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Analgésie post-accouchement B.Devaux Département danesthésie-réanimation Maternité Port-Royal.

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1 Analgésie post-accouchement B.Devaux Département danesthésie-réanimation Maternité Port-Royal

2 Introduction Prise en charge +++ de la douleur au cours du travail : Analgésie péridurale (85%) Alternative : PCA / morphiniques de courte durée daction Anesthésie pour césarienne : Rachianesthésie (70%) > Péridurale (15%) > AG (<5%)

3 Introduction Prise en charge de la douleur post-accouchement : Longtemps sous estimée et insuffisamment traitée Césarienne = douleur post-opératoire « reproductible » Accouchement VB = grandes variations interindividuelles, domaine peu connu / anesthésistes

4 Analgésie après césarienne Morphine consommée: 60 à 75 mg les 24 1ères heures puis progressive jusquà J2 – J3 Multimodale : -Systémique : paracétamol, néfopam, AINS, morphiniques -ALR : morphiniques, autres … Doit tenir compte de lallaitement et du passage de certains médicaments dans le lait maternel

5 Analgésie après césarienne : voie systémique Paracétamol Pouvoir dépargne morphinique modéré CI : Insuffisance hépatocellulaire / Cytolyse (Hellp, SHAG…) Aucun risque pour le NNé Excellente biodisponibilité

6 Analgésie après césarienne : voie systémique Néfopam Antalgique non morphinique niveau I Pouvoir dépargne morphinique 20% Action centrale CI : Epilepsie (Eclampsie), Glaucome, Coronaropathie Pas de risque démontré sur le NNé Possibilité de relais PO précoce (non validé)

7 Analgésie après césarienne : voie systémique AINS Contre indiqués pendant la grossesse (2è et 3è trimestre) risque datteinte rénale in utero (oligoamnios) risque de sténose canal artériel Après accouchement ?

8 Place des AINS en post-partum Many NSAIDs, particularly ibuprofen, are considered ususally compatible with breast- feeding NSAIDs are widely used to treat post-partum pain. Ketorolac excretion in human breast milk is minimal (L/P < 0,04) There are no case reports of complications... Leighton, SOAP, 1995

9 Analgésie après césarienne : voie systémique AINS Contre-indication : saignement, ulcère, asthme, allergie, insuffisance hépatique ou rénale (prééclampsie, MAT) Attention si Nalador ® (dérivé prostaglandine E2) : efficacité Excellente biodisponibilité Possible introduction précoce après Rachi ou Péri

10 AINS : passage dans le lait maternel -ketorolac : ratio lait / plasma < 4% Wischnik, Eur J Clin Pharmacol 89 -ketoprofène : le plus souvent indétectable dans le colostrum à H48, quand 200 mg ont été perfusés de H0 à H24 Rorarius, BJA 93 -Pas de risque pour le NNé si < 200 mg/j ketoprofène et durée < 48-72h

11 Analgésie après césarienne : AINS Sunshine A et al, Clin Pharm Ther 1993,54: ,5 1 1, Acetamin Acet + oxycod Keto 50 mg Keto 100 mg PID score Time (h) Etude randomisée contrôlée, n = 240 patientes * * * * p<0,05

12 Analgésie après césarienne : AINS PavyDennis Placebo NSAID Time to 1st analgesia (H) * * Pavy, Anesth Int Care, 1995, 23: Bupivacaïn HB - Morphine µg - Fentanyl 10-15µg - Indometacin vs placebo Dennis, Anaesthesia, 1995, 50: Bupivacaïn HB - Morphine 200 µg - Diclofenac vs placebo * p<0,05

13 Douleur /mouvements : AINS vs placebo Day 1Day 2Day 3 Placebo Indomethacin VAS (mm) on movement * + IT morphine 250 mcg Pavy, Anesth Int Care, 1995, 23; 555

14 Analgésie après césarienne Morphiniques : Choix et voie dadministration selon le type danesthésie -AG : morphinique systémique : PCA / SC / PO -Rachianesthésie : morphinique IT (morphine, sufentanyl, fentanyl) ou systémique -Péridurale : morphinique voie péridurale ou systémique Peu de passage dans le lait maternel, pas de risque / NNé, aux doses thérapeutiques

15 Analgésie postopératoire précoce : sufentanyl IT vs fentanyl IT n = 80 patientes 4 groupes * p < 0,05 vs Placebo ** p < 0,05 vs Fenta Incidence prurit > Gpe Suf 5 NVPO, Sédation : ns ** * Durée danalgésie efficace (min) Dahlgren, Anesth Analg 1997, 85(6) ;

16 Morphine intrathécale : dose optimale Palmer CM, Anesthesiology, 1999, 90: Cumulative PCA iv morphine use (mg) Time (h) n = 108 * p < 0,05 - pas de relation entre la dose et survenue de NV - relation linéaire entre la dose et survenue de prurit *

17 Nalbuphine IT vs morphine IT Culebras, Anesth Analg 2000, 91(3); Etude RC, dble aveugle n = 100 patientes 4 groupes Bupi HB 10 mg Prurit : 4 gpe M, 0 gpe N NVPO : 5 gpe M, 0 gpe N * MNalb 0,2 Nalb 0,8 Nalb 1,6 Time (min) Douleur perop (%) * p< 0,001 Time to 1st analgesia (min)

18 Morphine péridurale : dose optimale Palmer, Anesth Analg 2000, 90: ,252,53,755 PCA morphine use (mg) Etude dose-réponse randomisée n = 60 * p<0,05 Gpe 0 vs Gpe 2,5 - 3, ** p<0,05 Gpe 1,25 vs Gpe 3,75 et 5 Effets secondaires + dans tous les gpes sauf contrôle pas de bénéfice pour dose > 3,75 mg * **

19 Epidural morphine for analgesia after CS : a report of 4880 patients Fuller JG et al, Can J Anaesth 1990; 37: DoseNDurée (h)Bradypnée (n) Naloxone (n) 3 mg (0) 3,5- 4 mg (0) 4,5- 5 mg (3) 0,25% (0,6/1000)

20 Morphine SC vs Temgésic SL Abid A et coll, AFAR 1990,9: H0-6 H6-12 H H H H Buprénorphine SB Morphine SC EVA (mm)

21 PCA morphine vs fentanyl après césarienne sous AG Howell, Can J anaesth, 1995, 42 (1) 41-5 n=37 patientes, 18 groupe morphine, 19 groupe fentanyl : Niveau danalgésie, taux de satisfaction : ns Effets secondaires : ns Nécessité d ajuster le traitement chez 70 % des patientes dans le groupe Fentanyl

22 Morphiniques : voie dadministration Cohen SE et al: Regional Anesth 1991,16: EVA (mm) (h)

23 Morphiniques après césarienne : voie dadministartion Eisenach JC et al, Anesthesiology 1988,68:444 Analgésie excellente Satisfaction complète PCAPéri IM Patients (%) * ** * p< 0,05 vs IM effets secondaires : sédation > gpe PCA, prurit > gpe Péri

24 Analgésie pour césarienne Au repos - Trithérapie analgésique: EVA < 15 mm pendant les 5 premiers jours après césarienne - versus 20 < EVA < 40 mm en monothérapie (Abid 1990, Cohen 1991) Au mouvement -Trithérapie: J0-J1: 30 < EVA < 50 mm (douleur modérée) J2-J4: EVA < 30 mm (douleur mineure) - Monothérapie: peu de données...

25 Analgésie : effets indésirables Prurit, nausées, sédation: –trithérapie : effets indésirables mineurs (EVS < 1) et naloxone = 0 –versus 1,4

26 Conclusion analgésie pour césarienne - Basé sur lemploi systématique dune trithérapie antalgique (morphine, paracétamol, AINS) sauf contre-indication - Antalgiques aux mêmes horaires - AINS systématique pendant 2 jours - Traitement prescrit pour 5 jours - Evalué / 12 Heures - Relais antalgiques per os à la 24 ème H - Antalgiques à la demande à partir de J3

27 Conclusion analgésie pour césarienne J0 post-opératoire systématique : Partie variable –Morphine intrathécale 100µg + Sufentanil intrathécal 2,5-5 µg –Morphine Sous-cutanée 5-10 mg /6H –Morphine iv-PCA: bolus 1 mg, intervalle réfractaire 5, dose max/4H:25 mg, pas de perfusion continue Partie fixe –Propacétamol 2gr iv en20/ 6H –Kétoprofène 50 mg ivl /6H –± Néfopam ivl /6-4H

28 J1-J2 Antalgiques systématique, relais per os Diantalvic® 2 gel /6 Heures Profenid ® 50mg /6 Heures J3-J4 Antalgiques per os à la demande Diantalvic® 2 gel /6 Heures Conclusion analgésie pour césarienne

29 Analgésie après accouchement /voie basse Peu détudes Disparités entre les accouchements : traumatisme périnéal ± important, manoeuvres instrumentales Peu évaluée par les anesthésistes en pratique

30 Douleur post-accouchement : description - Gynécologique : douleurs périnéales, épisiotomie, mastodynies, complications allaitement -Rhumatologique : lombalgies, fracture coccyx, dysjonction du pubis -Neurologiques : pré-éclampsie, thrombose veineuse centrale, brèche dure-mèrienne, méningite, plexus lombosacré -Digestives : épigastralgies, pathologie hémorroïdaire

31 Effet antalgique de libuprofène après épisiotomie Behotas, Ann Fr Anesth Réanim 1992, 11;22 22 Ibuprofène Paracétamol Placebo Patientes réclamant un autre antalgique (%) n = 90 * p< 0,05 Gpe ibuprofène Satisfaction à H 24 : - 22/31 gpe ibuprofène, - 8/28 gpe paracétamol, -5/31 gpe placébo (p<0,001) Pas de passage dans le lait maternel * ****

32 AINS vs placebo après accouchement Searles, Br J Obstet Gynecol, 1998, 105(6); 627 Etude randomisée contrôlée, double aveugle n = 100 * p < 0,005 vs placebo Moins dantalgiques administrés en complément : 8 groupe AINS vs 15 groupe contrôle H24H 48H72 0 0,5 1 1,5 2 Diclofénac Placébo Score de douleur (0-6) * * *

33 Ibuprofen vs acetaminophen with codeine after perineal chidbirth Peter, CMAJ 2001, 165 (9) ; H1H2H3H4H12H24 Ibubrofen Acet + Cod VAS (cm) Etude RC double aveugle N = 237 Pas de différence significative entre les 2 groupes Moins deffets secondaires ds le groupe ibuprofène (52,4% vs 71,7%, p<0,006) Complément danalgésie nécessaire chez les patientes ayant eu un forceps

34 J0-J1: Antalgiques systémique per os - systématique si accouchement traumatique et/ou épisiotomie : Apranax® 550 mg / 12h et/ou Diantalvic® 2 gel /6h - à la demande si accouchement non traumatique: Dafalgan® 2 gel / 6 h J2-J5 : Antalgiques per os à la demande Dafalgan ® 2 gel /6 Heures Conclusion analgésie post- accouchement

35 Conclusion Lamélioration de la qualité de lanalgésie après accouchement nécessite une coopération et une formation du personnel soignant de la maternité Analgésie multimodale reposant essentiellement sur les AINS et les morphiniques nécessaire après césarienne accouchement VB traumatique


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