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LE POIGNET RHUMATOIDE Grégory Prodhomme 01/03/2004.

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1 LE POIGNET RHUMATOIDE Grégory Prodhomme 01/03/2004

2 RECOMMANDATIONS Cette présentation est la propriété exclusive du service. Toute reproduction, même partielle, est interdite et pourrait entraîner des poursuites. Certaines photos peuvent choquer les personnes sensibles.

3 INTRODUCTION Affection générale dont latteinte articulaire prédomine. Débute entre 20 et 45 ans Sexe ratio: 3F/1H

4 INTRODUCTION Lésions inflammatoires exsudatives et destructrices touchant les membranes synoviales qui enrobent les tendons et articulations.

5 INTRODUCTION Les pannus synoviaux distendent capsules et articulations, sinfiltrent et provoquent une destruction tissulaire lente Evolue vers la destruction articulaire en laissant des articulations douloureuses et instables

6 INTRODUCTION Poignet: révélateur dans 50% des cas 35% patients souffrent du poignet au début de la maladie 80 à 90% des patients vont en souffrir au cours de lévolution, de façon bilatérale dans 95% des cas

7 INTRODUCTION Manifestations: douleur, raideur, instabilité, altération de la fonction des extenseurs et fléchisseurs Diminution globale de la fonction de la main et donc, mérite une attention particulière

8 INTRODUCTION Le poignet rhumatoïde représente 20 à 40% des interventions But: restaurer une articulation stable, réaxée, indolore et rendre une fonction correcte à la main

9 MECANISMES DES DEFORMATIONS Les os du carpe doivent être considérés comme deux rangées parallèles mais aussi selon 3 rangées longitudinales

10 DEFORAMATION ULNAIRE Latteinte débute du côté ulnaire (extenseur ulnaire du carpe et TFCC) « caput ulnae syndrome » (Backdahl)subluxation post tête ulna « caput ulnae syndrome » (Backdahl) partie int. du carpe glisse en avant entraînant une supination du carpe

11 DEFORMATION ULNAIRE Invasion du tendon extenseur ulnaire du carpe, de situation dorsale devient palmaire (extenseurfléchisseur) donc accentue la bascule palmaire du bord ulnaire et majore leffet des fléchisseurs du poignet qui vont attirer les méta en radial

12 DEFORMATION ULNAIRE La luxation post de la tête ulnaire peut être responsable de ruptures tendineuses par attrition ou envahissement. Les ruptures débutent au bord ulnaire, donc agir rapidement si rupture de lext propre du V

13 DEFORMATION CENTRALE Invasion du ligt radio-scapho-lunaire puis scapho-lunaire (diastasis) Ceci génère une translation ulnaire et une bascule du lunatum en flexion (VISI) et une extension du grand os

14 DEFORMATION CENTRALE Diminution hauteur du carpe responsable dune diminution daction des muscles extrinsèques de la main.

15 DEFORMATION RADIALE Atteinte du faisceau moyen du ligt radio- carpien antérieur, destiné au Gd os et au scaphoïde qui est libéré et bascule en palmaire: » hauteur du carpe radial » Saillie du tubercule du scaph dans le CC donc risque de rupture du long fléch du I voire fléch profond du II.

16 DEFORMATIONS Subluxation dorsale de la tête cubitale Déplacement palmaire en supination de la colonne ulnaire du carpe Inclinaison radiale du bloc métacarpien Translation ulnaire du carpe Déplacement en accordéon des rangées du carpe Diminution hauteur du carpe Luxation palmaire du carpe

17 BILAN RADIOGRAPHIQUE Classification de Larsen –Stade 0: –pas de modification –Stade 1: gonflement articulairegonflement articulaire DéminéralisationDéminéralisation Pincement articulaire débutantPincement articulaire débutant –Stade 2: Pincement articulaire minimePincement articulaire minime Instabilité intra-carpienneInstabilité intra-carpienne RU luxéeRU luxée Acta Radiol. Diagn., 1977,18,

18 BILAN RADIOGRAPHIQUE Classification de Larsen –Stade 3: Pincements +++, carpitePincements +++, carpite Instabilité frontaleInstabilité frontale –Stade 4: Disparition de 1 ou plusieurs interlignesDisparition de 1 ou plusieurs interlignes Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a)Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a) –Stade 5: Disparition de tous les interlignesDisparition de tous les interlignes Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a)Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a) Acta Radiol. Diagn., 1977,18,

19 BILAN RADIOGRAPHIQUE Classification de Simmen basée sur la forme évolutive –type 1: ankylosante –type 2: pseudo-arthrosique –type 3: déformante Handchir. Microchir. Plast. Chir.,1994,26:182-9

20 BILAN RADIOGRAPHIQUE Index carpiens: –instabilité du lunatum: VISI –index de hauteur du carpe Youm: L2/L1 (N=0.54+/-0.03) –index de translation du carpe:L3/L1 (N=0.3+/-0.03) L1 L2 L3

21 BILAN RADIOGRAPHIQUE Mesures dangles selon Shapiro –déviation ulnaire des doigts –déviation radiale du carpe

22 INDICATION CHIRURGICALE Douleur radio-ulnaire distale rupture ou risque de rupture tendineuse dév radiale du poignetDév ulnaire doigts Synovite radio-carpienne, inter-carpienne Collapsus du carpe Ténosynovite des fléchisseurs Atteinte du nerf médian

23 INDICATION CHIRURGICALE Schématiquement: –Traiter larthrite radio-ulnaire distale –rétablir une supination indolore –préserver la mobilité du poignet –réparer ou pallier aux ruptures tendineuses –corriger et stabiliser la déviation radiale –traiter à la demande les autres problèmes

24 INDICATION CHIRURGICALE Tous les patients nécessitent au minimum une résection de la tête de lulna sauf quand un Sauvé-Kapandji est indiqué. Allieu le réserve aux rares cas où la médio- carpienne est atteinte et où lindication darthrodèse totale nest pas posée. Cela empêche la translation ulnaire du carpe

25 INDICATION CHIRURGICALE Type 1 et 2: peu de dislocation radio- carpienne. Une simple synovectomie suffit souvent Type 3: lablation de la tête de lulna peut aggraver la déstabilisation radio-carpienne doù lintérêt dy associer une arthrodèse (radio-lunaire, radio-scapho-lunaire, totale…)

26 TECHNIQUES CHIRURGICALES Synovectomie-réaxation-stabilisation Voie dabord large, oblique ( ulna2°méta ) Ténosynovectomie Synovectomie radio-ulnaire distale –Darrach –Bowers –Sauvé-Kapandji

27 TECHNIQUES CHIRURGICALES Synovectomie-réaxation-stabilisation Synovectomie radio-carpienne et intra- carpienne Stabilisation radio-carpienne, indispensable: –Arthrodèses partielles –Transfert ECR sur ECU

28 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèses radio-carpiennes Arthrodèse radio-lunaire (Chamay) –indiquée chaque fois quil existe une instabilité radio- carpienne i.e. que le lunatum est décalé en dd et en avant et quil nest plus sous le auvent radial. –Recommandé pour les types 1 et 2 de Simmen

29 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèses radio-carpiennes Arthrodèse radio- scapho-lunaire –indiquée si instabilité radio-carpienne et scapho-lunaire (diastasis, scaphoïde couché, signe de l anneau) –réservé aux stades plus avancé mais avec respect de la médio- carpienne

30 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthroplasties Implants de Swanson, prothèse simple en silastic, réalise un spacer Même effet que résection-interposition mais à long terme : siliconite, fractures, granulomes...

31 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthroplasties Prothèses totales –Prothèse de Meuli (1970) –Prothèse de Volz (1973) –Prothèse de Beckenbaugh « Biax » (1977) –Prothèse GUEPAR (1979) –Prothèse trisphérique (1982)

32 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthroplasties Les implants de Swanson doivent être abandonnés Contre-indications: –Polyarthrite juvénile –Revêtement cutané fragile (corticoïdes) –Rupture des extenseurs du poignet ( ERCL, ECRB ) –Stock osseux médiocre

33 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthroplasties Lindication doit être bien posée: PR débutant âge adulte avec poignet douloureux, instable voire disloqué Alternative aux arthrodèses totales mais doivent être discutées et évaluées dans le contexte général de la maladie rhumatoïde et de latteinte loco-régionnale

34 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale Longtemps considérée comme la méthode de choix Mise en balance avec la chirurgie conservatrice ou prothétique car si elle donne une articulation stable, il en résulte un certain handicap

35 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale Si la douleur reste lindication principale, il faut aussi considérer: –importance de la destruction –rupture des tendons extenseurs du poignet –activité manuelle, béquilles –reprise de prothèse

36 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale - Technique 15° extension, meilleure force Aucun travail na démontré sa supériorité Tenir compte de la dominance, des besoins du patient, de létat du poignet contro- latéral Proposer au patient le port dorthèses dans différentes positions avant lintervention

37 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale - Technique Voie dabord dorsale, exposant le retinaculum Le détacher de son attache ulnaire puis lever soigneusement les compartiments Servira de coulisse de glissement sous les tendons en fin dintervention

38 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale - Technique Smith-Petersen, greffon encastré (1943) Clayton, enclouage CM (1963) Mannerfelt (1971) Millender-Nalebuff (1973) Plaque AO Fixation externe

39 TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale Greffe osseuse simple, taux de consolidation= 95% Consolidation=100% si ostéoΣ, réduit le temps dimmobilisation Prévenir de la difficulté à réaliser certains gestes précis de la vie quotidienne

40 CONCLUSION La PR est une maladie évolutive. Un long recul est indispensable pour juger des différentes techniques. Allieu: 603 poignets opérés entre 1968 et 94 –plus darthroplasties (interposition, Swanson) –+ en + darthrodèse radio-lunaire –les indications darthrodèses totales ont augmenté

41 Evaluation fonctionnelle après arthrodèse bilatérale des poignets pour arthropathies inflammatoires G. Prodhomme, C. Chantelot, T. Aihonnou, F. Giraud, C. Fontaine Service de chirurgie de la main et du membre supérieur, CHRU de Lille

42 Introduction Les poignets sont fréquemment atteintsLes poignets sont fréquemment atteints Larthrodèse totale donne de bons résultatsLarthrodèse totale donne de bons résultats En cas datteinte bilatérale, quelle option?En cas datteinte bilatérale, quelle option? Arthrodèse bilatérale Arthroplastie bilatérale Arthrodèse / Arthroplastie Evaluation fonctionnelle des arthrodèses bilatéralesEvaluation fonctionnelle des arthrodèses bilatérales

43 Matériel et méthodes 7 patients opérés entre 1988 et patients opérés entre 1988 et homme, 6 femmes1 homme, 6 femmes Age moyen à la révision: 46 ansAge moyen à la révision: 46 ans Age moyen à lintervention : 40 ansAge moyen à lintervention : 40 ans Durée moyenne de la maladie entre le diagnostic et la première arthrodèse : 8 ansDurée moyenne de la maladie entre le diagnostic et la première arthrodèse : 8 ans

44 Matériel et méthodes Etiologies:Etiologies: 6 Polyarthrite Rhumatoïde, 1 Arthrite chronique Juvénile Indications:Indications:Douleur Gêne fonctionnelle Patients réclament la bilatéralisation

45 Matériel et méthodes Un opérateurUn opérateur Abord dorsalAbord dorsal Clou de Rush dans 10 cas Dans les autres cas, broches ou agrafes Dans les autres cas, broches ou agrafes Plâtre pendant 5 semaines dans 12 cas Plâtre pendant 5 semaines dans 12 cas

46 Matériel et méthodes 2 examinateurs simultanés : chirurgien et ergothérapeute2 examinateurs simultanés : chirurgien et ergothérapeute Examen radiographique : vues de Face et de Profil

47 Matériel et méthodes Etude de la mobilité de chaque articulation des membres supérieursEtude de la mobilité de chaque articulation des membres supérieurs Jebsen Hand Function TestJebsen Hand Function Test –Test standardisé en temps –7 tâches –Evalue la fonction des membres supérieurs

48 Matériel et méthodes 31 activités de la vie courante31 activités de la vie courante –Jebsen Test, soins dhygiène personnelle, gestes liés à lalimentation, loisirs et bricolage –Leur réalisation a été évaluée et des points ont été attribués : Très difficile ou impossible = 0 Très difficile ou impossible = 0 Difficulté légère ou modérée = 1 Difficulté légère ou modérée = 1 Aucune difficulté = 2 Aucune difficulté = 2

49 Matériel et méthodes Force de préhension mesurée avec un dynamomètre de Jamar (Grip et Pinch)Force de préhension mesurée avec un dynamomètre de Jamar (Grip et Pinch) Evaluation objective et subjective selon Buck- Gramcko / LohmanEvaluation objective et subjective selon Buck- Gramcko / Lohman –Mobilité des doigts et avant-bras –Gêne fonctionnelle –Douleur à lutilisation –Force de préhension –Impression subjective

50 Résultats Révision moyenne: 5 ansRévision moyenne: 5 ans Position : 2° flexion [(-5°)-(10°)]Position : 2° flexion [(-5°)-(10°)] 7° déviation ulnaire [ 0°-20°] 7° déviation ulnaire [ 0°-20°] Côté dominé plus fléchi que le côté dominant (δ<5°)Côté dominé plus fléchi que le côté dominant (δ<5°) Aucune pseudarthrodèseAucune pseudarthrodèse 3 retour au niveau professionnel antérieur3 retour au niveau professionnel antérieur

51 Résultats Jebsen : 32 tâches correctes / 49 CorrectMoyenImpossible Ecrire une phrase520 Retourner une carte340 Petits objets412 Se nourrir421 Pions520 Bidons vides610 Bidons pleins520 TOTAL32143

52 Résultats Activités de la vie courante PatientsNote sur 62Résultats 162/62Excellent 257/62Excellent 352/62Excellent 446/62Bon 546/62Bon 630/62Moyen 722/62Moyen

53 Résultats 89% activités réalisées89% activités réalisées Aucune difficulté pour les soins dhygiène personnelleAucune difficulté pour les soins dhygiène personnelle Mauvais résultats: alimentation, dévisser un couvercle, ramasser de petits objets, utiliser un tournevisMauvais résultats: alimentation, dévisser un couvercle, ramasser de petits objets, utiliser un tournevis Mauvais résultats chez :Mauvais résultats chez : –Notre doyenne –Arthrite MP avancée

54 Résultats Force moyenne: 15,4 kg F Force moyenne: 15,4 kg F Perte de force estimée à 20 % (Buljina) Buck-Gramcko / Lohman : 6,8/10 (Bon résultat)Buck-Gramcko / Lohman : 6,8/10 (Bon résultat) 100% de satisfaction subjective

55 Discussion Beaucoup de controverses quant à la position dans le plan sagittalBeaucoup de controverses quant à la position dans le plan sagittal Eviter la déviation radialeEviter la déviation radiale Résultats biomécaniques Résultats biomécaniques Coup de vent ulnaire des doigts Coup de vent ulnaire des doigts

56 Discussion Jebsen Hand Function TestJebsen Hand Function Test Population plus âgée dans notre sériePopulation plus âgée dans notre série Le temps na pas été mesuré pour ne pas pénaliser les patients qui compensent (Dumontier)Le temps na pas été mesuré pour ne pas pénaliser les patients qui compensent (Dumontier) Lille % 46 ans Rayan % 50 ans Kobus % 54 ans

57 Discussion Perte de force due à la position de larthrodèse (Pryce, 1980)Perte de force due à la position de larthrodèse (Pryce, 1980) Gain de force en post-opératoireGain de force en post-opératoire

58 Discussion Résultats fonctionnels satisfaisants si arthrodèse bilatérale ou association arthrodèse/arthroplastieRésultats fonctionnels satisfaisants si arthrodèse bilatérale ou association arthrodèse/arthroplastie Complications des arthroplasties (jusquà 35%) : descellement, fractures, luxations, infection…Complications des arthroplasties (jusquà 35%) : descellement, fractures, luxations, infection…

59 Conclusion Arthrodèse bilatérale des poignets :Arthrodèse bilatérale des poignets : soulage la douleur soulage la douleur procure une stabilisation permanente procure une stabilisation permanente accroît la fonction de la main accroît la fonction de la main permet la réalisation de nombreux gestes permet la réalisation de nombreux gestes nexpose pas aux complications mécaniques des arthroplasties nexpose pas aux complications mécaniques des arthroplasties

60 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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