Usage des antibiotiques en EPHAD

Présentation au sujet: "Usage des antibiotiques en EPHAD"— Transcription de la présentation:

1 Usage des antibiotiques en EPHAD
Dr Durox hélène CCA Maladies infectieuses, CHU Limoges 16/11/2010

2 Diagnostic / traitement
Trépied Diagnostic / traitement Site Hôte / Terrain Germe

3 L’Hôte : spécificités Sujet âgé Fragile Immunodépression
Fragilisation barrières cutanéo-muqueuses Altération du système immunitaire Malnutrition Polypathologie Pathologies interférant avec le système immunitaire Pathologies infectieuses multifocales Traitements antibiotiques antérieurs +++ Pression de sélection ++ Dispositifs invasifs

4 Le Site : moyens diagnostiques
Examen clinique (+++) Attention aux signes abâtardis ! Clinique difficile Examens complémentaires (+) Biologie (NFS, CRP, BH, rein, coag) Radiologie Microbiologie (hémoculture, ECBU, …)  Problèmes liés à la réalisation et à l’interprétation !!!

5 Le Site S’il est déterminé  pari bactériologique
S’il n’est pas déterminé : peut-on attendre ? (selon le terrain) Infection grave, sepsis sévère, choc septique

6 Le Germe Pathogène ou non Colonisation ou infection
Site fermé (sang, LCR, urine, articulation) Site ouvert (vagin, bronches, …) Colonisation ou infection Ex : mucoviscidose  un germe  infection

7 Principaux micro organismes
Entérobactéries E.coli +++, Proteus, Klebsiella pneumoniae Attention BLSE Pseudomonas aeruginosa Staphylocoque doré Clostridium difficile Plus grande fréquence des pneumopathies à Gram – Écologie locale moins bien connue

8 Le diagnostic Fait et pas de traitement nécessaire
Ex : Virose, inflammation Fait et nécessite un traitement Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë Non fait complètement et attente possible Ex : Infection sur prothèse Non fait complètement et pas d’attente possible Ex : Méningite bactérienne, choc septique, neutropénie fébrile, endocardite aigue

9 Trois acteurs Hôte / Terrain Efficacité Echec Toxicité Immunité
Infection Pharmacodynamie Bactéricidie Germe Antibiotique Résistance

10 Différence / autres traitements
Fonction OK Inhibiteur pompe Proton Stop Acidité Eradication Antibiotique RÉSISTANCE La bactérie est un organisme vivant, qui se défend

11 Choix de l’antibiotique
Terrain Site de l’infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même

12 Le Terrain Age Antécédents Traitement Rein Foie Immunodépression
Chronique / Aigu Rein Foie Immunodépression Facteurs de comorbidité Diabète, BPCO, Insuffisance cardiaque Alcoolisme Vie en institution Chimiothérapie, Corticothérapie Splénectomie Méningocoque Pneumocoque

13 Modifications pharmacologiques liées à l'âge
Absorption digestive Diminuée et plus lente Biodisponibilité de la voie IM Diminution masse musculaire et débit sanguin local Modification de la distribution  du volume de distribution des médicaments hydrophiles ( des taux sériques) Elimination rénale  du débit de filtration glomérulaire ( de la ½ vie)

14 Site de l’infection Pharmacocinétique de l’antibiotique
Mécanisme de résistance au sein du site ex : staphylocoque dans l ’os  CMI Mise au repos Très bonne Moyenne Faible (> 50%) (20 – 40 %) Quinolones Pénicillines Aminosides Clindamycine Céphalosporines Pristinamycine Glycopeptides Rifampicine * Chloramphénicol Acide Fusidique Bactrim Fosfomycine * excellente diffusion  retarder sa mise en route de h

15 Bactériologie Spectre de l’antibiotique Intracellulaire Anaérobie
Probabiliste Réajustement selon l’antibiogramme

16 Antibiotique : pharmacologie
Index thérapeutique plus étroit Adaptation de la posologie en fonction du terrain (insuffisance rénale, …) Adaptation selon toxicité (aminosides, vancomycine, …) Attention les taux diffèrent selon le site infecté : Vanco / Targo systémique : 15 mg/l Vanco / Targo os : 25 – 35 mg/l

17 Antibiotique ou antibiotiques ?
Association et germe Staphylocoque Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) Tuberculose Risque d’émergence de résistance si utilisation d’une monothérapie Association et site Nécessité d’une synergie au niveau du site infecté Ex : Endocardite

18 Antibiotique ou antibiotiques ?
Association et terrain Immunodéprimé Neutropénie Choc septique  Augmentation du spectre d’action

19 Antibiotique ou antibiotiques ?
Association et antibiotique Ne pas administrer en monothérapie sur le Staphylocoque : Quinolones Rifampicine Acide Fucidique Fosfomycine  Mutations très rapide

20 Exemple de la rifampicine
Début Rifam + Glycopeptide Sepsis à Staph rifam-S D’après Shaller, JNI 2004

21 Impact de la prescription antibiotique
Économique Prendre en compte les coûts Direct (prix du traitement journalier) Indirect (infirmières, matériel) Voie IV > PO → attention à la biodisponibilité Écologique Sélection de germes résistants Individuel (flore commensale) Collectivité Pression de sélection Staphylocoque aureus Méthi-R, VISA Transmission croisée de résistance

22 Économique : impact de l’intra-veineux

23 Économique : biodisponibilité
% de médicament retrouvé dans le sang / voie IV Antibiotique Biodisponibilité Amoxicilline 80 % Cloxacilline 70 % Linezolide 100 % Fucidine 90% Ofloxacine 95 – 100 % Oxacilline 41 % Rifampicine Vancomycine 0 %

24 Écologique : Staphylocoque doré

25 Écologique : Sensibilité à la pénicilline de S.pneumoniae en France
Les antibiotiques c’est pas automatique ! introduction PCV7 EARSS 32% en France : GEEP - P. Geslin; : CNRP-ORP CNRP CNRP, Annual report 2007 25

26 Ciprofloxacine Lymphangite Orbenine® Pyostacine® 1 gx3 500x3 Orbenine®
ECBU Début Septembre Début Août Ciprofloxacine Lymphangite HEMOC Pyostacine® 500x3 Orbenine® 1 gx3 Orbenine® 1gx2

27 Prescription Posologie unitaire Nombre de prises quotidiennes
Variation selon : Le site (C3G dans LCR et dans poumon) Le germe (Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible) Le patient (Insuffisance rénale) Nombre de prises quotidiennes Mode d’action (temps ou concentration dépendant) Demi vie (âge, rein, albumine) CMI du germe Mode d’administration

28 Prescription Voie d’administration Veineuse IM SC Orale
IV / IM / SC // PO Voie parentérale Mauvaise observance Voie entérale impossible Réa, Nausées, vomissements Chirurgie digestive , … Attention coût (stérilité) Gravité : pas obligatoire Veineuse Précarité du capital veineux, invasif IM Douleur, anticoagulants SC Intéressant (ceftriaxone) Orale Toujours à privilégier mais surveillance

29 Prescription Durée du traitement
Varie selon le site (ex : urine vs os) Selon le caractère aigu ou chronique de l’infection Selon la bactérie Selon le terrain Doit être déterminée à l’avance Pas trop court Risque de rechute Pas trop long Toxicité, Observance, Écologie, Coût

30 Surveillance du traitement
Tolérance  chez le sujet âgé Flore digestive Interaction avec le métabolisme (vit K, digoxine) Modification de la flore endogène Dégâts collatéraux + marqués : Clostridium difficile Effets secondaires Néphro et oto toxicité Déshydratation, autres traitements néphro et oto toxiques Système nerveux central  Fluoroquinolones, Pénicillines Homéostasie Apport de sel (fosfomycine, péni G, ..) Interactions médicamenteuses Prise de nombreux médicaments

31 Bon usage des antibiotiques
Limiter les durées d’antibiothérapie Infections respiratoires: 7j-14j Infections urinaires fébriles: 10-14j Même si comorbidités, BMR Infections cutanées (érysipèle, cellulite): 10-20j Éviter les associations Cumul des EI Pas de combinaison magique Ex: C3G + quinolones

32 Bon usage des antibiotiques
Réévaluer à 48h-72h Modification antibiothérapie → désescalade Arrêt antibiothérapie inadaptée Privilégier les béta-lactamines Index thérapeutique large, pouvoir sélectionnant faible, coût, préserve les options ultérieures Éviter les fluoroquinolones Pouvoir sélectionnant, index thérapeutique étroit, tolérance (neurologique, tendineuse) À réserver à des indications sélectionnées

33 Bon usage des antibiotiques
Savoir ne pas traiter Décompensation de BPCO Infection urinaire asymptomatique Ulcère veineux ou escarre « sales » Complications de « fin de vie » Éviter les prélèvements d’interprétation douteuse ECBU sur sonde si asymptomatique, Plaies, ECBC, coproculture si diarrhée non fébrile

34 Bon usage des antibiotiques
Respecter les non-indications IU asymptomatique sur sonde Colonisation/infections plaies superficielles Bronchite aigue Coproculture positive (candida sp, S.aureus) Prévention Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi sur BPCO, soins locaux des plaies, limitations sondage urinaire

35 M. C, 78 ans Octobre 2008 Novembre 2008 Pyélonéphrite aigue gauche
Urines troubles, sans fièvre ECBU + E.cloacae Case déréprimée (S imipeneme et aminosides) et E.coli. TTT Imipénème + Gentamycine Novembre 2008 Diarrhée fébrile + rectorragie Cs urgences : T=39°C, hypotension, deshydratation, tachycarde, abdomen douloureux ++, diarrhée CRP=242, leuco=24000, créat=250 Écho rénale normale Pyélonéphrite aigue gauche TIENAM + GENTAMYCINE

36

37 Merci de votre attention