou fœtotoxique chez l animal AMM en France en prophylaxie (Enoxaparine) Ginsberg JS Chest 2001; 119: 122S-31S

54 HBPM et risques pour le foetus Sanson B Thromb Haemost 1999; 81: Registre + littérature: 486 grossesses Plusieurs HBPM: enoxaparine, dalteparine, nadroparine, tinzaparine, reviparine Présence de comorbidités maternelles vs absence Pas de malformations foetales Complications obstétricales: 13% (avec comorbidités) vs 3,1% (sans) Pas dhémorragies graves Saignements mineurs: 13 (2.7%, IC95%: )

55 HBPM et risques pour le foetus Lepercq J Br J Obstet Gynecol 2001; 108: Etude rétrospective française: 624 grossesses sous enoxaparine 10% doses curatives Hémorragie maternelle grave: 11 cas (1.8%), dont 9 hémorragies de la délivrance Anomalies foetales congénitales majeures: 178 (2.5%) Hémorragies néo-natales sérieuses: 10 (1.4%) Evènements thrombo-emboliques veineux: 8 (1.3%)

56 Traitement anticoagulant et risques pour le foetus 3. HBPM: –Extension dAMM en prévention pour lenoxaparine –Cas rapportés de thrombose de valves mécaniques sous HBPM pendant la grossesse –« Recul » du laboratoire: « précaution sur une potentielle tératogénicité » –« there is sufficient evidence to support the use of LMWHs for prevention and treatment of VTE in pregnancy » Ginsberg JS J Thromb Haemost 2003; 1:

57 Héparine et diminution de la densité osseuse HNF: Fractures vertébrales symptomatiques: 2 - 3% Dimution de la densité osseuse: jusquà 30%, réversible HBPM: Sanson: 1/486 cas symptomatique 0 à 30% de diminution de densité osseuse, toujours spontanément réversible Douketis JD Thromb haemost 1996; 75: Dahlman TC Am J Obstet Gynecol 1993; 168: Sanson B Thromb Haemost 1999; 81: Melissari E Thromb Haemost 1992; 68: Nelson-Piercy C Am J Obstet Gynecol 1997; 176:

58 Danaparoïde: pas de passage placentaire Hirudine: passage placentaire, donc contre-indiqué Pentasaccharide ?? Traitement anticoagulant et risques pour le fœtus Ginsberg JS Chest 2001; 119: 122S-31S

59 Traitement anticoagulant et allaitement 1.AVK: warfarine autorisée aux USA BMJ 1977; 1: J Pediatr 1983; 103: Héparine non fractionnée (HNF) 3.Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM)

60 Traitement anticoagulant pendant la grossesse 1.Traitement curatif 2.Traitement préventif 3.Toujours associé à la contention élastique 4.Surveillance sans anticoagulant

61 Dosage des D-dimères pendant la grossesse: Intérêt pour la surveillance? Augmentation physiologique des D-Dimères pendant une grossesse normale : 1° trimestre : 97± 46 (43-211) (N < 250ng/ml) 2° trimestre : 161 ± 93 (11-430) 3° trimestre : 255 ± 127 (39-685) Pas d évaluation dans une stratégie diagnostique Francalanci Thrombosis research 1995

62 Traitement anticoagulant curatif pendant la grossesse HNF IV ( TCA dans la zone thérapeutique) au moins 5 jours, puis relais par HNF SC (TCA dans la zone thérapeutique) ou HBPM pendant toute la grossesse Post-partum: warfarine 6 semaines ou HBPM 6ème conférence de consensus de l ACCP - Chest 2001; 119: 122S-131S Plaquettes: 2 fois/sem pendant 21j, puis 1fois/sem pendant 1 mois, puis tous les mois

63 Traitement anticoagulant curatif pendant la grossesse par HBPM Problème non résolu: adaptation des doses? –Même dose toute le grossesse –Ajustement à la prise de poids –Adaptation en fonction du dosage danti Xa mensuel: 4 à 6 h après linjection U/ml si 2inj/jour U/ML si 1 inj/jour Ginsberg JS J Thromb Haemost 2003; 1:

64 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE AIGUE PENDANT LA GROSSESSE HNF IV ( TCA dans la zone thérapeutique) au moins 5 jours, puis relais par HNF SC (TCA dans la zone thérapeutique) ou HBPM pendant toute la grossesse Post-partum: warfarine 6 semaines ou HBPM Durée: Pendant toute la grossesse Puis 4 à 6 semaines après l accouchement (relais AVK possible) Au moins 3 à 6 mois de traitement Thromboses veineuses profondes et/ou embolies pulmonaires 6ème conférence de consensus de l ACCP - Chest 2001; 119: 122S-131S

65 Traitement anticoagulant préventif pendant la grossesse Calciparine : 5000 UI x 2 sc HBPM: Lovenox 40mg/j sc Post-partum: AVK, 4 à 6 sem, INR: 2 à 3 6ème conférence de consensus de l ACCP - Chest 2001; 119: 122S-131S Plaquettes: 2 fois/sem pendant 21j, puis 1fois/sem pendant 1 mois, puis tous les mois

66 Traitement préventif: indications Antécédent de TVP / EP ? Idiopathique ou non? Anomalie constitutionnelle de l'hémostase Antithrombine III Protéine C Protéine S Mutation du facteur V Syndrôme des anti-phospholipides Autre facteur de risque associé: âge, alitement

67 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE : TRAITEMENT PREVENTIF PENDANT LA GROSSESSE Recommandation: surveillance clinique et AVK post-partum. Plutôt que : HNF SC 5000 U x 2 / 24 h ou HBPMpréventif 1.Antécédents de MTEV à l occasion d un facteur favorisant transitoire, sans thrombophilie. 6ème conférence de consensus de l ACCP - Chest 2001; 119: 122S-131S Grade 1C

68 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE : TRAITEMENT PREVENTIF PENDANT LA GROSSESSE HNF SC 5000 U x 2 / 24 h Ou HBPM à dose préventive Durée : toute la grossesse puis 4 à 6 semaines post-partum (AVK) Ou surveillance clinique et AVK post-partum. Risque supérieur si déficit en AT: traitement prventif 2. Antécédents de MTEV idiopathique ou thrombophilie sans antécédents, chez une femme ne recevant pas de traitement anticoagulant au long cours 6ème conférence de consensus de l ACCP - Chest 2001; 119: 122S-131S Grade 1C

69 HNF SC 5000 U x 2 / 24 h Ou HBPM à dose préventive Durée : toute la grossesse puis 4 à 6 semaines post-partum (AVK) Ou surveillance clinique et AVK post-partum. Risque supérieur si déficit en AT: dose curative 3. Antécédents de MTEV et thrombophilie, chez une femme ne recevant pas de traitement anticoagulant 6ème conférence de consensus de l ACCP - Chest 2001; 119: 122S-131S Conférence de Consensus: Thrombophilie et grossesse Paris Grade 1C

70 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE : GROSSESSE CHEZ UNE FEMME SOUS ANTICOAGULANT Consultation pré-conception Remplacement des AVK par HNF ou HBPM à dose curative: dès le début de la grossesse (avant 6 semaines daménorrhée) Plutôt qu avant la conception 6ème conférence de consensus de l ACCP - Chest 2001; 119: 122S-131S Grade 1C

71 TRAITEMENT ANTICOAGULANT ET LA DÉLIVRANCE Conseils simples et éducation de la parturiente Accouchement programmé avec arrêt de lhéparine 24h, et reprise 12h après post-partum HBPM et péridurale: 24h darrêt si trait curatif, 12 h si trait préventif Situations à très haut risque: Ex: TVP proximale ou EP dans les 4 semaines avant Relais par HNF, et fenêtre de 4 à 6h Possibilité de péridurale si TT normalisé (de même pour le retrait du KT) Greer Lancet 1999; 353: Ginsberg JS J Thromb Haemost 2003; 1:

72 Embolie pulmonaire grave Embolectomie chirurgicale (10 cas publiés) –40% de mortalité foetale –0% de mortalité maternelle Thrombolytiques (GS Ahearn Arch Intern Med 2002; 162: ) –172 femmes (14 à 40 semaines) –évolution favorable –complication hémorragique : 2,9% –Mortalité fœtale: 1,7% Indications limitées: EP avec état de choc

73 A qui faut-il faire une recherche de thrombophilie? Antécédents personnels de MTEV Antécédents familiaux de MTEV (1° degré, âge jeune…) Antécédents obstétricaux sévères (+APL) Antécédents de MTEV pendant la grossesse Compléter le recherche sil existe une thrombophilie connue (risque accru des associations) Antithrombine Protéine C et S Mutation V / II Ginsberg JS J Thromb Haemost 2003; 1: Conférence de Consensus: Thrombophilie et grossesse Paris


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