Intubation Difficile en urgence

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1 Intubation Difficile en urgence
Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

2 Contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence
Accès airway Conditions d’intubation souvent difficiles L’intubation trachéale est elle nécessaire et quand ? Difficultés souvent accrues : environnement, logistique, expérience … Risque d’inhalation bronchique (sang et liquide gastrique) Lésions associées ( traumatisme cranien et/ou facial, lésion du rachis cervical ) Situation critique

3 Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes Laryngoscopie - Intubation
Ventilation au Masque 8 Souffrance cérébrale Mort facile impossible 8 Laryngoscopie - Intubation Benumof JL Anesthesiology 1991

4 Laryngoscopie - Intubation
Analyse du processus Ventilation au Masque 8 Souffrance cérébrale Mort facile Interaction impossible 8 Laryngoscopie - Intubation

5 Définitions de l’intubation difficile (ID)
ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

6 Incidence des intubations difficiles en anesthésie réglée en fonction des définitions
Auteurs N Incidence Trois tentatives Rose ,5 % ou plus Rose ,9 % Dhalival ,16 % Mauvaise Wilson ,5 % visulatisation El-Ganzouri ,1 % de la glotte 3 à 4 %

7 Incidence de l’ID en fonction du système préhospitalier
Auteur Année N %ID %Echec Pays Cantineau F Orliaguet F Adnet F Total F Total US Total US SAU D’après Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence, 1999

8 Règles élémentaires Préoxygenation
Prévention de l'inhalation bronchique Monitoring (SpO2 , ETCO2)

9 Durée d'apnée Polytraumatisé = Sujet à risque
En pratique : temps SaO2 < 90 % Au niveau régional, la concentration d'O2 dépend du rapport DO2 / VO2 local : augmentation de la VO2 diminution du débit sanguin régional Polytraumatisé = Sujet à risque

10 Stocks en O2 (en ml) Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1
Poumons Sang : Plasma 7 45 Globules Myoglobine Tissu interstitiel Total des réserves dont mobilisables 1425 3699 x 2,6

11 Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %)
Réserves (ml) Air = O2 pur = 3699 VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08 VO2 = 150 ml/min 6' ' 16

12 Désaturation pendant l’apnée

13 Ventilation au masque - Combitube Oxygénation Transtrachéale
Décision d’intubation Tout le matériel doit être prêt Préoxygénation Manoeuvre de Sellick Induction séquence rapide Intubation Trachéale Confirmer la position du tube Echec Ventilation au masque Intubation Efficace Inefficace - Mandrin souple - Trachlight - ML-Fastrach intubation - Combitube Oxygénation +++ ML-Fastrach + intubation Oxygénation Transtrachéale Echec Intubation trachéale rétrograde Echec Coniotomie Algorithme pour l’intubation trachéale difficile en médecine d’urgence

14 Basic Airway Management Praticien Junior
Techniques particulières Praticien senior Libération des VAS (obstruction) Maintien du rachis cervical Luxation mandibule Ventilation au masque Utilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéale Intubation Intubation ML Fastrach Combitube Intubation Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomie

15 Prédiction de la VMD Impossible : Possible :
- hypertrophie amygdales linguales - laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++ - critères de VMD

16 Ventilation au masque impossible / difficile
Causes multiples (Echecs d’intubation ) Facteurs prédictifs : barbe (OR 3.2) , IMC > 26 (OR 2.7) , édentation (OR 2.3), age > 55 ans (OR 2.3), ronflement (OR 1.8) Les priorités : maintien de l’oxygénation prévention de l’inhalation

17 Prédiction de l’ID en situation d’urgence
Essentiellement liée aux circonstances : Traumatisme facial ou cervical +++ Brûlure +++ Hémoptysie Epiglottite, corps étranger des VAS Difficultés d’environnement (incarcération …) Liée au patient : Obésité – cou court, grossesse, intoxication médicamenteuse Mallampati > 2, DTM < 6,5 cm, OB < 3,5 cm

18 Difficulté en fonction de l’état de conscience

19 Etat des lieux : difficulté en fonction de la sédation

20 Déroulement d ’une ISR Préoxygénation Administration d ’un hypnotique
Administration d ’un curare Compression du cartilage cricoïdien Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

21 Adnet F et Col. Am J Emerg Med 1997 Cormack

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23 Abord direct de la trachée après ponction
de la membrane intercricothyroïdienne Epiglotte Os hyoïde Cartilage thyroïde Cordes vocales Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée

24 Jet ventilation : système Principe : connection 3 bars + gachette
ManujetTM « + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale (vérifier l’expiration +++)

25 Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours d’une obstruction de VAS sous jet ventilation Bourgain JL, BJA 1990

26 Basic Airway Management Praticien Junior
Techniques particulières Praticien senior Libération des VAS (obstruction) Maintien du rachis cervical Luxation mandibule Ventilation au masque Utilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéale Intubation Intubation ML Fastrach Combitube Intubation Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomie

27 Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach
ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

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33 Fastrach et mobilité rachis cervical Brimacombe et al Anesth Analg 2001
moy (DS) Déplacement Rotation maximale maximal (C3, mm) sagittale (C2-C3, °) Ventilation masque 1,9 (1,2)* 2,7 (3,2) Intubation-laryngoscope 2,6 (1,6)* 2,7 (3,3) Intubation-Fastrach 1,7 (1,3)* 1,1 (5,5) Insertion-Masque Laryngé 1,7 (1,3)* 2,4 (4) Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7) 0,2 (3,2) Fibroscope * P < 0,01 versus contrôle

34 Combitube 2 tailles adultes 37 F et 41 F 100 ml 5 à 15 ml

35 Comparaison taux de réussite Combitube / ML en préhospitalier
Rumball, Prehospital Emergency Care 1997 ( n = 470 )

36 Coniotomie

37 Technique classique d’intubation rétrograde

38 Nombre Durée de tentatives (min) Conventionnelle 6 ± 1 18 ± 1
Rétrograde 1 < 5 Barriot P., Riou B., Crit. Care Med. 1988

39 Ponction Passage du guide Succès dans la sonde
Cricothyroïdienne Usuel 29 % Cricothyroïdienne Œillet latéral 75 % Sous cricoïdienne Usuel 70 % Sous cricoïdienne Œillet latéral 100 % D’après Lleu et al., Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1989

40 Intubation Trachéale Rétrograde Technique du second guide membrane
Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde Cordes Vocales Epiglotte 1 cm 1 cm membrane Cricothyroidienne

41 Complications Hématome au point de ponction Lésions des cordes vocales
Apnée par stimulation laryngée Obstruction respiratoire Emphysème sous cutané après ventilation en PP

42 Critères de choix d’une technique
Situation clinique L’expérience de l’opérateur Rapidité de la réalisation de la technique Pourcentage attendu de réussite de la technique Caractère invasif de la technique

43 Conclusion L’urgence accroît les difficultés et les risques du contrôle des voies aériennes Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale La distinction des techniques d’oxygénation et d’intubation au sein des algorithmes est une nécessité