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Circulation extra-corporelle Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Bichat

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Présentation au sujet: "Circulation extra-corporelle Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Bichat"— Transcription de la présentation:

1 Circulation extra-corporelle Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Bichat

2 Principes Techniques Complications biologiques Prévention ; prédiction du risque ; rôle de la génétique? Circulation extra-corporelle

3 Circulation extra-corporelle: principe Une pompe Un oxygénateur

4 – Permettre la chirurgie – Suppléance circulatoire – Suppléance respiratoire – Modulation thermique Circulation extra-corporelle: buts

5 Circulation extra-corporelle TECHNIQUES –Tubulures (artérielles, veineuses, cardioplégie…) –Pompe (occlusive, centrifuge, péristaltique) –Oxygénateur (à membrane, à bulles) –Echangeur thermique

6 CEC: la périphérie et le coeur Perfusion périphérique Clampage aortique: protection myocardique

7 CEC: canules en place

8 CEC: la machine

9 CEC: retour veineux et débit de pompe Retour veineux (-> Q pompe) Résist. R. Vx

10 CEC: surveillance hémodynamique – Hémodynamique : n Niveau et bulles n Débit : 2,2 à 2,4 l/min/m 2 (1,6 à 1,8 en hypothermie) n Pression : 40 à 80 mm Hg n Rapport TaO2/VO 2 : SvO 2

11 CEC: stabilitéhémodynamique CEC: stabilité hémodynamique Hypotension : - élévation du Q pompe - VC (phényléphrine) Hypertension: - baisse du Q pompe - approfondir lanesthésie - vasodilatateur P = Q x R

12 CEC: clampage aortique, protection myocardique

13 Différents sites Différents types de liquide Différentes températures L idéal Mortalité Temps de clampage aortique CEC: protection myocardique, cardioplégie

14 CEC: surveillance – Respiratoire : – Débimètre et mélangeur O 2 /air – SvO 2, capnographie – Gaz du sang – Thermique – Echangeur thermique fiable – Monitorage de la température centrale – Equilibre acido-basique (alpha stat, pH stat)

15 Accidents de CEC – Embolie gazeuse – Dissection aortique – Drainage veineux défaillant et désamorçage – Défaut de protection myocardique – Emboles dathérome à partir de laorte

16 CEC: complications neurologiques

17 CEC: « complications biologiques »HémostaseInflammation

18 CEC: perturbations de lhémostase activation de la coagulation activation de la fibrinolyse dysfonction plaquettaire et thrombopénie interaction hémostase - inflammation Transfusion (20 à 40% pts), reprise chirurgicale, tamponnade

19 CEC: activation de la coagulation héparine héparine (sauf CI = TIH récente) surveillance protamine (effets secondaires) neutralisation par protamine (effets secondaires)

20 CEC: activation de la fibrinolyse arguments biologiques … et cliniques: efficacité des anti-fibrinolytiques 2 molécules: aprotinine, acide tranéxamique

21 Contact sang-circuit air-sang Ischémie-reperfusion Réponse inflammatoire Protamine Endotoxinémie ? stress chirurgical anesthésie transfusion...

22 CEC et inflammation: les protagonistes Coagulation Fibrinolyse Complément Kinine-kallicréine Coagulation Fibrinolyse Complément Kinine-kallicréine Monocytes - PNN Plaquettes Endothélium organes soumis à I/R Cytokines Cytokines RLO, Protéinases Monocytes - PNN Plaquettes Endothélium organes soumis à I/R Cytokines Cytokines RLO, Protéinases

23 CEC et inflammation: les conséquences générales: SIRS vasoplégie dysfonction dorgane: - myocardique - pulmonaire - cérébrale - rénale

24 CEC - inflammation: et alors? Réaction normale, situation non physiologique Exacerbation chez certains patients Rôle de la réponse anti-inflammatoire ? Effort dans la prévention (médicaments, PAC sans CEC, bio-compatibilité des matériaux, mini CEC, …) Détection des malades prédisposés?

25 Variabilité inter-individuelle dans : 1.Réponse inflammatoire 2.Risque cardiovasculaire 3.Risque péri-opératoire ? Facteurs héréditaires (génétiques) Autres ?

26 - Influence of Genotype on Perioperative risk and Outcome, Ziegler, Anesthesiology, Jul Genomics and the Circulation Podgoreanu, Br J Anesth, Jul 2004

27 A T G G C T T A C C G A A T T G C T T A A C G A « sauvage » substitution A T G C T T A C G A délétion A T A G G C T T A T C C G A insertion

28 Polymorphisme génétique Sepsis Chirurgie cardiaque Reconnaissance des pathogènes (TLR4) Mécanisme de réponse (cytokines +++) Vasomotricité - Vasomotricité - Infarctus - Coagulation-Fibrinolyse - Inflammation

29 polymorphisme insertion (I)/ délétion (D) du gène de lECA Polymorphisme et vasomotricité: polymorphisme insertion (I)/ délétion (D) du gène de lECA Increase in Pressure (mmHg) PHENYLEPHRINE (µg) DD II/ID In vitro In vivo Henrion, Plantefève, J Am Coll Cardio, 1999

30 polymorphisme insertion (I)/ délétion (D) du gène de lECA Polymorphisme et vasomotricité: polymorphisme insertion (I)/ délétion (D) du gène de lECA Lasocki, Benessiano, Anesthesiology, 2002

31 Polymorphisme I/D du gène de lECA et chirurgie cardiaque Volzke, Chest, 2002

32 polymorphisme du gène de la NOSe Polymorphisme et vasomotricité: G894T polymorphisme du gène de la NOSe Philip, Plantefève, Benessiano, Circulation, 1999

33 Polymorphisme du gène de Pl A2 plaquettaire et IDM péri-opératoire Rinder, Anesthesiology, 2002 Gp IIb/IIIa fibrinogène Polymorphisme Pl A2 FdR dIDM Quid en chirurgie cardiaque? P = 0,006 TnIc ng/ml

34 Risque de saignement : facteur V Leiden Donahue, Circulation, 2003

35 Polymorphismes et production de cytokines per CEC Grünenfelder, J Thorac Cardiovasc Surg, 2004 TNF- IL-8 Brull, Arterioscler Thromb Vasc, 2001

36 Polymorphisme du gène du TNF: association avec la clinique Tomasdottir, Anesth Analg, 2003 G-A 252, gène TNF- TNFB1B2) Elévation des cytokines chez B2: TNF- ; 11,3 vs 7,8 (P=0,013) IL-6: 153 vs 87 (P=0,010) % pts

37 Polymorphisme du gène du TNF et risque de ventilation prolongée TNF effet délétère allèle A TNF-308 et LT +250 associé à une surproduction de TNF Association entre ces polymorphismes et durée de ventilation postopératoire ?? Yende, Crit Care Med, 2003 oui… mais

38 Polymorphisme du gène de lapolipoprotéine E gène apo E polymorphe: 3 allèles ( 2, 3, 4) 4 : F D R dathérome et associé à une réponse inflammatoire accrue associé à réponse inflammatoire per CEC Drabe, Eur J Cardiothor Surg, 2001

39 Variant 4 et dysfonction dorgane après CEC dysfonction cérébrale 4 associé au risque Tardiff, Ann Thorac, Surg, 1997 dysfonction rénale 4 protecteur Chew, Anesthesiology, 2000

40

41 inflammation et statines Plus simple …: inflammation et statines Brull, Am J Cardiol, 2001 IL-6 (pg/ml) P = 0,019 (0,006 après ajustement)

42 Conclusion Conduite de la CEC élément majeur de réussite de la chirurgie cardiaque Prise en charge adéquate (hémostase) Inflammation et morbi-mortalité ? Développement de nouvelles techniques (mini CEC…) Polymorphisme génétique et risque périopératoire ? À ce jour, le polymorphisme le plus important reste celui de léquipe soignante (en particulier celui du chirurgien) …


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