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Samah Chiry, MD, MSc. Objectifs du college Dépistez la dyslipidémie chez les patients à risque. Chez tous les patients qui font lobjet dune évaluation.

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1 Samah Chiry, MD, MSc

2 Objectifs du college Dépistez la dyslipidémie chez les patients à risque. Chez tous les patients qui font lobjet dune évaluation cardiovasculaire, noubliez pas le bilan lipidique. En présence dune dyslipidémie, obtenez une anamnèse détaillée, examinez et tentez didentifier des causes modifiables (p. ex. consommation dalcool, thyroïdopathie). Assurez-vous que les patients atteint d'une dyslipidémie reçoivent les conseils concernant lalimentation et les habitudes de vie. Réévaluez périodiquement la compliance aux conseils (en particulier les patients présentant un risque cardiovasculaire global léger ou modéré). Pour le traitement, ciblez des taux de lipidémie à atteindre en vous basant sur le risque cardiovasculaire global. Chez les patients qui reçoivent une médication hypolipémiante, réévaluez périodiquement la compliance et les effets indésirables du traitement.

3 La maladie cardiovasculaire (MCV) au Canada

4 Un apercu au Canada Au cours de la dernière décennie Baisse de 40 % des décès attribuables aux MCV On a constaté une amélioration de la maîtrise des facteurs de risque de MCV (les taux de cholestérol, le tabagisme et la TA) et a une meilleure prise en charge des patients souffrant dune maladie cardiovasculaire. Malgré ces améliorations, la MCV représente toujours le fardeau médical le plus important dans notre société.

5 Pourquoi le depistage?

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11 William D. Dépistage de la dyslipidémie Homme; directeur de banque; 38 ans Taille : 180 cm (5 pi 11 po) Poids 98,5 kgs (217 lb) IMC : 30,3 kg/m 2 Tour de taille : 97 cm Glycémie à jeun : 5,8 mmol/L Pression artérielle : 132/95 mm Hg (sans aucun médicament) Fume ½ paquet de cigarettes par jour Son père est décédé à la suite dun IM à lâge de 59 ans. Sa mère souffre dun diabète de type 2. Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil lipidique plasmatique de William? Nom

12 Patients ciblés Hommes 40 ans Femmes 50 ans ou ménopausées Enfants avec des antécédents familiaux dhypercholestérolémie ou dhyperchylomicronémie

13 Patients ciblés (suite)… Hypertension Diabète Tabagisme actuel Embonpoint (IMC kg/m 2 ) ou obésité (IMC >30 kg/m 2 ) Antécédents familiaux de coronaropathie précoce (< 60 ans chez un membre de la famille immédiate) Maladies inflammatoires (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis) Signes manifestes dathérosclérose Insuffisance rénale chronique (TFGe < 60 mL/min/1,73 m 2 ) Infection au VIH en traitement antirétroviral hautement actif Signes cliniques dhyperlipidémie (xanthome, xanthélasma, arc lipoïdique précoce) Dysfonction érectile Tous les patients adultes présentant les états suivants, sans égard à lâge :

14 Le syndrome métabolique Le syndrome métabolique est défini comme lassociation de plusieurs anomalies métaboliques, notamment : - Excès de tissu adipeux viscéral (c.-à-d. embonpoint au tour de taille) - Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides et faible taux de C-HDL) - Hypertension - Glycémie sérique élevée Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont susceptibles dêtre exposés à un risque cardiovasculaire à long terme plus important que ne lindiquerait le Score de risque de Framingham (SRF).

15 Obésité abdominale (critère du tour de taille)* : Europoïdes Asiatiques du Sud Chinois Japonais Hommes 94 cm; femmes 80 cm Hommes 90 cm; femmes 80 cm Hommes 90 cm; femmes 80 cm PLUS 2 facteurs parmi les suivants : Triglycérides plasmatiques Pression artérielle C-HDL Glycémie à jeun > 1,7 mmol/L > 130/85 mm Hg ou traitement hypertenseur - Hommes < 1,03 mmol/L - Femmes < 1,3 mmol/L > 5,6 mmol/L Fédération internationale du diabète Classification du syndrome métabolique

16 Evaluation du risque cardiovasculaire

17 William D. Évaluation du risque CV Profil lipidique de William : C-HDL : 1,0 mmol/L C-LDL : 3,8 mmol/L Cholestérol total : 5,3 mmol/L Triglycérides : 2,2 mmol/L CT/C-HDL : 5,3 SRF : 18,8 % À votre avis, dans quelle catégorie se situe le risque CV de William? Nom

18 Évaluation du risque Options dévaluation du risque Score de risque de Framingham (SRF) - Préférence généralisée mesure la MCV (validé au Canada) - Pourrait sous-estimer le risque chez certains patients Score de risque de Reynolds (SRR) - Mesure la MCV outil de risque facultatif (comprend les antécédents familiaux et la hsCRP) Lévaluation du risque cardiovasculaire (CV) demeure imparfaite. Lévaluation du risque de maladie cardiovasculaire (MCV) total est recommandée. Lévaluation du risque cardiovasculaire (CV) demeure imparfaite. Lévaluation du risque de maladie cardiovasculaire (MCV) total est recommandée.

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23 Les femmes a risque ?? 1 des facteurs de risques suivants: Tabagisme Diete Sedentarite Obesite, notamment lobesite abdominale Histoire familiale ( < 65, < 55) Tension arterielle (>120/80) Profil lipidique ( cholesterol, LDL, HDL, triglycerides ) Syndrome metabolique Atherosclerose subclinique Maladies inflammatoires ou collagenoses (SLE, RA) Histoire de preeclampsie, ou diabete gestationnel

24 Les femmes a risque optimal cholesterol total <200 mg/dl ( non traite) TA <120/80 mmHg (non traitee) Glucose a jeun <100 mg/dl (non traite) IMC <25 kg/m2 non fumeuse Activite physique >150 min/sem intensite moderee ou >75 min/sem intensity vigoureuse DASH-like diet

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26 Considérations spéciales Si la MCV est présente chez un membre de la famille immédiate âgé de moins de 60 ans Risque de MCV (selon SRF) x 2 Sil sagit dun homme 50 ans ou dune femme 60 ans, risque intermédiaire, C-LDL nindique pas de traitement hs-CRP peut servir à la stratification du risque

27 Critères de base Hommes 50 ans et femmes 60 ans Risque modéré de MCV (selon SRF) C-LDL est < 3,5 mmol/L Sans maladie aiguë Valeur de base La plus faible de deux valeurs hsCRP, mesurées à deux semaines dintervalle Non requis pour tous les patients Dépistage de la protéine C-réactive à haute sensibilité (hsCRP)

28 Le SRF estime le risque sur 10 ans. Les antécédents familiaux font augmenter le risque : 1,7 fois chez la femme 2 fois chez lhomme Un niveau élevé de la hsCRP pourrait aussi influer sur le risque. Les niveaux de risque changent avec le temps. Il faut réévaluer le risque de MCV tous les 3 ans. Risque à court terme comparativement au risque à long terme

29 Niveau de risque élevé Données démographiques cibles Adultes diabétiques > 45 (hommes), > 50 (femmes) Athérosclérose documentée de manière probante Score de risque SRF ou SRR 20 % Aperçu des recommandations en matière de traitement Offrir des conseils rigoureux concernant une modification importante du mode de vie Offrir un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL.

30 Dépistage de lathérosclérose Évaluation non effractive de lathérosclérose Indice tibio­brachial Épreuve à leffort Échographie en mode B de lartère carotide Score de calcification des artères coronaires Tomodensitométrie cardiaque (tomodensitométrie à faisceau délectrons [TFE]); coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs Le patient qui souffre dathérosclérose est à RISQUE ÉLEVÉ.

31 Niveau de risque modéré Données démographiques cibles Canadiens dâge moyen Score de risque SRF de 10 à 19 % Des antécédents familiaux et une hsCRP élevée influent sur le risque. Le SRR pourrait être utile. Aperçu des recommandations en matière de traitement Offrir des conseils pour une modification importante du mode de vie Un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL sera souvent nécessaire.

32 Niveau de risque faible Score de risque SRF < 10 % Des antécédents familiaux consignés avec soin pourraient ajouter des facteurs de risque Le SRR conduit parfois à un reclassement des patients à faible risque Aperçu des recommandations en matière de traitement Il faut faire preuve de jugement clinique et agir au moment opportun pour amorcer une pharmocothérapie hypolipidémiante.

33 Lapproche recommendee pour le traitement

34 William D. Approche du traitement Selon les lignes directrices, le risque de William est modéré Le traitement de la dyslipidémie est-il indiqué pour William? Dans laffirmative, quel serait ce traitement? Comportements ou mode de vie propices à la santé? Pharmacothérapie? Quels sont vos cibles de traitement dans le cas de William? Nom

35 Valeurs cibles de traitement Niveau de risqueConditions justifiant lamorce dun traitement : Valeur cible principale (C-LDL) Élevé SRF, SRR 20 % La plupart des patients souffrant de diabète Coronaropathie, MVP, athérosclérose Envisager le traitement chez tous les patients 2 mmo/L ou 50 % C-LDL Solution de remplacement apo B < 0,8 g/L Modéré SRF de 10 à 19 % C-LDL > 3,5 mmol/L CT/C-HDL > 5,0 hs-CRP >2 mg/L chez les hommes de plus de 50 ans, chez les femmes de plus de 60 ans Antécédents familiaux et hs-CRP influe sur le risque (SRR) 2 mmo/L ou 50 % C-LDL Solution de remplacement apo B < 0,8 g/L Faible SRF < 10 % C-LDL 5 mmol/L 50 % C-LDL

36 < 4,0 rapport CT/C-HDL < 3,5 mmol/L C non-HDL* < 1,7 mmol/L Triglycérides < 0,80 rapport apo B/A1 2 mg/L hs-CRP Valeurs cibles secondaires de traitement (lorsque le taux de C-LDL a atteint la valeur cible)

37 Risque résiduel Les données cliniques donnent à penser que les patients qui atteignent les cibles secondaires obtiennent de meilleurs résultats. Les solutions thérapeutiques comprennent notamment : - Fibrates réduction du taux de triglycérides, - Niacine augmentation du taux de C-HDL, - Augmentation des statines et/ou, - Ajout dinhibiteurs de labsorption du cholestérol (c.-à-d. ézétimibe) pour réduire davantage les taux de C-LDL, dapo B et de hsCRP.

38 Cessation du tabagisme Orientation vers un programme de cessation du tabagisme Counseling comportemental Thérapie de remplacement de la nicotine Régime Pauvre en sodium et en sucres simples Remplacement des acides gras saturés et trans par des acides gras insaturés Augmentation de la consommation de fruits, de légumes et de fibres Consommation dalcool modérée 1 boisson alcoolisée/jour pour les femmes, 2 boissons alcoolisées/jour pour les hommes Activité physique et perte de poids Restriction calorique Exercice quotidien IMC < 25 kg/m 2 (< 23 kg/m 2 pour les Asiatiques, les Chinois et les Japonais) Facteurs psychologiques Gestion du stress Modification du mode de vie et des comportements propices à la santé

39 Ce qui fonctionne… Cessation du tabagisme Abordez le sujet clairement. Offrez du counseling et répétez. Offrez des solutions médicales. Examinez les moyens daide et les programmes. Offrez du soutien sans porter de jugement (respectez le choix du patient). Tenez compte de ce qui motive le patient (famille, raisons, préoccupations). Cessation du tabagisme Abordez le sujet clairement. Offrez du counseling et répétez. Offrez des solutions médicales. Examinez les moyens daide et les programmes. Offrez du soutien sans porter de jugement (respectez le choix du patient). Tenez compte de ce qui motive le patient (famille, raisons, préoccupations). Consommation dalcool Hommes : 2 consommations par jour, 14/semaine au maximum Femmes : 1 consommation par jour, 9/semaine au maximum Ces consommations ne doivent pas être prises toutes en une seule fois! Consommation dalcool Hommes : 2 consommations par jour, 14/semaine au maximum Femmes : 1 consommation par jour, 9/semaine au maximum Ces consommations ne doivent pas être prises toutes en une seule fois! Lintervention visant ladoption dun mode de vie sain constitue la thérapie fondamentale.

40 Ce qui fonctionne… Activité physique On recommande de pratiquer une activité physique modérée de 30 à 60 minutes tous les jours de la semaine démarrage lent, augmentation graduelle de la fréquence, de la durée et de la régularité. Envisagez des ordonnances dexercices Activité physique On recommande de pratiquer une activité physique modérée de 30 à 60 minutes tous les jours de la semaine démarrage lent, augmentation graduelle de la fréquence, de la durée et de la régularité. Envisagez des ordonnances dexercices Gestion du poids Suggérez des solutions alimentaires raisonnables. Encouragez lactivité physique Formez une équipe multidisciplinaire. Envisagez la modification de comportement (c.-à-d. améliorer la motivation). Évaluez la réceptivité et les obstacles relativement au changement. Gestion du poids Suggérez des solutions alimentaires raisonnables. Encouragez lactivité physique Formez une équipe multidisciplinaire. Envisagez la modification de comportement (c.-à-d. améliorer la motivation). Évaluez la réceptivité et les obstacles relativement au changement. Lintervention visant ladoption dun mode de vie sain constitue la thérapie fondamentale.

41 Pharmocothérapie hypolipidémiante Chaque réduction du taux de C-LDL de 1,0 mmol/L est associée à une réduction de 20 % à 25 % du risque relatif. Un traitement énergique visant à réduire le taux de C- LDL est associé à une diminution du risque cardiovasculaire. Les cliniciens doivent user de jugement lorsquils amorcent un traitement hypolipidémiant.

42 Aperçu des médicaments hypolipidémiants Statines : réduisent le taux de C-LDL augmentent aussi le taux de HDL réduisent celui des triglycérides Inhibiteurs des acides biliaires réduisent le taux de LDL de 10 à 15 %, de labsorption du cholestérol, ou les deux : abaissent celui de LDL de 20 % (p. ex. cholestyramine, colestipol, ézétimibe). Fibrates : permettent de réduire le taux de triglycérides, et de prévenir la pancréatite chez les patients atteints dhypertriglycéridémie (> 10 mmol/L). augmentent le taux de HDL de 5 à 10 % (p. ex., benzafibrate, fénofibrate, gemfibrozil) Niacine : augmente le taux de HDL de 15 à 25 %, et réduit le taux de LDL de 20 %.

43 Recommandations pour le traitement C-LDL La plupart des patients atteignent la valeur cible de C-LDL à laide dune statine en monothérapie. Un petit nombre de patients pourrait toutefois avoir besoin dézétimibe, de niacine (20%) et de cholestyramine ou de colestipol (10 a 15%). Chez les patients à risque élevé, le traitement doit commencer immédiatement. C-HDL Labandon du tabac, la perte de poids, lexercice et la consommation modérée dalcool le taux de C- HDL. Impact des médicaments sur C- HDL : - Les statines ont peut deffet. - Les fibrates peuvent augmenter légèrement le taux de C-HDL (5 à 10 %) - La niacine peut augmenter le taux de C-HDL de 15 à 25 %

44 Recommandations pour le traitement Triglycérides Aucune valeur cible particulière pour les cas à risque élevé Les faibles taux de triglycérides sont associés à un risque de MCV réduit. Les médicaments qui abaissent le taux de triglycérides ont entraine une réduction du nombre devenements CV. Le médicament administre était le gemfibrozil (Lopid ® ), il ne doit pas etre administre avec une statine en raison du risque accru de rhabdomyolyse. Chez les patients atteints dhypertriglyceridemie, le traitement diététique, lexercice et la perte de poids axée sur la restriction des glucides raffinés et dalcool, en combinaison avec un apport accru en acides gras oméga-3 sont les traitements de première intention. Les fibrates permettent parfois de prévenir la pancréatite chez les patients atteints dhypertriglycéridémie grave (5 mmol/L à 10 mmol/L) Chez les patients a risque élevé qui prennent déjà une statine, un taux élevé de TG (2 a 5mmol/L) peut être réduit par une fibrate ou de la niacine.

45 Recommandations pour le traitement Traitement dassociation Statine avec niacine - Pour un patient atteint de dyslipidémie et présentant aussi un faible taux de C-HDL Statine en association avec un fibrate - Un suivi étroit du patient est requis. - Fibrates entrainent une de la Cr (ajuster la dose en cas dIR) - Fenofibrate est sécuritaire avec une statine - Gemfibrozil : risque élevé de myotoxicité Statine en association avec des acides gras oméga-3 - Permet dabaisser le taux de triglycérides et datteindre le rapport CT/C- HDL chez les patients atteints dune hypertriglycéridémie modérée.

46 Innocuité et surveillance StatinesNiacineFibrates Bonne tolérance Effets indésirables les plus courants : - Myopathie - Troubles gastro- intestinaux Une surveillance semestrielle (2x par année) ou lors de changement de traitement, des enzymes hépatiques est recommandée. Mesure dALT au début du traitement et entre 1 et 3 mois. La glycémie a jeun et le taux de HbA1C tous les 6 a 12 mois. La niacine à libération prolongée (Niaspan) est mieux tolérée que la présentation ordinaire. 325 mg daspirine de 30 à 60 minutes avant la prise de la niacine atténue les bouffées vasomotrices Surveillance des niveaux dacide urique Risque dune hausse réversible de la Cr plasmatique (15 a 20%) Surveillance de la fonction rénale et des paramètres lipidiques à éviter en cas dinsuffisance rénale ou ajuster la dose

47 Myopathie avec les statines 1. Myalgies (~5 % des patients): douleurs musculaires qui peuvent saggraver lors de lexercice, peuvent aussi survenir chez les patients sédentaires CK peut rester normal Arrêt recommandé du médicament et reprise 2. Myosite: inflammation des muscles CK > 3x la Normale soit réduire la dose et surveiller le taux de CK, soit cesser les statines. 3. Rhabdomyolyse (< 1: patients): douleurs musculaires graves, myoglobinurie, IRA CK > UI/L Abandon du traitement par une statine et hospitalisation immédiate

48 Une orientation vers une clinique spécialisée est justifiée dans les cas suivants : Intolérance médicamenteuse ou inefficacité du traitement Diagnostics complexes Manque de ressources des laboratoires utilisés Athérosclérose inexpliquée Dyslipoprotéinémies graves Besoin danalyses génétiques Orientation vers une clinique spécialisée et recours à des analyses plus poussées

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51 Bibliographie Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie pour diagnostiquer et traiter la dyslipidémie et prévenir la maladie cardiovasculaire chez ladulte. Recommandations de ATP IV, CVD risk assessment, and dyslipidemia : update 2012


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