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Olivier Langeron Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Intubation Difficile en urgence.

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1 Olivier Langeron Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Intubation Difficile en urgence

2 Conditions dintubation souvent difficiles Lintubation trachéale est elle nécessaire et quand ? Difficultés souvent accrues : environnement, logistique, expérience … Risque dinhalation bronchique (sang et liquide gastrique) Lésions associées ( traumatisme cranien et/ou facial, lésion du rachis cervical ) Accès airway Situation critique Contrôle des voies aériennes en médecine durgence

3 Ventilation au Masque Laryngoscopie - Intubation facileimpossible Souffrance cérébrale Mort Benumof JL Anesthesiology 1991 Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes

4 Ventilation au Masque Laryngoscopie - Intubation facileimpossible Interaction Souffrance cérébrale Mort Analyse du processus

5 Définitions de lintubation difficile (ID) ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

6 Incidence des intubations difficiles en anesthésie réglée en fonction des définitions AuteursNIncidence Trois tentativesRose ,5 % ou plusRose ,9 % Dhalival ,16 % Mauvaise Wilson ,5 % visulatisation El-Ganzouri ,1 % de la glotte 3 à 4 %

7 Incidence de lID en fonction du système préhospitalier Daprès Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence, 1999 AuteurAnnéeN%ID%EchecPays Cantineau F Orliaguet F Adnet F Total F Total US Total US SAU

8 Règles élémentaires Préoxygenation Prévention de l'inhalation bronchique Monitoring (SpO 2, ETCO 2 )

9 Durée d'apnée En pratique : temps SaO 2 < 90 % Au niveau régional, la concentration d'O 2 dépend du rapport DO 2 / VO 2 local : –augmentation de la VO 2 –diminution du débit sanguin régional Polytraumatisé = Sujet à risque

10 Stocks en O 2 (en ml) CompartimentsFiO 2 = 0,21 FiO 2 = 1 Poumons Sang :Plasma745 Globules Myoglobine Tissu interstitiel25160 Total des réserves dont mobilisables x 2,6

11 Stock d'O 2 et épuisement des réserves en O 2 (SaO 2 = SvO 2 = 35 %) Réserves (ml)Air = 1425 O 2 pur = 3699 VO 2 = 300 ml/min 3' 098' 08 VO 2 = 150 ml/min 6' 1616' 16

12 Désaturation pendant lapnée

13 Décision dintubation Tout le matériel doit être prêt Préoxygénation Manoeuvre de Sellick Induction séquence rapide Intubation Trachéale Confirmer la position du tube Echec Ventilation au masque Efficace Inefficace - Mandrin souple - Trachlight Echec Intubation trachéale rétrograde - ML-Fastrach intubation - Combitube Oxygénation Transtrachéale Oxygénation +++ Echec Coniotomie Algorithme pour lintubation trachéale difficile en médecine durgence ML-Fastrach + intubation Intubation

14 Basic Airway Management Praticien Junior Techniques particulières Praticien senior Libération des VAS (obstruction) Maintien du rachis cervical Luxation mandibule Ventilation au masque Utilisation de canules orale ou nasale O 2 transtrachéale Intubation ML Fastrach Combitube Intubation Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomie

15 Prédiction de la VMD Impossible : - hypertrophie amygdales linguales - laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs dintubation trachéale critères de VMD

16 Ventilation au masque impossible / difficile l Causes multiples (Echecs dintubation ) l Facteurs prédictifs : barbe (OR 3.2), IMC > 26 (OR 2.7), édentation (OR 2.3), age > 55 ans (OR 2.3), ronflement (OR 1.8) l Les priorités : maintien de loxygénation prévention de linhalation

17 Prédiction de lID en situation durgence Essentiellement liée aux circonstances : Traumatisme facial ou cervical+++ Brûlure +++ Hémoptysie Epiglottite, corps étranger des VAS Difficultés denvironnement (incarcération …) Liée au patient : Obésité – cou court, grossesse, intoxication médicamenteuse Mallampati > 2, DTM < 6,5 cm, OB < 3,5 cm

18 Difficulté en fonction de létat de conscience

19 Etat des lieux : difficulté en fonction de la sédation

20 Déroulement d une ISR Préoxygénation Administration d un hypnotique Administration d un curare Compression du cartilage cricoïdien Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

21 Adnet F et Col. Am J Emerg Med 1997 Cormack

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23 Os hyoïde Cartilage thyroïde Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée Cordes vocales Epiglotte Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne

24 Principe : connection 3 bars + gachette Jet ventilation : système Manujet TM (vérifier lexpiration +++) « + » : simple et rapide dutilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale

25 Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours dune obstruction de VAS sous jet ventilation Bourgain JL, BJA 1990

26 Basic Airway Management Praticien Junior Techniques particulières Praticien senior Libération des VAS (obstruction) Maintien du rachis cervical Luxation mandibule Ventilation au masque Utilisation de canules orale ou nasale O 2 transtrachéale Intubation ML Fastrach Combitube Intubation Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomie

27 Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour lID - Fastrach ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et loxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre linhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de lépiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

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33 Fastrach et mobilité rachis cervical Brimacombe et al Anesth Analg 2001 moy (DS)Déplacement Rotation maximale maximal (C3, mm) sagittale (C2-C3, °) Ventilation masque1,9 (1,2)*2,7 (3,2) Intubation-laryngoscope2,6 (1,6)*2,7 (3,3) Intubation-Fastrach1,7 (1,3)*1,1 (5,5) Insertion-Masque Laryngé1,7 (1,3)*2,4 (4) * P < 0,01 versus contrôle Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7)0,2 (3,2) Fibroscope

34 Combitube 2 tailles adultes 37 F et 41 F 100 ml 5 à 15 ml

35 Combitube86 % ML 82 % Rumball, Prehospital Emergency Care 1997 ( n = 470 ) Comparaison taux de réussite Combitube / ML en préhospitalier

36 Coniotomie

37 A B G N T Technique classique dintubation rétrograde

38 Nombre Durée de tentatives(min) Conventionnelle6 ± 118 ± 1 Rétrograde1< 5 Barriot P., Riou B., Crit. Care Med. 1988

39 PonctionPassage du guideSuccès dans la sonde CricothyroïdienneUsuel 29 % CricothyroïdienneŒillet latéral75 % Sous cricoïdienneUsuel70 % Sous cricoïdienneŒillet latéral100 % Daprès Lleu et al., Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1989

40 membrane Cricothyroidienne 1 cm Epiglotte Cordes Vocales membrane Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde

41 Complications Hématome au point de ponction Lésions des cordes vocales Apnée par stimulation laryngée Obstruction respiratoire Emphysème sous cutané après ventilation en PP

42 Critères de choix dune technique l Situation clinique l Lexpérience de lopérateur l Rapidité de la réalisation de la technique l Pourcentage attendu de réussite de la technique l Caractère invasif de la technique

43 Conclusion l Lurgence accroît les difficultés et les risques du contrôle des voies aériennes l Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif loxygénation et lobjectif "secondaire", lintubation trachéale l La distinction des techniques doxygénation et dintubation au sein des algorithmes est une nécessité


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