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Milad Beglari R1 en médecine familiale Journal Club UMF Jardins-Roussillon 23/8/2011.

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1 Milad Beglari R1 en médecine familiale Journal Club UMF Jardins-Roussillon 23/8/2011

2 Introduction Méthodologie Analyse Résultats Résumé Conclusion Notre pratique? Références

3 Laspirine (AAS) est utilisé communément pour la prévention des maladies vasculaires occlusives (ex. : ACV, IM, etc.) Plusieurs études : bénéfice établi pour prévention 2°, mais controverse pour prévention 1° Question de risque (hémorragie intra/extra-crânienne) vs bénéfice (événements vasculaires majeures) Lignes directrices actuelles(ex.: recommandations USPSTF de 2009) suggèrent AAS selon degré de risque CV pour prévention 1° Donc, que faire avec nos patients qui nont pas fait de IM ou dACV?

4 Méta-analyse : « Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease : collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials » Lancet 2009 Données individuelles des participants permettant des comparaisons des risques/bénéfices pour différents groupes (selon lâge, le sexe, les facteurs de risques, etc.)

5 6 études randomisées de prévention 1° ( individus, P-Y, 3554 EVM) 16 études randomisées de prévention 2° ( individus, P-Y, 3306 EVM) Comparaison : AAS à long terme vs contrôle

6 Critères dinclusion / exclusion (prévention 1°) : Comparaison randomisée AAS vs contrôle Pas dautres agents anti-plaquettes Individus avec ATCD maladie occlusive exclus* Études qui incluaient >1000 non-diabétiques avec au moins 2 ans de Tx

7 Critères dinclusion / exclusion (prévention 2°) : ATCD IM (6 études) ATCD ACV ou ICT (10 études) Données individuelles disponibles

8 « Intention-to-treat » Issues principaux : Événements vasculaires majeures (IM, ACV, décès vasculaire*) – EVM Hémorragies majeures** – HM Événements coronariens majeures – ECM (mortel vs non-mortel) Tout ACV (ischémique, hémorragique, idiopathique)***

9 Testes pour évaluer hétérogénéité des différents sous-groupes Pour études avec randomisation inégales (c- à-d, ratio tx : contrôle = 2 :1), le nombre de contrôles doublé pour faire les sommes dans les tableaux, mais pas de dédoublage dans les calculs (?)

10 Utilisation de « régression Poisson » pour créer un modèle qui estime la contribution de différents facteurs de risques cardiovasculaires (ex.: tabagisme, DLP, HTA…) Avec ce modèle, participants classifiés dans des catégories de risques pour maladie coronarienne sur 5 ans : Très bas : < 2.5% Bas : 2.5-5% Modéré : 5-10% Élevé : > ou = 10%

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12 RR 0.88 pour tous les EVM des EVM surtout dû à ECM (RR 0.82) Mais pas de quant aux ECM mortels (RR 0.95) Pas de significative pour ACV ou décès vasculaires Aucune hétérogénéité significative des résultats entre différents sous-groupes Peu de différences selon lâge, le sexe, le niveau de risque CV, etc.

13 EVM ECM ACV

14 Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM

15 Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM

16 ECM: (RR 0.82) – mais surtout IM non-mortels Donc, Ø de la mortalité Hétérogénéité marginale (M>F) ACV: Toutes ACV: Ø significative Ischémique: ?? (IC95% touche la valeur 1) Hétérogénéité (F>M, p = 0.08) Hémorragique: ?? (IC95% touche la valeur 1) HM: (RR 1.53) EVM: (RR 0.88) Ø hétérogénéité (M=F)

17 EVM ECM ACV HM

18 ECM: (RR 0.80) – IM non-mortels ET mortels Ø hétérogénéité (M=F) ACV: Toutes ACV: (RR 0.81) Ischémique: ?? (RR 0.78, IC95% près de la valeur1) Ø hétérogénéité (M=F) Hémorragique: ?? (RR 1.67, IC95% près de la valeur1) HM: (RR 2.69) EVM: (RR 0.81) Ø hétérogénéité (M=F)

19 EVM ECM ACV HM

20 Réductions de risque relatif pour ECM et EVM sont similaires pour prévention 1° vs 2° Cependent, très grande différence lorsque les réductions de risques absolues sont compares! ç-à-d… Études 1° - Ø effet significatif sur… ACV (incluant ACV mortels) IM (incluant IM mortels) Autres mortalités vasculaires Donc: Ø effet significatif sur la mortalité! (RR 0.97, IC95% ) Études 2° - le contraire… mortalité vasculaire (RR 0.91, IC95% ) mortalité totale (RR 0.90, IC95% )

21 EVM ECM ACV HM

22 En combinant les données des études 1° et 2°, on a trouvé que, avec le AAS: le risque dACV hémorragique augmente (RR 1.39, IC95% , p = 0.01); le risque dACV ischémique diminue (RR 0.83, IC95% , p= 0.05)

23 Études 1° HMs (Extra-crâniennes) RR 1.54 (IC95% , p<0.0001) Surtout HMs non-mortelles HMs mortelles: AAS < contrôle! (9 vs 20 morts) Études 2° HMs RR 2.69 (IC95% , p=0.01) 11 sur 16 des études navaient pas de données sur les HMs!

24 EVM ECM ACV HM

25 Plusieurs des facteurs de risques associés avec les maladies cardiovasculaires sont également associés avec les hémorragies majeures!

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27 Prevention 1° avec AAS: du RR des EVM (0.88) surtout IM non-mortels Ø ACV (+/- ischémique; hémorragique) Ø effet significatif sur risque absolu des EVMs et mortalité risque avec lAAS indépendante de lâge, le sexe, et autres facteurs (tabagisme, DLP, TA, DB, et même risque CV sur 5 ans!)

28 Prevention 2° avec AAS: risque relatif (0.81) et absolu (-1.49%/année) des EVM… ainsi que des ECM, ACV Risque de HM avec prophylaxie 1° (RR 1.54; RA 0.03%/année) ou 2° Les facteurs de risque pour les EVM sont les mêmes que pour les HM! Est-ce que les bénéfices justifient les risques???

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33 Prévention 2° : bénéfices > risques (peu importe lâge et le sexe) Prévention 1° : Marge moins claire entre bénéfices et risques Lévidence ne supporte pas les lignes directrices qui suggèrent lutilisation de lAAS pour pts qui excèdent un seuil arbitraire de risque cardiovasculaire (surtout car le risque dhémorragie augmente en parallèle!) AAS vs statines?

34 Bref… Lévidence ne justifie pas la prophylaxie 1° de façon routine, mais les résultats pourraient aider dans la discussion avec les pts afin quils/elles puissent prendre des décisions de manière individuelle Besoin dautres études (à venir)

35 Décision sur base individuelle avec jugement clinique! Discuter les risques et bénéfices avec le patient Utiliser Framingham pour calculer risque CV Évaluer facteurs de risques pour saignements GI : âge > 65 ATCD de saignements GI ATCD dulcères AINS/ corticostéroïdes/ anticoagulants OU Utliser tableau du USPSTF : &source=see_link&utdPopup=true &source=see_link&utdPopup=true Dosage: 75 à 325 mg die (efficacité et risques identiques) Considérer statine comme alternatif (moins de risque)

36 Hennekens, CH. Benefits and risks of aspirin in secondary and primary prevention of cardiovascular disease. [Internet]. October 15, [Cité le 23/08/2011]. Disponible au: in-secondary-and-primary-prevention-of-cardiovascular- disease?source=search_result&selectedTitle=4~150#H23 in-secondary-and-primary-prevention-of-cardiovascular- disease?source=search_result&selectedTitle=4~150#H23 Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150:396.


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