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Insuffisance rénale Aiguë Laurent Jacob Hôpital Saint-Louis, PARIS.

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1 Insuffisance rénale Aiguë Laurent Jacob Hôpital Saint-Louis, PARIS

2 IRA- Définitions The Kidney ; Brenner & Rector âIRA Fonctionnelle : la plus fréquente âIRA Organique âRéduction du DFG âDysfonction tubulaire Equilibre Hydro-SodéEquilibre Hydro-Sodé Equilibre Acido-BasiqueEquilibre Acido-Basique Accumulation des déchets azotésAccumulation des déchets azotés âPronostic remarquablement grave: Mortalité 50%

3

4 IRA P é ri op é ratoire Epid é miologie et pronostic

5 IRA Post-opératoire ; Epidémiologie äKellerman Arch Int Med 1994 ä1,2% patients opérés äChirurgie = 2ème cause dIRA post ischémique ä2 à 5 % patients admis ont une IRA dont 20 à 50 % dans un contexte péri-opératoire

6 IRA post opératoire - Epidémiologie Novis Anesth.Analg 1994 % IRA -26 études Pts -IRA Organique -26 études Pts -IRA Organique Cardiaque 36% Vasculaire 43 % Générale 14% Ictérique 7%

7 IRA Post-opératoire ; Epidémiologie âNovis; Anesth Analg 1994 âFacteurs de risque 3IRC préexistante +++ 3Urgence; Hémorragie 3Age (DFG diminue de 0,75 ml/min/an après 30 ans) 3Sepsis 3Choc et Insuffisance cardiaque 3Diabète 3IEC, AINS, Iode, Aminosides

8 Particularit é s li é es au terrain 1°- L âge : - GFR (0,75ml/min/an) après 30 ans - DSR - Masse corticale - % Sclérose glomérulaire - Pouvoir de concentration - Pouvoir de concentration - Pathologies associées (HTA, diabète…) - AINS & IEC 2°- le diabète: - Incidence IRA x 2 - Chirurgie générale 7% vs 4,7% (Novis 1994) - Chirurgie Cardiaque 5% vs 2,5%

9 IRA Epidémiologie et pronostic. A de Mendonça Int Care Med 1999 ç40 Unité de Réa; 1411 patients admis IRA créat > 300µ mol/l +/- oligurie : 25% patients IRA créat > 300µ mol/l +/- oligurie : 25% patients çMortalité 43% vs 14 % Patients non IRA çSDMV 10 % Patients non-IRA vs 70% Patient IRA ç90% des 241 SDMV IRA contemporaine ou postérieure çFacteurs de risque IRA 3Age > 65 ans 3Sepsis 3Choc

10 IRA - Epid é miologie R.Bellomo, Crit Care med 2001 É tude nationale Australienne - 81 R é a - 3 mois É tude nationale Australienne - 81 R é a - 3 mois IRA s é v è re RRT IRA s é v è re RRT 3299 Pts 8/ h/an 4800 France ç Etiologie u Sepsis 29% u Chir Cardiaque 12% u Pneumopathies 12% u IVG 10% ç EER u Oligo-anurie 46% u Urée 19% u Surcharge 12% u Kaliémie 12% u Acidose 6% ç Clinique: u VA= 80% u Amines 78% Ictère 66% Ictère 66% u Oligurie 46% 98 % CRRT 3/4 HDFC 3/4 HDFC 1/4 HFC 1/4 HFC

11 IRA - pronostic Crit Care Med 1996 The French Study Group On Acute Renal Failure - 48 % Septiques - 32 % Ischémique - 20% Toxiques - 29% Autres l 52 % Oliguriques l IRA :- Créat > 310 µmol / l, - Urée > 36 mmol / l l 360 Patients- 78% Médicaux, - 17% Chirurgicaux l IRA:- 48 % Septiques - 32 % Ischémique - 20% Toxiques - 29% Autres l 52 % Oliguriques

12 IRA et diurèse conservée R. Anderson & R. Schrier N Engl J Med 1977

13 IRA - Importance de la diurèse Anderson RJ, Schrier RW ; N Engl J Med 1977

14 IRA Grandes étiologies âPré-rénales ou fonctionnelles : 60 % des IRA âREVERSIBLES+++ âIono urinaire âPost-Rénale ou obstructives : 10 % âObstacle tumoral, Anticholinergiques, Diabète, Hématome âÉchographie âIntrinsèque ou organique : 30% âNécrose tubulaire post-ischémique et/ ou toxiques âInterstitielles âGlomérulaires âVasculaires

15 IRA Critères Diagnostiques Pré-Rénale IRA intrinsèque Densité > <1010 Uosm > <350 U/P Urée >10 10<3 U/Pcréat >40 40<20 FeNa(%) 1%FeNa(%) 1% NaU/KU 1NaU/KU 1 RFI 1RFI 1 2 microglobuline 50 2 microglobuline 50 mg/24 h FeNa = UNa/PNa /UCreat/PCreat RFI = UNa/(UCreat/PCreat

16 DOPPLER et IRA- M Izumi, Am J Kidney Dis, 2000 u 40 Patients IRA Oligurique u 16 IRA Fonctionnelles vs 24 ATN u Doppler RI (Vs-Vd/Vs) & PI (Vs-Vd/Vm ) FeNa % RI

17 IRA Organique - Etiologies ãVasculaires Vascularite SHU/ PTT Embols de Cholest é rol Glom é rulaires GNA & Rapidement progressive Glom é rulaires GNA & Rapidement progressive Tubulaires Isch é miques: Isch /reperf & Apoptose Tubulaires Isch é miques: Isch /reperf & ApoptoseToxiques ãLuminal Obstruction Cristalline ou Cast ãInterstitielles Immuno-allergiques N. granulomateuses interstitielles Rejet de greffe

18 Physiopathologie

19 Perfusion rénale

20 Autor é gulation du D é bit Sanguin r é nale

21 Filtration glomérulaire

22 Fonction tubulaire

23 Rapports VO2 / DO2 Régionaux

24

25 Filtration glomérulaire

26

27 D é terminants de la filtration glom é rulaire

28 Autor é gulation DFG

29 IRA & sepsis facteurs hémodynamiques M Brenner Chest 1992

30 Oxygénation médullaire & diurétiques M BREZIS Am J Physiol 1994

31 NO & oxygénation médullaire M BREZIS J Clin Invest 1991

32 IRA ;rôle du système L-ARG-NO

33 IRA - rôle du système L-ARG-NO P J Schultz. J Clin Invest 1992

34 IRA P é ri op é ratoire Pr é vention

35 D é bit urinaire per-op é ratoire et IRA post-op é ratoire M.Roizen, Surgery Patients, Reconstruction Aorte 137 Patients, Reconstruction Aorte 88 Pts Oligurie per-op (10ml/h) 88 Pts Oligurie per-op (10ml/h) - 18 Manitol - 30 lasilix - 30 Physio - 10 Rien Urée &Creat Post-op Idem Urée &Creat Post-op Idem 21 IRA Post-op (creat >40µmol) 21 IRA Post-op (creat >40µmol) Diurèse per-op moy et minimale idem Diurèse per-op moy et minimale idem Pas de corrélation Vu per -op & IRA Pas de corrélation Vu per -op & IRA Tous les Pts Pts avec IRC Aorte Sus-rénale

36 Furosémide et IRA ; rôle curatif I.R. SHILLADAY, Nephrol Dial Transplant 1997 Etude prospective, contrôlé, randomisé en double aveugle

37 Furosémide et IRA ; rôle curatif I.R. Shilladay, Nephrol Dial Transplant 1997 % Patients % % DCD J56 % DCD J56 ApacheII JO ApacheII JO Cl Creat J0 Cl Creat J0 p=0,01 p=0,008 p<0, ,6 17, OLIGURIQUES NON OLIGURIQUES PLACEBO TRAITEMENT % Patients

38 Dopamine & Protection r é nale J.A Kellum: Crit Care med 2001 M é ta-analyse M é ta-analyse 58 é tudes 58 é tudes Pts Dopa < 5 µ g Dopa < 5 µ g 24 é tudes outcome 24 é tudes outcome 317 Randomisées 3854 Pts Crit è res Crit è res Mortalit é Mortalit é 3EER 3IRA *Mortalité : /508 Pts - 11 études /4,7% vs 5,6% /RR = 0,83 [0,39-1,77] *IRA /511 Pts - 11 études /15,3% vs 19,5% /RR = 0,79[0,54-1,13] *EER /618 Pts -10 études /13,9 vs 16,5% /RR = 0,89 [0,66-1,21]

39 Dopamine & Protection r é nale R. Bellomo - Lancet 2000 äEtude multicentrique, contrôlée, randomisée, en double aveugle äInclusion: Absence d IRC Absence d IRC 3KT Central 2 crit è res de SIRS 2 crit è res de SIRS Un crit è res d IRA Un crit è res d IRA u Oligurie < 0,5ml/kg/h Cr é at >150 µ mol Cr é at >150 µ mol Cr é at > 80 µ mol Cr é at > 80 µ mol 328 Patients - 21 R é a - 57% Pts Chirurgicaux 328 Patients - 21 R é a - 57% Pts Chirurgicaux 161 Dopa 2 µ g/kg/mn 5 jours vs 163 plac é bo 161 Dopa 2 µ g/kg/mn 5 jours vs 163 plac é bo VA:10 j - Dur é e s é jour: 13j - Arythmie : 33% VA:10 j - Dur é e s é jour: 13j - Arythmie : 33%

40 Dopamine & Protection r é nale R. Bellomo - Lancet 2000 µmol/l ml/h %

41 IRA & Produit de Contraste 78 patients Creat >140 µ mol Clear<60ml/min G I S. Physio 1500 ml/J G II S. Physio id +Mannitol 25 g G III S. Physio id + Lasilix 80 mg R Solomon N Engl J Med 1994 IRA : Créat > 48 µmol / 48 h = 20/78 (26%) 3/2811% 7/2528% 10/2540%

42 Transplantation r é nale -Rôle of Volume Loadind uMarianne CARLIER Transplantation 1982 uMarianne CARLIER Transplantation 1982 % ATN u Marianne CARLIER Transplantation twins transplanted kidneys u Marianne CARLIER Transplantation twins transplanted kidneys Volume % ATN

43 Pr é vention of radiographic contrast agent induced r é ductions in renal function by acetylcysteine - M. Tepel ; N Engl J Med pts IRC ( Creat = 216 µ mol) 86 pts IRC ( Creat = 216 µ mol) TDM( Produit non-ionique faible osmolarit é ) TDM( Produit non-ionique faible osmolarit é ) S é rum sal é 0,45% 1500ml/j S é rum sal é 0,45% 1500ml/j N-ac é tylcysteine 600mg /j /2j N-ac é tylcysteine 600mg /j /2j

44 Th é ophylline & protection r é nale Antagoniste de l ad é nosine Antagoniste de l ad é nosine Blocage vasoconstriction induite par l iode Blocage vasoconstriction induite par l iode 3C.M. Erley Kid Int 1994: 39 Pts 3R.E. Katholi, Radiology 1995: 90Pts 3C.M. Erley, Nephrol dial transplant1999 : 80 pts Cr é at Cr é at Clearance Cr é at Clearance Cr é at äNAG No Effect ! äDFG äDSR

45 IRA & Produits Iod é s P Aspelin, N Engl J Med 2003;348: Pts IRC diab è tiques - Cr é at µ mol 129 Pts IRC diab è tiques - Cr é at µ mol äTDM avec opacification Iodixanol: nonionique,dim è rique, isoosmolaire (290mosm) Iodixanol: nonionique,dim è rique, isoosmolaire (290mosm) * 64 Pts; 163ml; Iode 52 g Ioh é xol: nonionique, monom è rique, hypoosmolaire (780mosm) Ioh é xol: nonionique, monom è rique, hypoosmolaire (780mosm) * 65 Pts; 162 ml; Iode = 57 g äHyperhydratation standard 1000ml physio IV Crit è res Crit è res Cr é at J3 & J7 Cr é at J3 & J7 N-Ac é tylglucoaminidase N-Ac é tylglucoaminidase ãPhosphatase alcalines urinaires

46 IRA & Produits Iod é s P Aspelin, N Engl J Med 2003;348:491-9 Créat Créat% Patients p= 0,003 p= 0,002 p= 0,001 p= 0,003

47 HEA & Réanimation du donneur C. Legendre Lancet 1993 ä51 receveurs 1990 Groupe gélatine versus 39 receveurs 1992 Groupe HEA äPRBR à 6 semaines ä80% Néphrose osmotiques Groupe HEA versus 14% Groupe Gélatine (p<0,01) äReprise fonction tardive identique 37% vs 26% äCréatinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150 vs 158 et 160 vs 145µmol/l) äLésions persistantes à 3 mois / 3 patients äAugmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0)

48 HEA & R é animation du donneur ML Cittanova Lancet 96

49 HEA & R é animation du Donneur ML Cittanova Ann Fr Anesth R é anim 2000:19: R Transplantés- 27 Elohès Plasmion - Recueil fonction en 2000 ; 5 à 6 ans d évolution % Greffons Fonctionnels Créatinine plasmatique µmol/l Créatinine plasmatique µmol/l

50 HEA et IRA - G. Godet Anesth Analg Etude prospective Patients consécutifs - Chirurgie Aorte Thoracique - IRA = Créat > 150 µmol ou Créat >30% - 25 % d IRA post -op dont 8% EER Pts Elohès +IRA = 54 Pts (25%) Pts Elohès - IRA = 67 Pts (26%)

51 HEA et IRA- - F Schortgen, Lancet Prospective randomisée Patients sepsis sévère ou choc septique - Plasmagel vs Élohes - IRA = Créat 100% % IRA Créatinine

52 Conclusion çSituation Rare mais grave Mortalit é > 50% Mortalit é > 50% > 50% IRA de R é a - Chirurgicale > 50% IRA de R é a - Chirurgicale Pr é vention = Assurance Qualit é ? Pr é vention = Assurance Qualit é ? D é pistage sujet à risque D é pistage sujet à risque Eviction agents n é phrotoxiques Eviction agents n é phrotoxiques ã Hyperhydratation M é dicaments ??? M é dicaments ??? *Rendez-vous en Juin 2004; Conf é rence de consensus de la SFAR

53 IRA étiologies Rasmussen HH, Am J Med 1982

54 IRA Post-Op é ratoire - Pronostic Mortalité globale élevée 40 à 90% Mortalité globale élevée 40 à 90% Supérieure aux étiologies médicales toxiques ou obstétricale Supérieure aux étiologies médicales toxiques ou obstétricale Corrélée aux Nb de défaillance d organe Corrélée aux Nb de défaillance d organe - IRA Isolée 10 % - 1 défaillance 60 % - 2 défaillances 90 % Kellerman, Arch Int Med 1994

55 Physiopathologie de l IRA

56 Dopamine & protection rénale L BALDWIN Ann Intern Med 1994

57 Dopamine & protection régionale G M CHERTOW Am J Med 1996 u256 PATIENTS (avec IRA) GROUPE CONTROLE ETUDE ANARITIDE u3 GROUPES :- Pas de DOPAMINE (n = 79) - DOPA < 3 g (n = 86) - DOPA > 3 g (n = 91) uCalcul du RR & EER (J60)

58 . 121 EME 52 (Iode / HEA avt EME ) 69 EME Randomisés 40 Refus 29 Prélèvements d organes 27 Prélèvements de reins 15 HEA 12 Gélatines 30 Reins24 Reins 3 MOT 4 MOT 27 Reins HEA 20 Reins Contrôles HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96

59 Retard de fonction (EER 1 semaine) 1/20 (5%) Groupe Gélatine 9/27 (33 %) Groupe HEA Décroissance Créatinine plasmatique plus lente : Décroissance Créatinine plasmatique plus lente : 9 PBR: 3 HEA 9 PBR: 3 HEA 6 Gélatine Néphrose osmotique 3 sur 3 Groupe HEA Néphrose osmotique 3 sur 3 Groupe HEA

60 HEA & R é animation du Donneur A Denan Nephrol Dial and Transplant Etude Rétrospective ; 109 Transplantés - 3 Groupes- Contrôle Albumine / Gélatine n = 73 - Plasmastéril ( Da - 0,70- T 1/2 = 24h) n = 16 - Haestéril 6% ( Da- 0,5-T 1/2 = 6h) n =20 - (Élohes Da-0,62- T 1/2 = 24h) - Ciclosporine /tous patients - Arrêt Cardiaque (43%) et Adrénaline (50%) Groupe P vs 15 % autres - TIT 20 h à 21 h CCPPHH Créat Donneur

61 HEA & R é animation du Donneur A Denan Nephrol Dial and Transplant 1999 DGF % CPH Créatinine µmol/l

62 HEA et IRA - K.P. ALLISON, Journal of Trauma Étude Prospective Randomisée - 45 Polytraumatisés- 21 Gélatine - 24 HES ( 250/0,45) -Syndrome de fuite capillaire Volume J1 Vu

63 HEA et IRA- K.P. ALLISON, Journal of Trauma 1999 Microalbuminurie * * * * PaO 2 /FIO 2 C RÉATININE J1J4 GEL 8975 HES 9395 P nsns

64 IRA conséquences métaboliques äSurcharge Hydrosodée hyponatrémie par dilution äOedèmes extracellulaire et Hyperhydratation intracellulaire äOAP äAcidose métabolique + ou - Cause IRA (Choc) äHyperkaliémie (CaCl2; Bicar; Glucose Insuline. Kayexalate; EER) äAnémie : Inflammation, EPO

65 HEA & R é animation du Donneur B. C ORONEL Ann Fr Anesth R é anim Comparaison historique de 2 périodes de 8 mois consécutives Comparaison historique de 2 périodes de 8 mois consécutives G Alb, 21 Pts - 28 TR - Alb 4% 2500ml G Alb, 21 Pts - 28 TR - Alb 4% 2500ml G H EA, 19 Pts -26 Tr - Elhoès 6% 1500ml/J + Alb 700 G H EA, 19 Pts -26 Tr - Elhoès 6% 1500ml/J + Alb Amines, Pas, Vu, TIT = idem - Amines, Pas, Vu, TIT = idem - Créatinine avant Prélèvement = 114 vs 131µmol - Créatinine avant Prélèvement = 114 vs 131µmol Vu > 200ml /h à J1 - 27/28Pts G Alb (96,4%) Vu > 200ml /h à J1 - 27/28Pts G Alb (96,4%) - 25/26 Pts G HEA (96,2%) EER 1ère Sem = 0 / 2Groupes EER 1ère Sem = 0 / 2Groupes Créat Plasmatique Minimum 1ère Sem 167 vs 146 µmol/l Créat Plasmatique Minimum 1ère Sem 167 vs 146 µmol/l 4 PBR G H EA 4 Néphrose osmotique 4 PBR G H EA 4 Néphrose osmotique

66 Facteur atrial natriur é tique et protection r é nale RL Allgren, N Engl J Med ATN (25% Oligurie) 504 ATN (25% Oligurie) Aniritide vs Placebo Aniritide vs Placebo Mortalité 30% vs 28 % Contrôle Mortalité 30% vs 28 % Contrôle Evolution sans EER 42% vs 48 % Evolution sans EER 42% vs 48 % Diurèse Idem Jo & J3 deux groupes Diurèse Idem Jo & J3 deux groupes Ô oliguriques et non oliguriques

67 HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96 ä69 donneurs - 47 greffons rénaux 27 HEA & 20 Gélatines äCréatinine donneur 84 vs 89 µ mol/l äRetard de fonction (EER 1 semaine) ä1/20 (5%) Groupe Gélatine vs 9/27 (33 %) Groupe HEA äDécroissance Créatinine pl. plus lente : (120 vs 340Mmol J10) äNéphrose osmotique 3 sur 3 PBR äFonction rénale et nombre de greffons fonctionnels avec 5 à 8 ans de recul identiques

68 HEA & R é animation du donneur ML Cittanova Lancet 96 Cr é atinine donneur 84 vs 89 µ mol/l Cr é atinine donneur 84 vs 89 µ mol/l äEurocollins 85% patients GEL vs 92% HEA Dur é e EME 16 H deux groupes Dur é e EME 16 H deux groupes äVolume remplissage HEA 2300ml Collo ï des ( 2100ml HEA) ml Cristallo ï des HEA 2300ml Collo ï des ( 2100ml HEA) ml Cristallo ï des G é latines 2875 ml Collo ï des ml Cristallo ï des G é latines 2875 ml Collo ï des ml Cristallo ï des Cat é cholamines 14 vs 15 patients Cat é cholamines 14 vs 15 patients Ciclosporine pr é coce (1 è re sem) Ciclosporine pr é coce (1 è re sem) ä5 Pts (25%) Gel vs 9 Pts (33%) HEA

69 IRA HYPER ONCOTIQUE Début Fin Pression Hydrostatique Pression Oncotique PUF Capillaire Glomérulaire

70 HEA & R é animation du donneur ML Cittanova Lancet 96 Distribution greffons La Pitié Vs autre centre? Distribution greffons La Pitié Vs autre centre? Volume remplissage des receveurs?Volume remplissage des receveurs? Statut Immunologique des receveurs? Statut Immunologique des receveurs?

71 HEA et IRA - B. Kumle Anesth Analg Étude prospective - 60 patients - Chirurgie abdominale majeure - Gélatine vs Hestéril (200/0,5) vs Réhoes (70/0,5) - J0 À J3 - Clearance Créatinine - FE Na - Alpha 1 µglobulineINCHANGÉS - N Acétyl Glucosaminidase

72 IRA et produit de contraste M.A. STEVENS JAAC 1999 étude PRINCE

73 Effects of different doses in continuous veno-venous h mofiltration on outcome of acute renal failure : a prospective randomised trial. Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Lancet 2000; 355: 26-30

74 Effects of different doses in continuous veno-venous h mofiltration on outcome of acute renal failure: a prospective randomised trial. Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo. Lancet 2000; 355: 26-30

75 HFC / HD séquentielle, Tolérance Hémodynamique äB Missetn Int Care Med 1996 ä24 h CAVH vs HD Cross-Over, randomisée ä27 patients äUF/24 h = 2,8 L CAVH vs 2,3 L HD äP = 1,09 vs 0,91 Kg äDopa, Dobu, Adrénaline = NS

76 RenalTransplantation Péri-opératoire Care 3Crucial importance of Volume loadind M. Carlier, J Lusciani (PAP > 19) Reduction of post-ischemic ATN (6 vs 36%) 30,9% NaCl, Albumine 4%, Blood units 3Cardiopulmonary Tolerance 3Diuresis compensation 3Dopamine - Lasilix - Manitol 3Anticalciques 3Crucial importance of Volume loadind M. Carlier, J Lusciani (PAP > 19) Reduction of post-ischemic ATN (6 vs 36%) 30,9% NaCl, Albumine 4%, Blood units 3Cardiopulmonary Tolerance 3Diuresis compensation 3Dopamine - Lasilix - Manitol 3Anticalciques

77 Renale transplant Prognosis Aj Mc Laren, Clin Transplantation 1999 % Graft fonctionning

78 IRA pronostic

79 Physiopathologie de l IRA -

80 IRA - ANF RW Schrier Kid Int 1994

81 IRA P é ri op é ratoire Physiopathologie * Physiopathologie

82 Hémofiltration continue & inflammation äDidier Journois Anesthesiology 1996 Etude randomis é e, 20 enfants post CEC Etude randomis é e, 20 enfants post CEC HFC, Fin CEC, R é chauffement = 750 vs 4976 ml/m2 (1960 ml) HFC, Fin CEC, R é chauffement = 750 vs 4976 ml/m2 (1960 ml)

83 Anticalciques & protection rénale K Wagner Am J Néphrol 1987

84 HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96

85 HEA & R é animation du donneur C. Legendre Lancet receveurs 1990 Groupe g é latine 51 receveurs 1990 Groupe g é latine versus 39 receveurs 1992 Groupe HEA PBR à 6 semaines PBR à 6 semaines 80% N é phrose osmotique Groupe HEA versus 14% Groupe G é latine (p<0,01) 80% N é phrose osmotique Groupe HEA versus 14% Groupe G é latine (p<0,01) Reprise fonction retard é e 37% vs 26% Reprise fonction retard é e 37% vs 26% Cr é atinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150 vs 158 et 160 vs 145 µ mol/l) Cr é atinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150 vs 158 et 160 vs 145 µ mol/l) L é sions persistantes à 3 mois / 3 patients L é sions persistantes à 3 mois / 3 patients äAugmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0)


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