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Usage des antibiotiques en EPHAD Dr Durox hélène CCA Maladies infectieuses, CHU Limoges 16/11/2010.

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1 Usage des antibiotiques en EPHAD Dr Durox hélène CCA Maladies infectieuses, CHU Limoges 16/11/2010

2 Trépied Diagnostic / traitement Site Germe Hôte / Terrain

3 LHôte : spécificités Sujet âgé Fragile Immunodépression Fragilisation barrières cutanéo-muqueuses Altération du système immunitaire Malnutrition Polypathologie Pathologies interférant avec le système immunitaire Pathologies infectieuses multifocales Traitements antibiotiques antérieurs +++ Pression de sélection ++ Dispositifs invasifs

4 Le Site : moyens diagnostiques Examen clinique (+++) Attention aux signes abâtardis ! Clinique difficile Examens complémentaires (+) Biologie (NFS, CRP, BH, rein, coag) Radiologie Microbiologie (hémoculture, ECBU, …) Problèmes liés à la réalisation et à linterprétation !!!

5 Le Site Sil est déterminé pari bactériologique Sil nest pas déterminé : peut-on attendre ? (selon le terrain) Infection grave, sepsis sévère, choc septique

6 Le Germe Pathogène ou non Site fermé (sang, LCR, urine, articulation) Site ouvert (vagin, bronches, …) Colonisation ou infection Ex : mucoviscidose un germe infection

7 Principaux micro organismes Entérobactéries E.coli +++, Proteus, Klebsiella pneumoniae Attention BLSE Pseudomonas aeruginosa Staphylocoque doré Clostridium difficile Plus grande fréquence des pneumopathies à Gram – Écologie locale moins bien connue

8 Le diagnostic Fait et pas de traitement nécessaire Ex : Virose, inflammation Fait et nécessite un traitement Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë Non fait complètement et attente possible Ex : Infection sur prothèse Non fait complètement et pas dattente possible Ex : Méningite bactérienne, choc septique, neutropénie fébrile, endocardite aigue

9 Trois acteurs Hôte / Terrain GermeAntibiotique Immunité Infection Toxicité Pharmacodynamie Bactéricidie Résistance Efficacité Echec

10 Différence / autres traitements Inhibiteur pompe Proton Antibiotique Stop Acidité Eradication Fonction OK La bactérie est un organisme vivant, qui se défend RÉSISTANCE

11 Choix de lantibiotique Terrain Site de linfection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même

12 Le Terrain Age Antécédents Traitement Chronique / Aigu Rein Foie Immunodépression Facteurs de comorbidité Diabète, BPCO, Insuffisance cardiaque Alcoolisme Vie en institution Chimiothérapie, Corticothérapie Splénectomie Méningocoque Pneumocoque

13 Modifications pharmacologiques liées à l'âge Absorption digestive Diminuée et plus lente Biodisponibilité de la voie IM Diminution masse musculaire et débit sanguin local Modification de la distribution du volume de distribution des médicaments hydrophiles ( des taux sériques) Elimination rénale du débit de filtration glomérulaire ( de la ½ vie)

14 Site de linfection Pharmacocinétique de lantibiotique Mécanisme de résistance au sein du site ex : staphylocoque dans l os CMI Mise au repos Très bonneMoyenneFaible (> 50%)(20 – 40 %) QuinolonesPénicillinesAminosides ClindamycineCéphalosporines PristinamycineGlycopeptides Rifampicine *Chloramphénicol Acide FusidiqueBactrim Fosfomycine * excellente diffusion retarder sa mise en route de h

15 Bactériologie Spectre de lantibiotique Intracellulaire Anaérobie Probabiliste Réajustement selon lantibiogramme

16 Antibiotique : pharmacologie Index thérapeutique plus étroit Adaptation de la posologie en fonction du terrain (insuffisance rénale, …) Adaptation selon toxicité (aminosides, vancomycine, …) Attention les taux diffèrent selon le site infecté : Vanco / Targo systémique : 15 mg/l Vanco / Targo os : 25 – 35 mg/l

17 Antibiotique ou antibiotiques ? Association et germe Staphylocoque Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) Tuberculose Risque démergence de résistance si utilisation dune monothérapie Association et site Nécessité dune synergie au niveau du site infecté Ex : Endocardite

18 Antibiotique ou antibiotiques ? Association et terrain Immunodéprimé Neutropénie Choc septique Augmentation du spectre daction

19 Antibiotique ou antibiotiques ? Association et antibiotique Ne pas administrer en monothérapie sur le Staphylocoque : Quinolones Rifampicine Acide Fucidique Fosfomycine Mutations très rapide

20 Exemple de la rifampicine Sepsis à Staph rifam-S Début Rifam + Glycopeptide Daprès Shaller, JNI 2004

21 Impact de la prescription antibiotique Économique Prendre en compte les coûts Direct (prix du traitement journalier) Indirect (infirmières, matériel) Voie IV > PO attention à la biodisponibilité Écologique Sélection de germes résistants Individuel (flore commensale) Collectivité Pression de sélection Staphylocoque aureus Méthi-R, VISA Transmission croisée de résistance

22 Économique : impact de lintra-veineux

23 Économique : biodisponibilité % de médicament retrouvé dans le sang / voie IV AntibiotiqueBiodisponibilité Amoxicilline80 % Cloxacilline70 % Linezolide100 % Fucidine90% Ofloxacine95 – 100 % Oxacilline41 % Rifampicine100 % Vancomycine0 %

24 Écologique : Staphylocoque doré

25 Écologique : Sensibilité à la pénicilline de S.pneumoniae en France : GEEP - P. Geslin; : CNRP-ORP Les antibiotiques cest pas automatique ! introduction PCV7 CNRP, Annual report 2007

26 Début Août ECBU HEMOC Lymphangite Début Septembre Pyostacine ® 500x3 Orbenine ® 1gx2 Orbenine ® 1 gx3 Ciprofloxacine

27 Prescription Posologie unitaire Variation selon : Le site (C3G dans LCR et dans poumon) Le germe (Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible) Le patient (Insuffisance rénale) Nombre de prises quotidiennes Mode daction (temps ou concentration dépendant) Demi vie (âge, rein, albumine) CMI du germe Mode dadministration

28 Prescription Voie dadministration IV / IM / SC // PO Voie parentérale Mauvaise observance Voie entérale impossible Réa, Nausées, vomissements Chirurgie digestive, … Attention coût (stérilité) Gravité : pas obligatoire Veineuse Précarité du capital veineux, invasif IM Douleur, anticoagulants SC Intéressant (ceftriaxone) Orale Toujours à privilégier mais surveillance

29 Prescription Durée du traitement Varie selon le site (ex : urine vs os) Selon le caractère aigu ou chronique de linfection Selon la bactérie Selon le terrain Doit être déterminée à lavance Pas trop court Risque de rechute Pas trop long Toxicité, Observance, Écologie, Coût

30 Surveillance du traitement Tolérance chez le sujet âgé Flore digestive Interaction avec le métabolisme (vit K, digoxine) Modification de la flore endogène Dégâts collatéraux + marqués : Clostridium difficile Effets secondaires Néphro et oto toxicité Déshydratation, autres traitements néphro et oto toxiques Système nerveux central Fluoroquinolones, Pénicillines Homéostasie Apport de sel (fosfomycine, péni G,..) Interactions médicamenteuses Prise de nombreux médicaments

31 Bon usage des antibiotiques 1. Limiter les durées dantibiothérapie Infections respiratoires: 7j-14j Infections urinaires fébriles: 10-14j Même si comorbidités, BMR Infections cutanées (érysipèle, cellulite): 10-20j 2. Éviter les associations Cumul des EI Pas de combinaison magique Ex: C3G + quinolones

32 Bon usage des antibiotiques 3. Réévaluer à 48h-72h Modification antibiothérapie désescalade Arrêt antibiothérapie inadaptée 4. Privilégier les béta-lactamines Index thérapeutique large, pouvoir sélectionnant faible, coût, préserve les options ultérieures 5. Éviter les fluoroquinolones Pouvoir sélectionnant, index thérapeutique étroit, tolérance (neurologique, tendineuse) À réserver à des indications sélectionnées

33 Bon usage des antibiotiques 6. Savoir ne pas traiter Décompensation de BPCO Infection urinaire asymptomatique Ulcère veineux ou escarre « sales » Complications de « fin de vie » 7. Éviter les prélèvements dinterprétation douteuse ECBU sur sonde si asymptomatique, Plaies, ECBC, coproculture si diarrhée non fébrile

34 Bon usage des antibiotiques 8. Respecter les non-indications IU asymptomatique sur sonde Colonisation/infections plaies superficielles Bronchite aigue Coproculture positive (candida sp, S.aureus) 9. Prévention Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi sur BPCO, soins locaux des plaies, limitations sondage urinaire

35 M. C, 78 ans Octobre 2008 Urines troubles, sans fièvre ECBU + E.cloacae Case déréprimée (S imipeneme et aminosides) et E.coli. TTT Imipénème + Gentamycine Novembre 2008 Diarrhée fébrile + rectorragie Cs urgences : T=39°C, hypotension, deshydratation, tachycarde, abdomen douloureux ++, diarrhée CRP=242, leuco=24000, créat=250 Écho rénale normale Pyélonéphrite aigue gauche TIENAM + GENTAMYCINE

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37 Merci de votre attention


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