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Physiopathologie et diagnostic de ME Principes dhoméostasie.

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1 Physiopathologie et diagnostic de ME Principes dhoméostasie

2 Qui est donneur dorganes et/ou de tissus? Personne décédée Personne vivante Donneur à cœur battant = mort encéphalique Donneur décédé darrêt cardiaque (DDAC) Donneur à « cœur arrêté » (DPM) Donneur vivant

3 Donneur décédé à cœur battant Conditions médicales

4 État de mort encéphalique

5 Quest-ce que la mort encéphalique? Cest la mort examens cliniques et para cliniques de lencéphale imposés par la loi persistance de la chaleur cutanée, coloration et cœur battant Particularité : le défunt a laspect dune personne endormie Par destruction irréversible du cerveau

6 Mécanismes et conséquences de la mort encéphalique

7 RAPPEL La boite crânienne est inextensible Absence de réserve énergétique dans lencéphale

8 Cervelet Hémisphères cérébraux Tronc cérébral Lencéphale en IRM Whole Brain Death

9 Mécanisme de la mort encéphalique (1) La destruction de lencéphale est la conséquence de linterruption irréversible de la circulation cérébrale Agression initiale Augmentation de la pression intra crânienne par œdème cérébral Arrêt définitif de la circulation cérébrale Ischémie, anoxie Destruction de lencéphale

10 Mécanisme de la mort encéphalique (2) Des lésions irréversibles Avec Disparition des fonctions centrales (conscience, activité motrice, volontaire) ; des réflexes du tronc et de toute ventilation spontanée Mais Persistance de lactivité cardiaque car le cœur a un mécanisme autonome Et Possibilité de persistance de réflexes médullaires (involontaires)

11 Conséquences (1) Létat de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Ventilatoires Abolition de la ventilation

12 Conséquences (2) Létat de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Hémodynamiques Instabilité hémodynamique Orage catécholaminergique, (HTA) puis chute brutale de la TA (vasoplégie par perte du tonus sympathique) Troubles du rythme cardiaque Risque de dysfonctionnement cardiaque

13 Conséquences (3) Létat de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Troubles hydro-électrolytiques et endocriniens Désordres hydro électrolytiques Diabète insipide (polyurie entrainant une hypovolémie) majore linstabilité HD Hypophosphorémie majeure Hypocalcémie

14 Conséquences (4) Létat de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Autres Régulation thermique : hypothermie Troubles de lhémostase

15 Principes dhoméostasie du donneur

16 Orage neurovégétatif Conduite à tenir –Anti HTA, de demi-vie brève : bétabloquant –Brévibloc –IV

17 Absence de ventilation Conséquence –Hypoxie –Hypercapnie Oxygène (SaO2 > 95% - GdS) - FiO2 IOT VAC – impose une FR (EtCO2 – GdS) Vt, FR PEEP Epreuve 100 %

18 Perte du tonus sympathique Passage dune vasoconstriction de base à une vasodilatation brutale Chute brutale TA Absence de tachycardie réflexe Défaillance myocardique Conduite à tenir –Attention aux mobilisations –Catécholamines :sympathique Alpha : VC (noradrénaline / adrénaline / dopamine) Béta : inotrope (adrénaline / dobutamine) –En pratique : noradrénaline éventuellement adrénaline

19 Troubles métaboliques Hypophosphorémie Hypo Ca++ Diabète insipide ( polyurie, hypovolémie) Conduite à tenir –Stopper les pertes : desmopressine = Minirin (4µg) : IVD (1µg) – PSE (1 amp. / 12 h) –Compenser par macromolécules – cristalloïdes (NaCl 0,9 % ou SG 2,5 % + ions)

20 Troubles de la thermorégulation Hypothermie (< 35°C) Majoration de troubles de la crase Conduite à tenir –Réchauffement externe –Réchauffer les liquides perfusés

21 Troubles de la coagulation CIVD Conduite à tenir –transfusion (sérologies pré transfusionnelles) Culots globulaires Plasma frais congelé Concentrés plaquettaires daphérèse

22 Objectif monitorage paramètres HémodynamiqueECG- ETT ETO Sonde urinaire Cathéter artériel Pas darythmie Diurèse 1 à 1.5 ml/kg/h 65 80 mmHg SangIonogramme sang/4H Hémoglobine Lactates artériels Normal g/dl (en pratique plus) Normaux UrinesDensitéNormal

23 Pour être donneur Trois conditions indissociables Étiologie de la mort Diagnostic clinique Eliminer toutes circonstances confondantes Diagnostic paraclinique Eliminer toutes circonstances confondantes

24 Etiologie de la mort Vasculaire Anoxie et troubles métaboliques Intoxications Tumorales Traumatologie Infectieux

25 Diagnostic clinique (1) Conditions au diagnostic stabilité hémodynamique température supérieure à 35°C absence de troubles métaboliques absence deffets dépresseurs par médicaments ou par toxiques absence de myorelaxants

26 Diagnostic clinique (2) Examen neurologique coma profond aréactif (Glasgow 3) absence de motricité spontanée absence de réflexes du tronc cérébral absence de ventilation spontanée (y compris en hypercapnie)

27 Absence de conscience Y Ouverture des yeux Spontanée4 Au bruit3 A la douleur2 Absente1 V Réponse verbale Adaptée5 Confuse4 Inappropriée3 Incompréhensible2 Absente1 M Réponse motrice Sur ordre6 Orientée5 Evitement4 Décortication3 Décérébration2 Absente1 Score de Glasgow: Y1, V1, M1

28 Abolition des réflexes du tronc cérébral Réflexe photomoteur Réflexe cornéen Réflexe de toux Réflexe oculo cardiaque (ROC) La disparition se fait de haut en bas

29 Absence de ventilation spontanée Test dhypercapnie –Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes Normocapnie (35 – 40 mm Hg) –Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra- trachéal 10 l/min –Durée de débranchement : 10 minutes – Objectif : PaCO2 > 60 mmHg

30 Diagnostic para clinique Evaluation de la fonction neuronale 2 EEG à 4 heures dintervalle en amplitude maximale, enregistrement de 30 minutes ou Evaluation du flux sanguin cérébral angiographie conventionnelle angioscannographie Autre : pas de reconnaissance légale BIS et doppler

31 Lélectroencéphalogramme

32 EEG chez lenfant Plus lenfant est jeune, plus lintervalle entre les deux EEG sera long 7 j à 2 mois: 48h 2 mois à 1an: 24h > 1 an: comme ladulte Nouveau-né : non utilisable

33 Angiographie Aucune circulation nest visible La circulation est visible

34 Angioscanner EME Flux persistants

35 Examen clinique Epreuve d'hypercapnie Examen paraclinique Procès verbal du constat de mort signé par deux médecins thésés et indépendants des équipes de greffe Séquences du diagnostic de mort encéphalique

36

37 Procès verbal du constat de mort encéphalique signé par deux médecins (thésés et indépendants des équipes de greffe) signé concomitamment au certificat de décès

38 Que peut-on prélever ? 1- des organes Tout organe est susceptible dêtre greffé et attribué à un receveur inscrit sur la liste nationale dattente Peuvent être prélevés : Cœur Poumons Foie Intestin grêle Pancréas Reins

39 Que peut-on prélever ? 2- des tissus Tout tissu est susceptible dêtre greffé Peuvent être prélevés : Valves cardiaques Tissus artério-veineux Os Peau Tendons Cornées

40 Attribution des organes Les organes sont répartis et attribués à un receveur inscrit sur la liste nationale dattente selon un degré de gravité urgences : nationales, inter- régionales selon lâge : enfants de moins de 16 ans selon un score foie et reins La répartition est dabord locale puis inter-régionale pour cœur, poumons, intestin, pancréas en labsence durgences

41 Attribution des tissus Les tissus sont gérés et attribués par les banques de tissus à tout médecin prescripteur après validation sérologique et bactériologique après évaluation qualitative Il existe une liste dattente pour les receveurs de cornées

42 Greffes composites Elles concernent les mains et les avant-bras la face


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