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Christian Richard CHU Bicêtre Université PARIS SUD CHOC CARDIOGENIQUE.

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1 Christian Richard CHU Bicêtre Université PARIS SUD CHOC CARDIOGENIQUE

2 CHOC CARDIOGENIQUE Définition Manifestation dune détérioration aiguë et durable de loxygénation tissulaire en rapport avec une défaillance prépondérante et le plus souvent exclusive de la pompe cardiaque. Survenue brutale sans mise en jeu efficace des mécanismes dadaptation cardiaque et périphérique

3 CAUSES DU CHOC CARDIOGENIQUE Infarctus du myocarde choc primaire en rapport avec la taille de la nécrose infarctus du ventricule droit complications mécaniques : - dysfonction ou rupture dun pilier de la mitrale - communication inter ventriculaire - rupture de la paroi libre du ventricule

4 cardiopathie dilatée idiopathique contusion myocardique myocardite (infection, médicaments) rétrécissement aortique, cardiopathie hypertrophique insuffisance aortique, insuffisance mitrale rétrécissement mitral, prothèse sténosante post-opératoire de chirurgie cardiaque CAUSES DU CHOC CARDIOGENIQUE

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6 Goldberg RJ et al N Engl J Med 1999, 340: 1162

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8 CHOC CARDIOGENIQUE: DC, PA, PAPO Activation sympathique SRA, endothéline, AVP OAP cardiogénique Perfusion coronaire Vasoconstriction périphérique tachycardie PIT W respiratoirePaO2 Post- charge VG Augmentation de la demande myocardique en O2 Diminution de lapport myocardique dO2 Aggravation de lischémie myocardique

9 Hochman JS, Circulation 2003;107: 2998

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15 troubles du rythme et de la conduction médicaments dépresseurs myocardiques et bradycardisants arrêt dun traitement à visée cardiologique hypoxémie hypovolémie, anémie aiguë sepsis ischémie myocardique Acidose ? FACTEURS FAVORISANTS

16 Diagnostic/ choc primaire Echocardiographie: Étendue de la nécrose myocardique –Cinétique de la paroi ventriculaire indemne –Critères évocateurs dhypovolémie Hémodynamique –Index cardiaque bas (<2,2l/min/m2) –Pression artérielle pulmonaire docclusion élevée (>18 mmHg) –Différence arterio- veineuse en oxygène augmentée (>5,5 ml/dl)

17 Infarctus du VD Absence doédème pulmonaire, turgescence spontanée des jugulaires. ECG: sus décalage ST, précordiales droites, V4R Echocardiographie: tamponnade, VG, Hémodynamique –Égalisation des pressions diastoliques de loreillette droite aux veines pulmonaires. –POD> 10 mmHg et POD/PAPO> 0,8

18 Choc secondaire/ complications mécaniques Rupture de la paroi libre du VG Rupture dun pilier de la valve mitrale Rupture septale

19 PRISE EN CHARGE Oxygénothérapie, ventilation mécanique soulager la douleur appréciation de la volémie correction dun trouble du rythme médicaments inotropes positifs, vasoactifs contre pulsion diastolique par ballon intra- aortique surveillance hémodynamique (clinique, échocardiographique) et respiratoire cathétérisme artériel pulmonaire (S O2)

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21 choc cardiogénique hypoxémie hypoxémie W resp W resp diminution exagérée diminution exagérée de la Ppl à linspiration risquesischémiemyocardiquerisquesréductionVES réduction réduction CaO 2 risqueshypoperfusion organes critiques La VM en rompant le cercle vicieux prévient laggravation de la dysfonction cardiaque prévient laggravation de la dysfonction cardiaque et de la défaillance circulatoire

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23 VM dans le choc cardiogénique hypoxémie hypoxémie W resp W resp diminution exagérée diminution exagérée de la Ppl à linspiration risquesischémiemyocardiquerisquesréductionVES réduction réduction CaO 2 risqueshypoperfusion organes critiques La VM en rompant le cercle vicieux prévient laggravation de la dysfonction cardiaque prévient laggravation de la dysfonction cardiaque et de la défaillance circulatoire

24 Ventilation Mécanique Corriger lhypoxémie secondaire à leffet shunt Mettre au repos les muscles respiratoires (diminution de la consommation doxygène) Réduire limportance de la dépression inspiratoire intra thoracique observée en ventilation spontanée Diminuer le retour veineux et la post- charge du ventricule gauche

25 MV 5 min SV 9 min SV Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation Anesthesiology 1988 ; 69 : PesoPesoPeso Peso PAOP PAOP PAOPPAOP

26 Radionuclide angiocardiography during weaning in COPD patients in COPD patients without CAD without CAD Richard C, Teboul JL, Archambaud F et al. Left ventricular function during weaning of patients with chronic obstructive pulmonary disease Intensive Care Med 1994 ; 20 : LVEF(%) MV 1 SV MV 2

27 Global LVEF = 70 % Mechanical MechanicalVentilation Richard C, Teboul JL, Archambaud F et al. LV function during weaning of patients with COPD. Intensive Care Med 1994, 20 : Spontaneous SpontaneousVentilation Mechanical MechanicalVentilation Global LVEF = 55 % Global LVEF = 72 %

28 Contre pulsion diastolique par ballon intra- aortique Positionnement au niveau de laorte thoracique Gonflement diastolique, rapide réduction de la post- charge VG après déflation en systole Amélioration de la survie en association avec la reperfusion coronaire

29 CATECHOLAMINES ET EFFET INOTROPE POSITIF Dobutamine Dopamine Adrénaline Noradrénaline Association de catécholamines

30 DOBUTAMINE Effet inotrope privilégiant la force sur la fréquence 5 à 30 μg/kg/mn: augmentation de 20 à 60 % du DC; effet modeste sur la pression artérielle moyenne Augmentation du débit hépato splanchnique et de la perfusion de la muqueuse gastrique

31 Cardiac index vs oxygen-derived parameters for rational use of dobutamine Teboul et al. Chest 1993; 103:81-85 in patients with congestive heart failure Dobutamine dose (µg/kg/min) Cardiac Index Index* * * (L/min/m 2 )

32 DOPAMINE Stimulation beta 1 et alpha 1 adrénergique ( > 5 μg/kg/mn) Correction de lhypotension artérielle du choc. Augmentation du travail ventriculaire gauche Augmentation de la fréquence cardiaque Réduction du débit hépato- splanchnique et muqueux gastrique

33 ADRENALINE Stimulation des récepteurs beta 1 cardiaques et alpha 1 vasculaires Effet inotrope puissant et effet vasoconstricteur à fortes doses Doses habituelles : 0,1- 0,5 micro.g/kg/mn Augmentation majeure de la FC Majoration de lhyperlactatémie Réduction du débit hépato-splanchnique

34 NORADRENALINE Stimulation alpha 1 vasculaire et beta 1 cardiaque Effet inotrope faible (pas deffet sur le débit cardiaque, augmentation du travail ventriculaire) Risque de chute du débit cardiaque? Aucun effet sur la circulation hépato- splanchnique et la lactatémie

35 Reperfusion coronaire Thrombolyse Angioplastie coronaire Pontage aorto- coronaire

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42 AHA/ Class1 recommandations 1. Intra-aortic balloon counterpulsation is recommended for STEMI patients when cardiogenic shock is not quickly reversed with pharmacological therapy. The IABP is a stabilizing measure for angiography and prompt revascularization. (Level of Evidence: B) 2. Intra-arterial monitoring is recommended for the management of STEMI patients with cardiogenic shock. (Level of Evidence: C)

43 AHA/ Class1 recommandations 3. Early revascularization either PCI or CABG, is recommended for patients less than 75 years old with ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock, unless further support is futile because of the patients wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care. (Level of Evidence: A) 4. Fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with cardiogenic shock who are unsuitable for further invasive care and do not have contraindications to fibrinolysis. (Level of Evidence: B)

44 AHA/ Class1 recommandations 5. Echocardiography should be used to evaluate mechanical complications unless these are assessed by invasive measures. (Level of Evidence: C)

45 AHA/ Class IIa recommandations 1. Pulmonary artery catheter monitoring can be useful for the management of STEMI patients with cardiogenic shock. (Level of Evidence: C) 2. Early revascularization, either PCI or CABG, is reasonable for selected patients 75 years or older with ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock. Patients with good prior functional status who agree to invasive care may be selected for such an invasive strategy. (Level of Evidence: B)

46 CC Primaire, nécrose étendue Coronarographie sous contrepulsion Angioplastie coronaire Succès Correction du CC oui non Traitement médical Échec ou absence dindication Discuter pontage Aorto- coronaire Échec ou absence dindication Assistance circulatoire en vue de transplantation

47 PCI: percutaneous coronary intervention, IRA: infarct related artery

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