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Asthme du nourrisson B éjaia Mars 2012 R. BOUKARI.

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1 Asthme du nourrisson B éjaia Mars 2012 R. BOUKARI

2 Problématique Les symptômes respiratoires sont une cause fréquente de consultation. L Asthme est une maladie fréquente chez l enfant. 30% des jeunes enfants siffleurs sont asthmatiques à un age ultérieur Un diagnostic fiable est difficile : Sous traitement des vrais asthmatiques Surtraitement des siffleurs transitoires.

3 Asthme du nourrisson: le dilemme diagnostique Diagnostic difficile chez le jeune enfant Hétérogeneité Chevauchements de plusieurs maladies Evaluation objective : pas doutils Diagnostic précis est important Asthme sévère débute dans le jeune age Traitementprécoce peut modifier l évolution Symptomes fréquents exacerbations, hospitalisations

4 Jeune enfant < 5 ans Un diagnostic définitif est difficile à obtenir Pas possible de mesurer la fonction respiratoire. Pas de marqueurs fiables pour identifier les bébés siffleurs dont les symptômes vont disparaitre. Incertitudes concernant l histoire naturelle de la maladie.

5 Jeune enfant siffleur : Prévalence Auteur, annéeAge% Sifflements Ogston an31,5% Wright an21,2% Luyt ans15,6% Stoddard ans12,2% Martinez ans33,6%

6 Points essentiels Confirmer le diagnostic dasthme Tenter didentifier le phénotype chez le jeune enfant : Anamnèse, Rx thorax ± PT allergo Sélectionner ceux qui auront besoin dun traitement ( adaptation du traitement au phénotype) Eviter le traitement de ceux qui nont pas de facteurs de risque de persistance de l asthme ( IPA )

7 Recommandations sur le diagnostic, lévaluation et le traitement des jeunes enfants siffleurs ERJ 2008

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9 Cas clinique Lyes 16 mois est amené en consultation pour des épisodes répétés de sifflements depuis l âge de 6 mois Le 1 er épisode :Toux, sifflements, rhinite claire, fièvre modérée Résolution complète après 20 j dévolution et plusieurs séances de kiné 2 ème épisode identique : Toux, sifflements, rhume à l âge de 8 mois Entre septembre et mars : 3 épisodes stéréotypés débutant par un rhume, régressant en une semaine. Pas eu dhospitalisation Période inter critique : sans symptômes Le jour de la consultation : beau bébé eutrophique, toux intermittente, auscultation pulmonaire normale. Les parents sont inquiets, un médecin leur a parlé dasthme

10 Quelles données anamnestiques vous semblent importantes?

11 AG : à terme Naissance : normale Période néonatale normale Recherche de symptômes inquiétants : Pas daccès de cyanose, Pas de fausses routes, pas de DC,pas dencombrement, qq régurgitations jusquà lâge de 5 mois, vomissements après toux, Pas de Dermatite atopique. Pas d APLV. Histoire familiale : Père asthmatique, mère BP, un frère 5 ans BP Facteurs déclenchants ? Environnement : tabagisme passif (père), habitat précaire, Analyse du carnet de santé : vaccinations, vit D, examens antérieurs : Sibilances ? Check list

12 Sifflements du jeune enfant : de quoi parlons nous? Concordance entre parents et médecins 45% (Cane et al. Arch Dis Child 2001) Problème de vocabulaire Surestimation Symptomes sous estimés par parents (Crombie et al. Thorax 2001)

13 Sifflements : perception et interprétation Vocabulaire des parents très variable: > 30 % utilisent dautres mots à la place de sifflement 30 % appelent sifflements tout autre bruit respiratoire Si on ne se base que sur les dire des parents, les enfants peuvent être classés siffleurs alors quils ne le sont pas. Elphick HE. Arch Dis Child 2001; 84:35-9. CONCLUSION: sassurer que les sifflements ont été confirmés par un médecin ou revoir l enfant en période symptomatique

14 Message IL EST NECESSAIRE DE SASSURER DE LAUTHENTICITE DES SIFFLEMENTS REVOIR L ENFANT EN PERIODE SYMPTOMATIQUE

15 Anamnèse : Sifflements atypiques Début Néonatal, DR néonatale Début brutal Toux fréquente productive Pas de réponse aux BD ni CSI Symptomes persistants sans intervalle libre Histoire familiale négative Déclenchés par alimentation, position couchée Infections systémiques

16 Quels éléments de lexamen clinique sont important à évaluer?

17 Quels éléments de lexamen clinique sont importants à évaluer? Croissance staturo-pondérale Auscultation pulmonaire : sibilances Auscultation cardiaque Peau ORL : Nez Ophtalmo

18 Examen: Sifflements atypiques – Mauvaise croissance SP, Thorax déformé, hippocratisme digital – Infection des VAI sévère – Anomalies auscultation localisées, asymétrie MV – Stridor – Anomalie de lexamen cardio-vasculaire

19 Quel est votre diagnostic clinique ? 1. Asthme du nourrisson 2.Bronchiolites répétées 3.Reflux gastro-oesophagien 4.Infections rhinopharyngées répétées 5. Autre maladie pulmonaire chronique

20 Toux ± Sifflements du nourrisson Peut correspondre à l une des 3 catégories Toux ± Sifflements du nourrisson Peut correspondre à l une des 3 catégories

21 DEFINITION DE LASTHME DU NOURRISSON Tabachnik et Levinson, 1981 Survenue d au moins 3 épisodes de sifflements avant deux ans, quels que soient l âge d apparition des symptômes, les preuves d atopie, les facteurs déclenchants Définition clinique pratique simple Définition large incluant plusieurs phénotypes cliniques et évolutifs

22 Que décidez vous ? 1. Faire des explorations 2.Mettre en route un traitement de fond demblée 3. Revoir l enfant en période symptomatique

23 Faut-il investiguer?

24 Diagnostic : histoire clinique Perception et interprétation des symptômes sont parfois difficiles Type, Nb, Caractère invasif des explorations sera fonction du degré de morbidité et des doutes Dc que lon a. Evaluation : anamnèse, examen physique, explorations

25 Pourquoi investiguer? Peur des faux asthmes ?

26 Mucoviscidose Mucoviscidose Dyskinésie ciliaire primitive Dyskinésie ciliaire primitive Anomalie vasculaire, arc vasculaire. Anomalie vasculaire, arc vasculaire. Compression extrinsèque des VA ( adénopathies) Compression extrinsèque des VA ( adénopathies) Fistule oeso-trachéale Fistule oeso-trachéale Maladies pulmonaires congénitales Maladies pulmonaires congénitales Corps étranger trachéo-bronchique Corps étranger trachéo-bronchique Déficit immunitaire Déficit immunitaire Maladies pulmonaires sévères pouvant mimer lasthme

27 Calibre des Voies aériennes et résistance (R aw = 1/r 5 ) Diamètre Résistance 5 mm 4 mm3 3 mm13 1 Bronchospasme, oedème, hypersécrétion

28 Les explorations sont indiquées si : Symptomes néonataux Obstruction bronchique sévère Résolution des symptômes lente ou incomplète Absence d infection virale concomitante Parents inquiets Quand explorer ?

29 Quelles explorations ? 1.Rx thorax 2.Dosage des IgE totales 3.Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes 4.Recherche dun reflux gastro-oesophagien 5.Recherche dune sensibilisation par Prick tests

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32 Quelles explorations ? 1.Rx thorax 2.Dosage des IgE totales 3.Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes 4.Recherche dun reflux gastro-oesophagien 5.Recherche dune sensibilisation par Prick tests

33 Asthme probable TRAITEMENT selon niveau de sévérité et de contrôle Efficace: Diagnostic Compatible Compléter exploration Allergologique: Tests cutanés Efficace: Diagnostic Compatible Compléter exploration Allergologique: Tests cutanés Echec traitement bien conduit (>6 à 8 sem) Diagnostic d'asthme conforté par présence d 'un ou plusieurs facteurs prédictifs : Atopie personnelle ou familiale Tests cutanés positifs Bonne réponse aux bronchodilatateurs Diagnostic d'asthme conforté par présence d 'un ou plusieurs facteurs prédictifs : Atopie personnelle ou familiale Tests cutanés positifs Bonne réponse aux bronchodilatateurs Faire explorations hiérarchisées selon orientation clinique Positifs Négatifs Traitement étiologique Traitement anti asthmatique -Stagnation pondérale -Symptômes intercritiques -Déformation thoracique -Terrain particulier : prématurité -Antécédents néonataux de SDR -sd de pénétration : corps étranger -Vomissements chroniques -Infections à répétition -Diarrhée chronique -Souffle cardiaque -Toux productive -Stridor -Anomalies radiologiques ; Adénopathies Cardiomégalie, Atélectasie…. -Stagnation pondérale -Symptômes intercritiques -Déformation thoracique -Terrain particulier : prématurité -Antécédents néonataux de SDR -sd de pénétration : corps étranger -Vomissements chroniques -Infections à répétition -Diarrhée chronique -Souffle cardiaque -Toux productive -Stridor -Anomalies radiologiques ; Adénopathies Cardiomégalie, Atélectasie…. Signes inhabituels cliniques et ou radio logique*» Signes inhabituels cliniques et ou radio logique*» Pas d'éléments évoquant d'autres diagnostics Interrogatoire et examen physique + Radiographie thoracique Interrogatoire et examen physique + Radiographie thoracique Enfant de moins de 5 ans présentant : Episodes de dyspnée toux et sifflements : persistants ou récidivants Enfant de moins de 5 ans présentant : Episodes de dyspnée toux et sifflements : persistants ou récidivants DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS L'ASTHME DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT

34 Sagit il ? 1. dun Siffleur transitoire? 2. dun siffleur persistant ? 3. dun siffleur épisodique viro-induit ? 4. dun siffleur déclencheur multiple ?

35 Martinez & Godfrey, London 2003 Differents phénotypes des siffleurs: les leçons de lépidémiologie Classification basée sur études rétrospectives

36 Sifflements : phénotypes évolutifs Siffleurs précoces transitoires Début : 1ère année de vie – Pas datopie familiale/ pas de sensibilisation – Fonction pulmonaire réduite – Disparition symptomes vers 3 ans – Facteurs de risque : prématurité, crèche, tabagisme passif garçon, Niv socio-écon faible,

37 Sifflements : phénotypes évolutifs Sifflements non atopiques viral – Obstruction des voies aériennes intermittente viro-induite – Inflammation peu probable – Pas datopie – Intervalle intercritique libre – Fonction pulmonaire normale à Nce – Evolution spontannément favorable – Facteurs de risque : tabagisme maternel

38 Sifflements : phénotypes évolutifs Sifflements persistants atopiques – Début après un an – Sensibilisation allergique précoce – Histoire familiale Positive (OR 4) – Eczema (OR 2-3) – Symptomes en dehors de virus – FR normale à la Nce, Dev obstruction bronchique – Réponse thérapeutique aux BD / CSI – Souvent: Niv socio-écon élevé

39 Sagit il ? 1. dun Siffleur transitoire? 2. dun siffleur persistant ? 3. dun siffleur épisodique viro-induit ? 4. dun siffleur déclencheur multiple ?

40 Sifflements épisodiques viro-induits sifflements intermittents,souvent associés à une virose respiratoire, asymptomatique entre les épisodes Siffleurs déclencheurs multiples Multiple facteurs déclenchants = exacerbations mais aussi symptômes intercritiques Facteurs déclenchants : virose, allergenes,pleurs, effort. Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique

41 Phenotypes cliniques Rhume Sifflements intermittents associés à des infections virales Absence de symptômes intercritiques Seuil de déclenchement des symptômes Rhume episode Brand P. Eur Respir J 2008;32:1096 Sifflement épisodique déclenché par les virus

42 2 VIRUS : VRS HRV HRV: Le risque dasthme à 6 ans OR 9. 8 VRS : Le risque dasthme à 6 ans OR 2.6

43 Siffleurs déclencheurs multiples Multiple facteurs déclenchants = exacerbations mais aussi symptômes intercritiques Facteurs déclenchants : virose, allergenes,pleurs, effort. Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique

44 rhume episode allergie episode rhume episode exercice Multiple-trigger wheeze pleurs

45 Facteurs déclenchants Infections virales Allergènes Exercise physique Tabac Polluants, irritants LIEN entre facteur déclenchant et phénotype

46 Illi S. Lancet 2006;368:763 Atopic wheezing Non-atopic wheezing Prevalence of wheezing- symptoms % age Rôle de lallergie

47 European pediatric asthma consensus Practice in Allergy : PRACTALL 2007 Points clés Diagnostic difficile chez le petit Pour définir les phénotypes : évaluer l atopie Importance de la présence de symptômes entre les exacerbations Utiliser la notion d asthme viro-induit chez les pré scolaires et scolaires Eviction +++

48 Schultz A. Acta Paediatr 2010;99:56 Phenotypes stables? Wheez ing episodique viral Pas de wheezing Wheez ing episodique viral Wheezing facteur déclenchant multiple 34.2% 31.6% 34.2% 15.5% 31.0% 53.5% Wheezing facteur déclenchant multiple

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50 Détermination du phénotype asthmatique par lanamnèse Lenfant est-il complètement asymptomatique entre les épisodes? OUI NON Est-ce que les symptômes sont toujours déclenchés par une virose ? Est-ce que les symptômes sont toujours déclenchés par une virose ? OUI NON ASTHME VIRO INDUIT A-t-il des manifestations évoquant Une sensibilisation allergénique ? A-t-il des manifestations évoquant Une sensibilisation allergénique ? OUI NON ASTHME ATOPIQUE Phénotype non identifié ** La sévérité doit être évaluée pour chaque phénotype Effort ? Asthme deffort

51 Quel traitement proposez-vous? 1. BD CA en spray avec une chambre dinhalation + masque à utiliser en cas de reprise des symptômes 2.Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande 3.Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois 4.Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon 5.Eviction du tabagisme 6.Commencer un traitement par CSI

52 Quel traitement proposez-vous? 1. BD CA en spray avec une chambre dinhalation + masque à utiliser en cas de reprise des symptômes 2.Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande 3.Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois 4.Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon 5.Eviction du tabagisme 6.Commencer un traitement par CSI

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54 Traitement des épisodes aigus 2 agonistes Inhalés avec chambre dinhalation Addition d ipratropium peut être proposée Corticoides oraux : seulement si symptômes sévères nécessitant hospitalisation (Cochrane review CD002886)

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56 Le taux de déposition intra pulmonaire dun médicament inhalé est faible : 2% et chute à 0.5% lors des pleurs >4 ans : ôter le masque

57 Chambres dinhalation From Bisgaard et al., 2002 Réservoir en plastique qui retient le médicament volatilisé. L'aérosol-doseur s'emboîte à l'un des côtés du réservoir, à l'autre extrémité embout terminé par une valve par lequel respire l'asthmatique. Le médicament diffuse dans les bronches lors de l'inspiration, et étant donné que la valve se ferme à l'expiration, on peut, en plusieurs respirations, faire parvenir la totalité du médicament contenu dans ce réservoir jusqu'aux bronches.

58 CHAMBRES DINHALATION Différents modèles CI de grand et de petit volume ( ml) CI avec masque facial Chambres en plastique (Volumatic ®, aerochamber ®,Babyhaler ® ) Chambres en matériau antistatique (NES-spacer ®, Vortex ® )

59 CHAMBRES DINHALATION Impératifs des chambres dinhalation adaptées au nourrisson –Faible volume (135 – 350 ml) –Espace mort le plus petit possible –Valves mobilisables pour de faibles débits –Masque facial Facteurs influençant la fraction respirable –La technique dinhalation –Les forces électrostatiques –Le volume de la chambre

60 Vous revoyez ce nourrisson 3 mois plus tard Il a fait plusieurs épisodes de gène respiratoire avec sifflements, déclenchés par des rhinopharyngites mais aussi en dehors de toute infection des VAS Il a utilisé la ventoline avec la CI + masque en cure de 5-6 jours au moins tous les 15 jours Le dernier épisode remonte à 10 jours, les parents ont consulté aux urgences de lhô pital pour des symptômes plus importants que dhabitude Depuis, il garde des sifflements déclenchés par les pleurs et lagitation et est réveillé la nuit par une toux spasmodique. A Lexamen : BEG, léger wheezing audible avec sibilances diffuses, bien coloré examen par ailleurs normal.

61 Que décidez vous ?

62 Prise en charge : 3 axes stratégiques Eviction des allergènes et TABAC Pharmacothérapie adaptée Programme d éducation enfants, parents, soignants

63 Nourrissons < 1 an ne devraient pas recevoir de CSI ( preuves insuffisantes de leur efficacité) Nourrisssons de 1 à 2 ans ne devraient recevoir CSI que si les symptômes sont préoccupants et si la réponse au traitement est franche. Traitement de fond des siffleurs déclencheurs multiples

64 TRAITEMENT DE FOND < 5 ans Patient sans traitement : Traitement préférentiel CSI dose faible CSI dose moyenne CSI dose forte ou nébulisation Avis spécialisé ALT CSI faibles doses + ALT Si asthme très actif ou exacerbation sévère Alternative possible CSI dose moyenne + ALT

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66 Hétérogénéité phénotypique +++ Efficacité des CSI : âge plus élevé manifestations plus fréquentes et/ou plus sévères terrain atopique durée plus longue NAEPP 2002 : indications du traitement de fond par CSI : Symptômes nécessitant un Tt symptomatique >2/sem Exacerbations sévères (β2 > 1prise /4h sur 24 h) > 1/ 6 semaines Plus de 3 épisodes de wheezing dans lannée écoulée ayant duré plus dun jour et affectant le sommeil ET enfant à risque de développer un asthme persistant (Index prédictif dasthme selon Guilbert, JACI 2004) Corticoïdes inhalés et asthme du nourrisson

67 CSI chez les siffleurs de < 4 ans n Age (months) Drug, Daily dose Devicewks Endpoints Symptoms or LF Effect Teper (8-20)FP, 250MDI26S+LF Maayan8696 (4-8)BDP, 1500NEB2S Bisgaard (11-36)BUD, 800MDI12S Noble (4-18)BUD, 300MDI6S Connett (12-36)BUD, -800MDI26S Kraemer (2-25)BDP, 300MDI6S + LF Bisgaard (12-47)FP, 200MDI12S Teper (6-24)FP, - 200MDI26S No effect 96 (4-8)BDP, 1500 NEB 2LF v. Bever (3-17)BUD, 1000 NEB 4S Stick (5-18)BDP,400MDI8S + LF Barrueto (14-18)BDP,400MDI8S Hofhuis (7-20)FP, 200MDI13S + LF

68 The Fate of Inhaled Corticosteroids % swallowed (reduced by spacer or mouth rinsing) Mouth and pharynx GI tract % Deposited in lung Lung Complete absorption from the lung Liver Orally bioavailable fraction Absorption from gut First-passinactivation SystemicCirculation Systemic side effects

69 CSI : Effet dose réponse

70 CSI à la dose de 400 ug/day (équivalent béclomethasone Si la réponse au traitement est faible, ne pas augmenter les doses mais plutot réferer pour nouvelle évaluation et investigations. Si la réponse aux CSI est favorable, le traitement doit être interrompu après qq semaines ou mois pour juger de la poursuite ou non des CSI Traitement de fond des siffleurs déclencheurs multiples

71 Quels éléments de surveillance et d évaluation du contrôle ?

72 Mie asthmatique contrôlée (Tous les critères sont nécessaires) Partiellement contrôlée ( à 1 critère ) Non contrôlée Trois ou plusieurs critères de l'asthme en partie contrôlés en une semaine Symptômes diurnes 2/ semaine> 2/ semaineid, + longs Limitation des activités -+ aux jeux++ Symptômes nocturnes Ou au réveil absenceToux nocturne, sifflement ou gêne 2/ semaine BDCA à la demande 2/ semaine> 2/ semainequotidiens Exacerbation une/ an 2/ an CONTROLE DE LA MALADIE ASTHMATIQUE CHEZ LENFANT DE MOINS DE 5 ANS Daprès NAEPP/NHLBI 2007

73 Quelle évolution prévoyez vous ?

74 Castro-Rodríguez, Arch Bronconeumol. 2006

75 Asthma Predictive Index n Identifier les enfants à haut risque ( 2-3 ): u > 3 episodes de sifflements au cours de lannée écoulée ( dont un au moins Dc par un médecin) PLUS u un critère majeur OU - deux critères mineurs F Parent asthme sensibilisation alimentaire F Dermatite atopique eosinophilie 4% F Sensibilisation 1 pneumallergène sifflements en dehors des viroses Modified from: Castro-Rodriguez, AJRRCM, 2000 Risque dasthme : OR : 3 à l age de 13 ans si IPA +

76 Etude épidémiologique TUCSON : asthma risk index Siffleurs fréquents + histoire familiale Sensibilité à 6 ans : 57% Spécificité: 80% Valeur prédictive modeste Prédiction de lévolution des siffleurs Am J Respir Crit Care Med 2000;162: BMJ 2008;336:1423-6

77 Etude épidémiologique TUCSON : asthma risk index Siffleurs fréquents + histoire familiale Sensibilité à 6 ans : 57% Spécificité: 80% Valeur prédictive modeste Prédiction de lévolution des siffleurs Am J Respir Crit Care Med 2000;162: BMJ 2008;336: Utile dans les études épidémiologiques Intêret limité à léchelle de lindividu

78 Lutilisation précoce des corticoîdes inhalés réduit –elle le risque dasthme ?

79 4 épisodes de sifflements + 1 facteur de risque ( HF datopie, DA, Autre allergie) : commencer traitement inhalé CSI 285 nourrissons < 3 ans Fluticasone 88µg x 2/j / 2ans, surveillance 1 an Durant le traitement : efficacité Après arrêt : Pas de modification de l histoire naturelle 4 épisodes de sifflements + 1 facteur de risque ( HF datopie, DA, Autre allergie) : commencer traitement inhalé CSI 285 nourrissons < 3 ans Fluticasone 88µg x 2/j / 2ans, surveillance 1 an Durant le traitement : efficacité Après arrêt : Pas de modification de l histoire naturelle

80 p = 0.006p = 0.78 ns Proportion of episode-free days treatmentobservation Prévention de lasthme par les CSI Guilbert et al. NEJM 2006.

81 Lutilisation des CSI en cure courte ( 15 Jours) à la demande n a pas d effet sur les symptômes

82 CONCLUSIONS Age préscolaire : période clé où tout se joue Fenêtre dopportunité Différents phénotypes dasthme existent Le pronostic dépend du phénotype Les facteurs de risque associés à ces phénotypes sont différents Latopie est un fil conducteur: facteur de risque prédominant pour la persistance des symptômes

83 Conclusions 60% des nourrissons siffleurs nont plus de manifestations à 3-4 ans. Le traitement de fond repose sur la corticothérapie inhalée. le mode dinhalation doit être adapté à la sévérité de lasthme et à la réponse au traitement. Lefficacité des CSI sur lhistoire naturelle de lasthme reste débattue.

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