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Association Francophone des Médecins Chefs Sixième cycle de formation interuniversitaire 20-21 mai 2005 Les itinéraires cliniques le modèle des 4 A HOPITAL.

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1 Association Francophone des Médecins Chefs Sixième cycle de formation interuniversitaire mai 2005 Les itinéraires cliniques le modèle des 4 A HOPITAL radio Urgences service A. Jacquerye, C. Thayse, L. El Hiki Cellule « Trajets Cliniques" - Hôpital Erasme (

2 PLAN DE L'EXPOSE I.Introduction II.Méthodologie classique III.Notre méthodologie IV.En pratique V.Intérêts des itinéraires cliniques VI.Facteurs de réussite VII.Les enjeux

3 I. INTRODUCTION

4 Le problème : un cas OPERATION A CŒUR OUVERT AZ Utrecht : durée de séjour 8 à 10 jours 5 services > 100 de collaborateurs 18 disciplines (CZV-KULeuven, 2003) « Comment réussir ce parcours avec succès ?»

5 Définition de litinéraire clinique Un ensemble de méthodes et outils pour mettre d accord les membres d une équipe pluridisciplinaire et interprofessionnelle sur les tâches à accomplir pour le parcours dune population spécifique de patients.

6 Litinéraire clinique est basé sur : Une démarche danticipation et de prescription à lavance des soins que les patients requièrent selon leur classification diagnostique spécifique La comparaison entre létat de santé réel et létat attendu

7

8 Itinéraire clinique quand est-ce que cela a commencé ? Sept 2003 Etude pilote sur les Césariennes programmées Appel à projet du MSP sur les trajets cliniques en chirurgie Octobre 2004 Etude pilote en chirurgie thoracique

9 Itinéraire clinique : opportunité pour les organismes assureurs Réduire les coûts solution Reconfigurer litinéraire clinique de manière optimale

10 II. METHODOLOGIE CLASSIQUE

11 Méthodologie MSP Phase initiale 1 1 Phase danalyse 2 2 Phase de production 3 3 Phase dexpérimentation 4 4 Phase dévaluation 5 5

12 Outil : logigramme Accueil aux urgences Arrivée à l hôpital Parking de la voiture Installation dans le box Prise des constantes Examen par l externe Examen par l interne Prise de sang autres examens Transport à la radio Installation dans la chambre Accueil dans le service Transport vers service Discussion avec médecin Transport au box Réalisation de la radio Adaptation du traitement Contre-visite du médecin Dossier et pancarte Surveillance du traitement Mise en place du traitement Examen par médecin Surveillance de la nuit Prise en charge par l équipe du matin début Fin G.Maguerez, 2001

13 Clinical pathway template KUL, 2003

14 Le Plan de cheminement clinique - PTH (catégories) Beaudin C, Grenier R, Université de Montréal, juin 2004

15 III. NOTRE METHODOLOGIE

16 Les Programmes Qualité dans les hôpitaux Pourquoi est-ce si difficile ? Orientation métier au détriment de la transversalité Zooming pointu au détriment dun regard systémique de lorganisation Effet mode au détriment de la pérennisation

17 Le challenge de la Cellulle Trajet Clinique à lHE Intégrer la complexité Prôner lapproche processus Préserver la liberté thérapeutique Pour une meilleure efficience organisationnelle

18 Objectifs de la Cellulle Trajet Clinique à lHE Améliorer la performance de litinéraire clinique en : facilitant le travail de lacteur suivant dans un esprit constructif permettant une prise en charge du patient encore plus professionnelle garantissant une sécurité et une gestion des risques Et ce, en intégrant lexpertise de tout un chacun

19 Les limites de la cellule « Trajet clinique » Postulat de Deming (Out of crisis, 1986) : 85% des dysfonctionnements proviennent des facteurs organisationnels 15% des dysfonctionnements proviennent des défauts de compétences professionnelles Loi de Pareto : 20/80 20% des facteurs génèrent 80% des dysfonctionnements Notre postulat : Les dysfonctionnements sont générés au niveau des interfaces Priorité accordée à lamélioration de lorganisation en support de lacte de soins (EBM) qui relève du Know How des professionnels

20 Épisode de soins Séjour hospitalier Préadmission Admission Sortie Suivi communautaire

21 Hm hm hm, par quoi commencer ?

22 Pour une population spécifique Analyse des différentes logiques La logique des patients La logique du personnel soignant : médical,infirmier et paramédical La logique administrative et financière Recherche de pertinence, cohérence et harmonie

23 Un itinéraire clinique : différents trajets... Trajet médical Trajet administratif Trajet d information TA TI Trajet infirmier TN Trajet patients TM TP

24 TI TA TM TN Un itinéraire clinique, conciliation des différents trajets

25 Notre méthodologie 1- Cartographie de litinéraire existant pour une pathologie 2- Analyse critique de litinéraire 3- Monitoring de litinéraire par des indicateurs 4- Pérennisation de litinéraire clinique

26 Notre méthodologie : Modèle des 4A © 1- Partir de l'existant : observation des activités inhérentes aux différents trajets A ctivity Based Observation (ABO) 2- Analyse critique de l'existant : A ctivity Based Analysis (ABA) 3- Mesure et monitoring par indicateurs A ctivity Based Measurements (ABME) 4- Pérennisation de litinéraire clinique A ctivity Based Management (ABMA)

27 Relevé de toutes les activités menées par chaque agent en rapport avec le IC Relevé des écarts vécus et des adaptations spontanées Re-découverte de l'intelligence cachée… Intelligence et valeurs collectives 1-Activity Based Observation ABO ©

28 Syndrome des RE (retéléphoner,redemander, refaire le pansement etc.) Incohérences des interfaces Malaises exprimés en faits Conflits exprimés en faits 1-Activity Based Observation ABO© (suite)

29 2-Activity Based Analysis ABA © pour une amélioration de litinéraire Analyse critique des processus Quest-ce qui est fait ?Pourquoi ?Que peut-on faire dautre ? Quest-ce qui devrait être fait ? Comment est-ce fait ?Pourquoi de cette façon ? De quelle autre façon peut-on le faire ? Comment est-ce que ça devrait être fait ? Quand est-ce fait ?Pourquoi à ce moment ? A quel autre moment peut-on le faire ? Quand est-ce que ça devrait être fait ? Où est-ce fait ?Pourquoi à cet endroit ? A quel autre endroit peut-on le faire ? Où est-ce que ça devrait être fait ? Qui le fait ?Pourquoi cette personne ? Qui dautre peut le faire ? Qui devrait le faire ? Reconstruction du processus

30 Reconfiguration de litinéraire Identification des activités susceptibles de perturber le fonctionnement optimal de litinéraire Les surveiller par des indicateurs 2-Activity Based Analysis ABA© (suite) pour une amélioration de litinéraire

31 3- Activity Based Measurements ABME© Baliser litinéraire par des indicateurs construits par les acteurs eux-mêmes Hiérarchiser les indicateurs par importance Mesurer par les indicateurs clés

32 ind1 3- Activity Based Measurements ABME© (suite) ind2 ind3 ind4 ind5 Indicateur clé

33 3- Activity Based Measurements ABME © Pour maîtriser le pilotage et les outcomes : batterie des indicateurs clés pour le terrain et la direction - Indicateurs organisationnels - Indicateurs de gestion des risques - Indicateurs satisfaction patients - Indicateurs satisfaction équipe - Indicateurs financiers TABLEAU DE BORD

34 4-Activity Based Management ABMA © Conception dune méthode de gestion intégrée de litinéraire visant à pérenniser la démarche par : lappropriation des itinéraires cliniques par les acteurs du terrain et par les décideurs lintégration de litinéraire clinique dans la pratique quotidienne Dun management de lurgence vers un management anticipatif

35 IV. EN PRATIQUE

36 Et si un trajet devient deux… Pendant lhospitalisation Avant lhospitalisation Après lhospitalisation Chemin clinique Chemin des mamans Chemin des BB

37 La logique patient : la Voix des Mamans : qualité perçue Via une interview personnalisée durant son séjour, le conseiller TC relève les attentes de chaque patiente (n=40) concernant les prestations de soins/services à travers son passage par les différentes étapes du chemin clinique.

38 La Voix des Mamans : attentes personnalisées Jaurais voulu venir plus tard le dimanche Nous ne savions pas le prix du lit pour le papa La veille, jai mis lanesthésiste au courant de mes allergies mais jai préféré réinformer celui du jour La visite du pédiatre au J0 dans ma chambre maurait + rassurée Jaurais aimé recevoir un courrier de confirmation de RV dadmission Je voudrais tant que mon BB reste sur mon ventre 1 après la naissance

39 La Voix des Mamans : qualité perçue Which one Is mine?

40 Litinéraire clinique de la patiente césarisée Pendant lhospitalisation Avant lhospitalisation J-X J-1 J=0 J=1-6 ConsultationsRéservationAdmissionMaternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Dernière consultation InscriptionRéservationAccueil Inscription Accueil ExplicationsInstallation Examens préopératoires Soins bébé Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère PréparationOpérationMamanBébé Vérification de létat de la patiente Repos

41 La Voix des Mamans Pendant lhospitalisation Avant lhospitalisation J-X J-1 J=0 J=1-6 ConsultationsRéservation AdmissionMaternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Dernière consultation Inscription Réservation Acueil Inscription Acueil Explications Installation Examen préopératoire Soins bébé Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère PréparationOpération MamanBébé Vérification de létat de la patiente Repos PréparationOpération Manque dinformations sur : Césarienne programmée Séances dinfo maman/papa Info sur internet Consultation prénatale chez laccoucheuse/la psychologue Démarches administratives

42 Pendant lhospitalisation Avant lhospitalisation J-X J-1 J=0 J=1-6 ConsultationsRéservation AdmissionMaternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Dernière consultation Inscription Réservation Acueil Inscription Acueil Explications Installation Examen préopératoire Soins bébé Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère PréparationOpération MamanBébé Vérification de létat de la patiente Repos Chambre privée fait défaut La Voix des Mamans

43 Pendant lhospitalisation Avant lhospitalisation J-X J-1 J=0 J=1-6 ConsultationsRéservation AdmissionMaternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Dernière consultation Inscription Réservation Acueil Inscription Acueil Explications Installation Examen préopératoire Soins bébé Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère PréparationOpération MamanBébé Vérification de létat de la patiente Repos Hygiène et propreté des chambres Repas (porc, diabète..) Chambres inadaptées aux patientes handicapées (polio) La Voix des Mamans

44 Avant lhospitalisation J-X J-1 J=0 J=1-6 Consultations Pendant lhospitalisation AdmissionMaternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Dernière consultation Inscription Réservation Soins bébé Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère OpérationMamanBébé Vérification de létat de la patiente Repos Acueil Inscription Acueil Explications Installation Examen préopératoire Préparation Le chemin des attentes Réservation bbgd hd jeik

45 Recherche de solutions Interviews personnalisées des mamans Mieux cibler les attentes des mamans Information administrative organisationelle Clinique Brochure

46 Contenu de la Brochure Quel jour et à quelle heure la patiente arrive à lErasme ? Les informations concernant lhôtellerie Brochure : réponse aux questions posées fréquemment par les mamans Avant la césarienne, qui, quoi, comment ? Le jour de la césarienne, qui, quoi, comment ? Suite dune césarienne Accoucheuse/gynécologue/kinésithérapeute/pédiatre Les examens sanguins La veille ou le jour de la sortie Lheure de la sortie

47 V. INTERETS DE LA DEMARCHE DES ITINERAIRES CLINIQUES

48 Institution Programme Q selon les référentiels reconnus ETAPE 1 Auto-évaluation ETAPE 2 Validation ou non de l'auto-évaluation par une évaluation externe ETAPE 3 Programme d'amélioration Garantie de sécurité et de qualité des soins

49 L'étude de litinéraire clinique Démarche permettant de réunir les personnes attachées aux services et aux fonctions Le changement se produit alors de lui- même au sein même de ces groupes Complémentarité et synergie pour résoudre les problèmes Améliorer la qualité des soins et des services

50 Par département Itinéraires cliniques ETAPE Auto-évaluation systématique Auto-amélioration intégrée Garantie de sécurité et de qualité des soins intégrée

51 Gestion des risques Itinéraires cliniques Itinéraire clinique et gestion des risques : y-a-t-il un point commun ?

52 Approche systémique des risques Modèle de REASON Incident Accident Evénement Management général Procédures Équipements Formation Encadrement Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient Protections, défenses Précurseurs psychologiques Erreurs latentesErreurs patentes Dr Vincent Mounic. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé, 2004

53 Les accidents liés au "système" Les accidents ne surviennent pas par hasard Plusieurs défaillances du système sont généralement en cause Dans laviation par exemple, un accident est lié à 3 ou 4 facteurs causaux en moyenne (Dr Jean Petit, CHU Rouen, 2004)

54 AIR France – ORLY – 1er FEVRIER 2005 Hôtesse AIR France, 2 enfants Chute mortelle à partir d'un escalier mobile d'embarquement Employé n'aurait pas suivi les procédures de sécurité avant tout déplacement de l'escalier Mise à pied à titre conservatoire de l'agent présumé responsable de l'accident Mouvement de grève à AIR FRANCE

55 Incident Accident Événement ManagementEncadrement Equipement Agent escalier mobile Air hôtesse Agent escalier mobile Erreurs latentesErreurs patentes AIR France – ORLY – 1er FEVRIER 2005 (12 accidents de passerelle en 5 ans) (rétroviseur voiture défectueux) (Alarme éteinte) (Suppression de personnel) (Manquements graves) (Retard dans la sortie de l'avion) (Ignorance de la présence de l'air hôtesse)

56 Itinéraire clinique et le Modèle de REASON : y a-t-il un point commun? Outcomes Oui, les composantes du processus: Sources possibles de risque

57 Implication du management dans les IC Incident Accident Évènement Management général Procédures Équipements Formation Encadrement Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient Protections, défenses Précurseurs psychologiques Erreurs latentesErreurs patentes

58 The "Swiss cheese" and the Clinical Pathways Adapté à partir de Managing the Risks of Organizational Accidents, James Reason Potential losses (people and assets) Clinical Pathway Based on Activity Observation (ABO) © Ideal Clinical Pathway No more hazards

59 « KEEP SWISS CHEESE OUT OF HOSPITALS ! »

60 Les itinéraires cliniques : la collaboration interprofessionnelle indispensable

61 Les itinéraires cliniques : les apports en synthèse 1- Management anticipatif plutôt quun management de lurgence 2- Intégration de la gestion de risques a priori 3- Modification des Know Hows cliniques des acteurs induite par lappropriation de la démarche IC 4- Téléscopage du cycle qualité 5- Décloisonnement et collaboration 6- Réponse à la complexité hospitalière

62 VI. FACTEURS DE REUSSITE

63 Engagement de la direction Extrait du Lennik Street de mai-juin 2004 Quelles sont vos priorités et objectifs à court et moyen termes ? Pr J-P. Van Vooren : « Promouvoir la notion de parcours de soin,… Il faut passer dun stade où les décisions sont prises dans lurgence, à celui où elles sont anticipées,… Il nous faut piloter des projets plutôt que subir les évènements. »

64 Equipe méthodologique Les conseillers Expertise des outils de qualité Ecoute du terrain Neutralité absolue (absence de jugement) Leur statut Au niveau interne –Position staff –Direction Médicale Au niveau externe –Consultance

65 Travail de patience

66 Clés du succès du suivi systématique Potentiel damélioration de la durée de séjour et de la qualité des soins Potentiel de réduction des coûts Une volonté de réel partenariat interprofessionnel La participation des intervenants clés, incluant le patient et sa famille (Beaudin C, Grenier R, Université de Montréal, juin 2004)

67 VII. LES ENJEUX

68 Le IC : un nouvel outil de gestion ? Démarche systémique Place de litinéraire clinique : –dans la gestion des risques –dans les outils existants RCM/RIM/AEP

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