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Danièle EVEN-ADIN AFMC Durbuy, 11 mai 2007 Le forfait pharmaceutique hospitalier.

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1 Danièle EVEN-ADIN AFMC Durbuy, 11 mai 2007 Le forfait pharmaceutique hospitalier

2 Qualité des Soins Logique de gestion dans un contexte de ressources limitées Rationalisation gestion plus efficiente Logique médicale Liberté thérapeutique Vision individualiste >< vision collective Variabilité des pratiques Statut de médecin (indépendant, temps partiel) Dialogue médecin-pharmacien Deux personnalités en présence … Patient

3 On trouve dans l'arrêté royal du 4 mars fois le mot "collaboration" 4 fois "participation" 1 fois 'intégration" Art. 95°"L'organisation et la promotion, en collaboration avec le corps médical, d'activités de pharmacovigilance, comprenant … 6°"L'accompagnement sanitaire des patient hospitalisés et des patients sortants en collaboration avec le corps médical et infirmier" Art. 10§ 1 er "Le pharmacien doit collaborer avec le directeur de l'hôpital, ainsi qu'avec les responsables des différents aspects de l'activité hospitalière, et plus particulièrement avec le médecin en chef, les médecins-chefs de service, …" § 2"Pour les problèmes relevant de l'activité pharmaceutique, le pharmacien hospitalier accorde sa collaboration au conseil médical, au conseil infirmier, à la commission d'éthique …" Dialogue médecin-pharmacien Equipe, team, comité, commission, conseil, … Art. 25§ 2"Le comité médico-pharmaceutique remplit les tâches … sous la surveillance du médecin en chef, en collaboration avec le pharmacien en chef Art. 9 2° "L'intégration aux équipes multidisciplinaires …" Art. 910°"La participation aux essais cliniques … Art. 10§ 3"Le pharmacien hospitalier participe activement aux activités du comité d'hygiène, du comité médico-pharmaceutique, du comité du matériel médical, du comité des médicaments …" Art. 9 2°"L'intégration aux équipes multidisciplinaires …"

4 Domicile Médecin traitant Dialogue médecin-pharmacien Processus pharmacothérapeutique

5 C'est l'affaire de tous ! Responsabilité collective Dialogue médecin-pharmacien Forfaitarisation des médicaments

6 19911°Elaboration et mise à jour du Formulaire thérapeutique 2°Recommandations d'utilisation des médicaments 3°Rapport de consommation des médicaments 2000Qualité de la pharmacothérapie 4°usage rationnel réduction des erreurs de médication 8°assurance de qualité 9°, 11°mesure de la performance Evaluation : suivi d'utilisation 5°, 6°, 7°critères, analyse, corrections, assurance de qualité 10°politique antibiotique °Comité de transfusion Comité Médico-Pharmaceutique Missions

7 Groupe de gestion des antibiotiques (GGA) : B5 Comité d'Hygiène 1988 : B4 CMP : 0 Comité de transfusion 2002 Comité Médico-Pharmaceutique Missions

8 Comité Médico-Pharmaceutique Missions

9 processus de décision multidisciplinaire choix pharmacoéconomique : la meilleure efficacité au moindre coût processus de négociation "UN COMITE MEDICO-PHARMACEUTIQUE FORT ET EFFICACE" (Ministre F. Vandenbroucke, novembre 2000) "… ne pas lier la mesure forfaitarisation des médicaments à un objectif d'économie. Les hôpitaux peuvent, par le biais d'une politique de prescriptions bon marché, dégager une marge pour soutenir le fonctionnement des comités médico-pharmaceutiques." Budget INAMI 2006 Comité Médico-Pharmaceutique

10 Bureau permanent Communication-information Formulaire thérapeutique Formation BUM : A et R/forfait Evaluation BUM : Evaluation Besoins, bilan analyse consom / pathol Négociations Cellules support Comité de Transfusion Comité d'Hygiène GAT / GGA Comité pluridisciplinaire d'Oncologie Groupes réglementaires Systèmes et thérapeutiques Equipe de la douleur Equipe Nutrition Groupes experts Comité Médico-Pharmaceutique Structure / Fonctionnement

11 OPTIMALISATION = EFFICACITE + SECURITE + COUT COMMENT ? PAR QUI ? Comité Médico-Pharmaceutique Forfaitarisation des médicaments Stratégie de réflexion Cellule d'analyse des consommations Stratégie économiqueCellule Négociations Stratégie éducative Cellule Bon Usage du Médicament Plan d'actions Bureau permanent Groupes experts Cellule Formulaire thérapeutique Cellule information

12 Absolu -Données de facturation -Liste des médicaments dans et hors forfaits (INAMI) -Consommation en Tops -Consommation en DDD / 100 JH Relatif Feed-back national -Moyennes nationales (Cellule technique + INAMI) Outil de benchmarking "performance" cibles Feed-back privé -Base de données Pharmachallenge Outil de benchmarking "performance" cibles CMP I. Cellule d'analyse des consommations (Médecins + Pharmaciens + Gestionnaire base de données) Stratégie de réflexion I.1.Outils

13 Médicaments : classe ATC / produit Patients : pathologie – APR-DRG / niveau de sévérité Prescripteurs :discipline médicale / discipline chirurgicale service Indicateurs spécifiques :formulaire / hors formulaire IV / per os -J01Antibiotiques -N01Anesthésiques -N02Analgésiques -B05Solutions pour perfusion -V08Produits de contraste MDC 06 système digestif 08 orthopédie 17 hémato-oncologie 15 mère - enfant CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion I.2.Cibles 1mineur 2modéré 3moyen 4extrême

14 UZ Gent Apotheek, Geneesmiddelenbudget in het ziekenhuis, 2006) Outliers I.2.Cibles CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion

15 Orthopédie chirurgicale (MDC 008 chir) Classes des antibiotiques (J01) Problème de souches résistantes (MRSA / BLSE) nécessitant une antibiothérapie IV longue durée (sans relais po possible) : -coût traitement +++ (>> du forfait) -durée de séjour +++ -patient transféré C. Briquet, UCL St Luc, Bilan après une année de forfaitarisation, 5 mai 2007 I.3.Exemple (1) CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion

16 MDC06 M - Médical Moyenne ob Moyenne std Ecart absolu % ob % std Moyenne obs yes Moyenne std yes Ecart std yes % J01 Antibactériens à usage systémique 58,0548, ,2127,50239,79190,9126 N01Anesthésiques13,395, ,7930,4129,2416,8673 V08 Produits de contraste 21,0418, ,9027,7178,2168,1015 MDC06 P - Chirurgical Moyenne ob Moyenne std Ecart absolu % ob % std Moyenne obs yes Moyenne std yes Ecart std yes % J01 Antibactériens à usage systémique 146,38100, ,2777,14197,09136,8944 N01Anesthésiques49,2639, ,1692,6053,4543,1524 V08 Produits de contraste 18,0515, ,0223,2878,4165,1320 Etude réalisée sur base des données de Pharmachallenge (2003) Hôpital Erasme Gastro-entérologie (MDC 006 med et chir) I.3.Exemple (2) CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion

17 II.1.1.Réduction des coûts d'acquisition négociationspar firme par classe pharmacothérapeutique (cytostatiques, …) par molécule (EPO, …) introduction "raisonnée" de génériques 5 génériques IV / an :aciclovir carboplatine ciprofloxacine pamidronate platinol limitation des médicaments hors formulaire CMP II. Cellule Négociations (Médecins + Direction Médicale + Pharmaciens + (Gestionnaire)) Stratégie économique II.1.Mesure de réduction des coûts

18 II.1.1.Réduction des coûts d'acquisition CMP II. Cellule Négociations Stratégie économique introduction "raisonnée" de génériques

19 II.1.2.Réduction des coûts d'utilisation éviter le "gaspillage" -pertes de stock (périmés) -perte à la conservation (T° …) optimaliser la facturation des médicaments contrôler la facturation ( codes ATC exclus) adopter une politique à propos des médicaments délivrés aux patients sortant (72 h) -limitation -prescription ambulatoire A PRIORI avant la sortie CMP II. Cellule Négociations Stratégie économique

20 Nom génériqueSpécialitéIVSpécialité Per os en Rapport per os / IV levofloxacineTavanic 500 mg30,40 Tavanic 500 mg3,47 11/100 ciprofloxacineCiproxine 200 mg18,40 Ciproxine 250 mg0,86 5/100 ciprofloxacineCiproxine 400 mg33,20 Ciproxine 500 mg1,35 4/100 moxifloxacineAvelox 40 mg32,90 Avelox 400 mg3,45 1/9 clindamycineDalacin 300 mg4,37 Dalacin 300 mg0,83 1/5 fluconazoleDiflucan 200 mg20,72 Diflucan 200 mg7,11 1/3 voriconazoleVfend 200 mg156,56 Vfend 200 mg42,13 1/4 metronidazoleFlagyl 500 mg3,89 Flagyl 500 mg0,13 1/30 linezolidZyvoxid 600 mg65,82 Zyvoxid 600 mg65,82 1 UZ Leuven, Raad van de Universitaire Ziekenhuizen van België, december 2006 CMP II. Cellule Négociations / III. Cellule Bon Usage du Médicament Stratégie économique / Stratégie éducative

21 Exemple (1) Promotion de l'usage des médicaments par voie orale dans les unités d'hospitalisation CMP III. Cellule Bon Usage du Médicament (Médecins + Pharmaciens + Infirmier(ère)s) Stratégie éducative III.1. Switch IV per os

22 EntéraleParentérale Coût produits 5 / jour 55 / jour (tricomp) FacturationB.M.F. 12 catégorie A (OA) 10 catégorie D (patient) 33 forfait "Si le tube digestif fonctionne, utilisez-le !" Une nutrition adéquate peut réduire temps séjour Une entérale est toujours moins coûteuse, plus physiologique et engendre moins de complications CMP III. Cellule Bon Usage du Médicament Stratégie éducative III.1. Switch IV per os Exemple (2) Nutrition parentérale entérale (i.v. p.o.)

23 CMP IV. Plan d'actions (Médecins + Pharmaciens + Infirmier(ère)s) 1.Antibiotiques : Groupe de Gestion des Antibiotiques prophylaxie switch IV / per os usage rationnel / limite = usage réservé :-Meronem -Tazocin -Zyvoxid 2.Algorithmes médicaments chapitre IV :-sétrons -Tissucol -Tractocile -antagonistes récepteurs Gp II b III a anesthésiques : Diprivan analgésiques : Sufenta / Ultiva 3.Choix des médicaments choix de présentations 4.Procédures médicaments hors formulaire médicaments personnels du patient médicaments à administration ambulatoire (poursuite de traitement, vaccins …) politique de disponibilité restrictive durée de traitement Groupes experts Cellule Formulaire thérapeutique Bureau permanent

24 diffusion éviter la "note au chef de service !" tournée des popotes > grand messe face to face support papier ET voie électronique planification : messages à thèmes cible / quand ? / par qui ? / comment ? évaluation mesure de l'impact répéter : "il faut taper sur le clou !" Barrières : inertie manque de conviction ignorance désaccord Techniques : Habit is the brutal enemy of change Sbarabaro, CID 2001; 33 : S "c'est pas gagné davance" 5. Information CMP IV. Plan d'actions / Cellule information (Médecins + Pharmaciens + Infirmier(ère)s)

25 En Belgique, les "soins pharmaceutiques" sont reconnus : "… sont destinés à améliorer de façon continue l'usage des médicaments et à conserver ou améliorer la qualité de vie du patient. La concertation interprofessionnelle comprend notamment le renvoi éventuel vers un médecin et l'information du médecin traitant" (loi du modifiant l'arrêté royal n° 78 du – MB ) La pharmacie clinique a évolué vers le concept de "soins pharmaceutiques" ou "pharmaceutical care" : "… modèle de pratique de la pharmacie centré sur le patient, orienté vers les résultats et concerté avec les autres prestataires de soins du patient. Il vise à …, suivre et évaluer les traitements médicamenteux afin den assurer lefficacité et la sécurité. Le but des soins pharmaceutiques est … de lui permettre dobtenir des résultats thérapeutiques positifs pour des coûts réalistes" (définition donnée en 1995 par l'Association Pharmaceutique Américaine) "Soins pharmaceutiques" Pharmacie clinique et "soins pharmaceutiques" Pharmacie clinique

26 D'après "The future of clinical pharmacy in Belgium, A. Somers, Symposium Clinical Pharmacy, Ghent, 08/06/06 " Evolution of hospital pharmacy in Belgium traditional pharmacy distribution : stock management preparation : centralisation administrative tasks "central" clinical pharmacy P & T Committee, other committees drug information to the caregivers DUR & DUE active role in clinical trials, pharmacovigilance, medication errors "decentral" clinical pharmacy pharmacotherapy analysis, suggestions to clinicians dose calculations drug history drug information to the patient Pharmacie clinique et "soins pharmaceutiques" Pharmacie clinique

27 Domicile Médecin traitant EntréeSortie Domicile Médecin traitant Prescription Transcription Préparation Distribution Administration Suivi Médecin Infirmière Pharmacien Infirmière Equipe pluri- disciplinaire Patient Admission Anamnèse médicamenteuse Séjour Suivi pharmacothérapeutique Effets indésirables Interactions Informations Sortie Pharmacie transmurale Recommandations pour le traitement de sortie Pharmacien clinicien Evidence of positive impact on various outcomes Clinical : ADEs, morbidity, mortality Economic : direct and indirect costs Humanistic : satisfaction Pharmacie clinique

28 Diminution de la consommation de ressources (coûts, durée de séjour) Amélioration de lefficacité de la prise en charge du patient Amélioration de la sécurité du traitement Pharmacie clinique "décentralisée" = valeur ajoutée Pharmacie clinique "décentralisée" = valeur ajoutée Impact de nombreuses publications récentes Pharmacie clinique et "soins pharmaceutiques" Pharmacie clinique

29 Le pharmacien hospitalier malheureux Le pharmacien hospitalier qui s'adapte DEFI CMP analyse, réflexion réduction des coûts bon usage du médicament remise en question plan d'actions information 2.Pharmacie clinique Gestion Facturation Arrêtés royaux Budget Forfait Missions Equilibre Perte Arrêtés ministériels Forfaitarisation des médicaments


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