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Risques transfusionnels DES Anesthésie Réanimation 1er avril 2004 Claire Rieux CSTH Central.

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1 Risques transfusionnels DES Anesthésie Réanimation 1er avril 2004 Claire Rieux CSTH Central

2 Cas clinique 1 Mme C., 76 ans, O Rh+, pontage coronarien Prescription de 2 CGR O Rh+, transfusion différée Dans le conservateur 2 CGR A Rh+ pour Mme D. Décision de transfusion pour Mme C. Acheminement des 2 CGR A Rh+ dans la salle de Mme C. Test de Beth Vincent effectué Transfusion des 2 CGR A Rh+ Hématurie, hypotension Choc cardiogénique Le lendemain, découverte dun accident ABO grâce à la fiche de traçabilité Transfert en réanimation, dialyse, complications infectieuses, décès

3 Accident ABO France : 2 à 3 cas déclarés par mois USA : 1ère cause de décès liés à la transfusion (1/3) Non respect des pratiques –vérifications pré-transfusionnelles –6-7 écarts/pratiques pour 1 accident –2/3 écarts : unités de soins Circonstances favorisantes –patients inconscients –lieu de stockage intermédiaire –identité sur le bordereau de distribution mal apparente –autres….

4 Erreur de circuit Pas de vérification des concordances didentités avant laau moment de transfusion la réception Epreuve de Beth-Vincent non ou mal faite ou mal interprêtée

5 Interprétation du test de Beth Vincent P. Dujardin et al., Vox Sang 2000;78:37-43 Objectif : Evaluer les connaissances des I(A)DE Méthodes –48 IDE ou IADE interprétent 24 tests Résultats : 39,8% derreurs –5 IDE ont interprété compatibles des tests incompatibles –Meilleures performances : tests interprétables, isogroupe ou incompatibilité, IDE entre 3 et 5 ans dancienneté, hématologie et anesthésie- réanimation –Pire : IDE plus agées, temps partiel, de nuit Objectif : Evaluer les connaissances des I(A)DE Méthodes –48 IDE ou IADE interprétent 24 tests Résultats : 39,8% derreurs –5 IDE ont interprété compatibles des tests incompatibles –Meilleures performances : tests interprétables, isogroupe ou incompatibilité, IDE entre 3 et 5 ans dancienneté, hématologie et anesthésie- réanimation –Pire : IDE plus agées, temps partiel, de nuit

6 Erreurs transfusionnelles Accidents Incompatibilités ABO Incompatibilités ABO Ecarts Erreur transfusionnelle grade 0 Erreur transfusionnelle grade 0

7 Ecarts/bonnes pratiques « near-miss » JL Callum et al. Transfusion 2001 Déclaration décarts- 19 mois CGR 819 « near-miss » : 51 écarts/mois – 61% en unité de soins – 7,4% conséquences potentielles graves – 5 fois plus fréquentes que les erreurs de transfusion

8 Risque immunologique Alloimmunisation anti-érythrocytaire –autres systèmes antigèniques : Rh, Kell, Duffy –immunisation préalable (grossesse, transfusion) –inefficacité transfusionnelle à hémolyse intra-vasculaire Alloimmunisation anti-plaquettaire –système HLA, HPA, ABO –frissons hyperthermie, inefficacité transfusionnelle, état réfractaire aux TS de CP GVH post-transfusionnelle –exceptionnelle –patients immunodéprimés –gravissime

9 Prévention Ordonnance et distribution nominatives Bilan pré-transfusionnel –Groupage ABO Rh D (2x2x2) et Phénotype Rh Kell –RAI - Ac anti HLA si TS CP Règles de transfusion –CGR phénotypés : RAI + (compatibilisés), femme en age de procréer, polytransfusés –CP ABO compatibles - CPA HLA compatible si immunisation –PSL irradiés : immunodépression Vérifications pré-transfusionnelles

10 Identité Patient

11 Fiche de Distribution Nominative

12 PSL Heure de distribution Délai de péremption Vérification de lintégrité et aspect des poches (PSL)

13 Etiquette accrochée au PSL USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

14 ordonnance de PSL USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

15 Incident immunologique : conduite à tenir Devant Hémolyse (ictère - IRA - Choc) Manifestations non spécifiques (douleur lombaires +++) Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Vérification du processus transfusionnel Alerter correspondants dhémovigilance et EFS Renvoyer PSL à l EFS Bilan immunohématologique –groupage –test de Coombs, Elution Directe –RAI –test de compatibilité

16 Erreur de transfusion Conduite à tenir Prise en charge clinique du patient Information du patient et/ou de la famille Enquête HV ES et EFS –recueil précis des faits (heures des différentes étapes, documents, interview des personnels concernés...) –analyse des faits Diffusion du rapport denquête –chef du service –directeur de l hôpital –directeur des soins infirmiers –Président du CSTH –tutelles de l hémovigilance Mesures correctives et/ou préventives

17 Cas clinique 2 Patient, 59 ans, myélome, aplasie non fébrile sous pipéracilline-ciflox le 16/07 : épistaxis, plaquette = 19 G/l –18h : transfusé en CPA (age 4,5 jours) –18h15 : frissons, tachycardie, chute TA (161/92 à 122/63) puis vomissements, diarrhée, température à 36,1°C –amélioration sous soludécadron –22h : choc (TA 7/4), température à 38°C - plasmion, fortum, vancomycine, amiklin, transfert réanimation le 20/07 : défaillance multiviscérale et décès Enquête bactériologique –le 17/07 à 10h : examen direct : coques gram+ sur la poche et la tubulure, cultures positives à 24h à staphylococcus auréus –hémocultures du patient positives avec le même staph –écouvillonage nasal du donneur positif avec le même germe

18 Risque bactérien Contamination : 2% des dons, 0,5% des PSL Prolifération pendant la conservation CPS > CPA > CGR > plasma Manifestations cliniques (Perez et al. Transfusion 2001) –inaugurales : frissons (44%), fièvre (39%) –mineures (49%), menaces vitales (36%), décès (15%) Facteurs de risque (Perez et al. Transfusion 2001) –pancytopénie (x7 CGR, x 4,5 CP) - thrombopénie (x5 CP) –traitement immunosuppresseur - durée de conservation (CGR> 8j CP > 1j) - nombre de dons antérieurs > 20

19 Fréquence des ITCB Bacthem 1 BaCon 2 (France, ) (USA, ) ITCB/PSL1/ / ITCB/CGR 1/ / ITCB/CPA 1/ / ITCB/CPS 1/ / % décès Perez et al. Transfusion 2001, 2 Kuehnert et al. Transfusion 2001 France à cas déclarés (2 à 3 cas/mois) - 2ème cause de décès (26,4%)

20 Prévention Prévention de la contamination des PSL Sélection médicale (pré et post don) Aseptie de la peau - Kit stérile, usage unique Elimination des 30 premiers ml du don Prévention de la prolifération bactérienne Déleucocytation - Réduction de la durée de conservation Qualité du stockage, du transport, de la conservation Détection de la contamination bactérienne Aspect visuel du PSL Techniques en cours dévaluation Inactivation : techniques photochimiques (psoralène + UVA) CP : essais phase III - autorisations en cours CGR et plasma : en cours d évaluation

21 Incident bactérien : conduite à tenir Devant –Choc –Frissons-hyperthermie –Manifestations non spécifiques (signes digestifs +++) Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Alerter EFS, correspondants dhémovigilance Renvoyer PSL à l EFS Bilan bactériologique –hémocultures patient –culture produit transfusé –+/- culture échantillon même don

22 Estimation du risque résiduel viral Période Pillonel,et al. BEH, 9 décembre / VHB 1/ / VHC 1/ / VIH RR 1/n don avec DGV RR 1/n don sans DGV

23 Virus majeurs : prévention En amont du don : –Actions de Santé Publique –Sélection médicale des volontaires au don –Sélection biologique (sérologies et DGV) Préparation Solvant/détergeant : plasma et dérivés Techniques photochimiques (Psoralène-UVA) : CP En aval du don –Indication +++ –Limitation du recours à lallo-transfusion (TAD, Epo..)

24 Séroconversion virale : conduite à tenir Médecin clinicien prise en charge clinique information du patient déclaration au correspondant dhémovigilance ES Correspondant dhémovigilance ES confirmation de la transfusion avec identification du ou des PSL transmission en urgence de linformation à l EFS Correspondant dhémovigilance EFS recherche du ou des donneurs blocage des PSL issus du même don

25 Autres virus Virus pathogènes en fonction du terrain Parvovirus B19 CMV Virus transmissibles- pathogénicité ? VHG VTT Virus pathogènes - transmissibilité ? HHV8 HHV6 Autres Virus ?

26 Virus pathogènes en fonction du terrain Terrain Pathologies Prévention CMV Immunodéprimés Maladies à CMV Déleucocytation Femme enceinte Malformations PSL CMV- congénitales Parvovirus Hémoglobinopathies Erythroblastopénies PSL PCR - ? B19 Immunodéprimés Aplasies médullaires PSL séropositifs Femmes enceintes Malformations congénitales

27 Autres virus Virus pathogènes en fonction du terrain Parvovirus B19 CMV Virus transmissibles- pathogénicité ? VHG VTT Virus pathogènes - transmissibilité ? HHV8 HHV6 Autres Virus ?

28 West Nile Virus USA janvier 2004 : 9136 cas dont 228 décès (2,5%) DGV dons de sang juillet 2003 Flavivirus- réservoir oiseaux aquatiques hôtes réceptifs : homme- cheval transmission : moustique, transfusion, greffe syndrome grippal à lencéphalite virémie pendant la phase asymptomatique (3- 15 j) France endémique en Camargue 1cas humain encéphalite Var + 6 cas Exclusion transitoire des donneurs ayant effectué un séjour pendant lété en Amérique du Nord

29 Observation paludisme post-transfusionnel E Pélissier et al. 5ème congrès national d hémovigilance et de sécurité transfusionnelle, Toulouse, décembre 2002 Patient 81 ans, TS de 4 CGR pour hémorragie digestive 13 jours après : fièvre 40°C sans point dappel résistante aux antibiotiques Coma, IRA - plasmodium falciparum positif - Quinine décès 48 heures 1 donneuse originaire du Ghana –aucun antécédent de crise palustre –en France depuis 4 ans –sérologie palustre et PCR positive –génotype identique

30 Risque parasitaire : paludisme Plasmodium Fréquence –0,2-0,5 cas par million dunités transfusées –Augmentation du paludisme dimportation –1 cas déclaré au réseau dhémovigilance en 2002 Diagnostic –difficile –fortuit et retardé Gravité –Neuropaludisme 30% des cas

31 Paludisme : prévention exclusion des donneurs ayant voyagé en zone dendémie dans les 4 mois précédents réalisation systématique d une sérologie palustre –dans les 3 ans suivant le retour de zones dendémie –originaire de pays dendémie –exclusion des donneurs séropositif paludisme exclusion définitive des donneurs ayant un antécédent de paludisme

32 Autres risques parasitaires Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi) –Endémique en Amérique Centrale et du Sud (jusquà 60% des donneurs positifs) –Californie (0,03 à 0,18% des donneurs - 3 cas de maladie de Chagas post-transfusionnelles) Babésiose (Babésia microti) –Syndrome pseudo paludéen sévère –Endémique sur la côte du Massachusetts - Etat de New York (risque 0,17% - Moins de 10 cas rapportés) Tous les parasites présentant une phase de passage sanguin (leishmaniose, filariose, trypanosomiase africaine..)

33 Risque transfusionnel de la MCJ Risque transfusionnel hypothétique –prion présent dans les cellules mononuclées et les organes hématopoïétiques avant linvasion du SNC –expérimentation animales : transmission par le sang uniquement après inoculation intracérébrale –pas darguments épidémiologiques de transmission transfusionnelle (études cas-témoin, suivi patients polytransfusés, de receveur de PSL issu de donneur atteint) Principe de précaution –1993 : exclusion des donneurs à risque ( hormone de croissance ou glucocérébrosidase extractives, actes neurochirurgicaux, antécédent familial) –1997 : exclusion des donneurs antérieurement transfusés –1998 : déleucocytation des CGR et CP

34 Nouvelle variante de la MCJ (NvMCJ) Encéphalopathie bovine spongiforme –Épidémie –Rôle des farines animales –Programme de dépistage en cours NvMCJ et cas humains –Transmission du prion par la viande contaminée probable –caractéristiques latence plus longue présentation psychiatrique sujets plus jeunes (âge moyen 28 ans) létale en 14 mois –nombre de cas en 2004 : 147 IB, 6 France, 1 en Italie

35 Risque transfusionnel de la NvMCJ Etudes chez les patients –distribution plus périphérique du prion (amygdales, rates, ganglions) - niveau dinfectiosité plus élevé –Suivi de 48 patients ayant reçu une TS issue de 15 patients nvMCJ : 1 cas (Liewelyn et al., Lancet, 7/02/2004) Modèles expérimentaux –sang : 90% de la charge infectieuse est associée à la couche leucoplaquettaire - La voie IV est 10 fois moins infectante que la voie IC –transmission par transfusion de sang total chez le mouton (F Houston and al. Lancet, 2000, 356, ) –Modèle primate : transmission voie IV efficace (Herzog et al., Lancet, 7/02/2004) Groupe dexperts Afssaps

36 Mesures de précaution Exclusion des donneurs ayant séjourné dans les IB –durée par période cumulée 1 an entre 1980 et 1996 (jan.2001) –réduction du nombre de donneurs de 1 à 2% Leucoréduction –depuis avril 2001 pour les plasmas –depuis 1998 pour les CGR et les CP Indications –révision des recommandations sur lutilisation des PSL (ANAES) –favoriser les techniques dépargnes sanguines et les CPA Amélioration des méthodes de préparation des MDS –nanofiltration : facteurs coag et Ig polyvalentes depuis 2001 Information des prescripteurs et des patients

37 Cas clinique 3 Homme 19 ans, drépanocytaire, programme transfusionnel 9h15 à 13h25 : saignée de 550 ml 13h25 : transfusion 1er CGR 14h15 à 15h : transfusion 2ème CGR 15h45 : céphalées, TA 16/8, toux, foyer de crépitants de la base gauche, désaturation (97% à 88%), fièvre 38,5°C Gazométrie :Ph 7,44 PO2 66 mmHg, PCO2 39 Radio pulmonaire : œdème alvéolaire bilatéral Traitement : oxygénothérapie Régression en 18 heures : normalisation de la radio et des gaz

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39

40 Cas clinique 3 Enquête receveur –hémocultures négatives –anticorps anti HLA classe I –Anticorps PN négatifs Enquête CGR n°1 –examen direct et culture négatifs –anticorps anti HLA positif mais prélèvement insuffisant pour identification –anticorps anti granuleux : prélèvement insuffisant Enquête CGR n°2 –examen direct négatif, culture positive avec staphylocoque coag. Nég. –anticorps anti HLA et antigranuleux négatifs Enquêtes donneurs à réaliser –recherche des anticorps anti HLA classe I et II et anti-polynucléaires –si positivité, phénotypage et cross match TRALI très probable

41 TRALI (1) Œdème pulmonaire lésionnel –dans les heures suivant la transfusion de produits sanguins –dyspnée, cyanose, tachycardie, fièvre (1 à 2°C) –hypoxémie, désaturation –œdème alvéolo-interstitiel bilatéral –pas d argument en faveur d une surcharge –évolution favorable dans 80% des cas sous traitement adapté Diagnostic différentiel –œdème pulmonaire hémodynamique –œdème lésionnel autre cause (ARDS) –sepsis

42 TRALI (2) Fréquence –1/ à 1/300 PSL - RU : 1 à 2 cas par mois –CPS>CPA>CGR>PFC –3ème cause des décès aux USA : 13% (2000) Physiopathologie : Activation des PN via le complément –Conflit immunologique (Ac antiHLA ou PN) –Substances dans les PSL (lipides, TNF, IL1, IL6, IL8) Facteurs de risque –Hémopathie maligne - Chirurgie cardiaque avec CEC –infection, chirurgie, transfusion massive, TRT par cytokines

43 TRALI Hypothèse physiopathologique CS Silliman et al. Blood 2003 Migrationextravasculaire 1- Facteur de « priming » des polynucléaires Ex : CEC, trauma, chirurgie, chimiothérapie 1- Facteur de « priming » des polynucléaires Ex : CEC, trauma, chirurgie, chimiothérapie 2- Facteur activant les polynucléaires Lipides, lyso-phosphatidyl-choline 2- Facteur activant les polynucléaires Lipides, lyso-phosphatidyl-choline

44 Œdème aigu de surcharge Fréquence –1/ /100 patients –France : 12 à 13 cas déclarés par mois –1ère cause de décès en France (41,5%) Facteurs de risque –age élevé ou très faible –cardiopathie - insuffisance rénale - chimiothérapie –anémie sévère (4-5 g/dl) Sous déclaration

45 Incident pulmonaire : conduite à tenir Devant dyspnée, toux, désaturation, hypoxie OAP clinique Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Alerter correspondant dhémovigilance Renvoyer PSL à l EFS Bilan –radio pulmonaire - gazométrie –échographie cardiaque –anticorps anti-HLA I et II, anti-granuleux spécifiques –patient, poche, +/- donneur –+/- bilan bactériologique

46 Risque allergique France : 95 cas par mois - 1-3% des TS Incidents mineurs : prurit, urticaire Accidents graves : signes respiratoires, choc (1/ à 1/20 000) Plus fréquente avec les CP délai rapide récidive terrain atopique ? Physiopathologie –conflit IgA-Anticorps anti-IgA –Ig E, tryptase, histamine –transfert passif d allergènes ou de substances accumulées pendant la conservation (cytokines, histamine, C3a, C5a…

47 INCIDENT ALLERGIQUE : CONDUITE A TENIR Devant urticaire bronchospasme, prurit choc, œdème Quincke Appel médecin. Surveillance +++ Alerter le correspondant d hémovigilance Arrêt TS si extension Arrêt transfusion ou signe de gravitéMesures réanimation Polaramine ? Corticoïdes ?Electrophorèse Protéïnes Ac anti Iga Transfusion ultérieure Prémédication Déplasmatisation

48 Risques transfusionnels et Hémovigilance Risques transfusionnels –Risques immunologiques (groupes sanguins, BV, RAI) –Risques infectieux (1947 Syphillis, 1971 AgVHB) Affaire du "sang contaminé " ( ) –sélection clinique des donneurs –respect des indications –suivi des receveurs Concept de sécurité sanitaire et dhémovigilance

49 Hémovigilance Surveillance Produits sanguins labiles –Concentrés de globules rouges (CGR) –Concentrés de plaquettes (CPA et MCP ou CPS) –Plasma (PVA ou PFC) –Concentrés de granuleux daphèrèse Du donneur au receveur –toute la chaîne transfusionnelle –centres de transfusion et établissements de santé Prévention

50 Déclaration dincident transfusionnel Déclaration obligatoire –par le personnel soignant (médecin, IDE, pharmacien….) –effet indésirable ou inattendu –dû ou susceptible dêtre dû à la transfusion –au correspondant d hémovigilance ES, à défaut de l EFS Enquête –réalisée par les correspondants ES et EFS –rédaction dune fiche dincident transfusionnel (FIT) –transmission de la FIT EFS, CRH, Afssaps –double dans le dossier transfusionnel du patient

51 Accidents transfusionnels immédiats graves : fréquence élevée des complications allergiques et pulmonaires C Rieux, L Nguyen, M Benbunan, E Pélissier, A Lavaud, A Lienhart, Y Ozier, F Reyes, pour le réseau dHémovigilance de lAssistance Publique-Hôpitaux de Paris Comité de Sécurité Transfusionnelle et dHémovigilance de lAP-HP

52 Etude des IT immédiats graves Etude rétrospective Période : 1999 à 2001 Données FIT grade 3 et 4 recueil dinformations complémentaires Analyse selon limputabilité selon le diagnostic

53 Résultats PSL distribués IT immédiats grade 3 et 4 88 imputabilité (31%) imputabilité 2 20 (23%) imputabilité (46%)

54 Diagnostics Incompatibilité ABO 2 (4,9%) ITCB 3 (7,3%) Allergie 18 (43,9%) OAP 18 (43,9%)

55 Discussion Prévalence des accidents graves : 1/ PSL? 87,8% de complications allergiques et pulmonaires Fréquence élevée de la dyspnée (91,6%) Antécédents allergiques ? Mécanisme des OAP imprécis


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