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Les Pathologies prostatiques Pr. Ag. Yassine Nouira Service dUrologie, Hôpital La Rabta.

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1 Les Pathologies prostatiques Pr. Ag. Yassine Nouira Service dUrologie, Hôpital La Rabta

2 Hypertrophie bénigne de la prostate

3 Introduction La tumeur bénigne la + fréquente chez lhomme 3ème maladie en termes de dépenses de santé dans les pays industrialisés 70% des hommes recevront au cours de leur vie un traitement pour lHBP

4 25% des hommes qui vivent jusquà 75 ans nécessiteront un geste chirurgical sur lHBP Lincidence est directement liée au vieillissement Présente histologiquement chez 90 % des hommes au-delà de 80 ans

5 Anatomie zonale de la prostate Mc Neal 1980 Zone centrale Zone de transition (ZT) Zone des glandes périurethrales Zone périphérique (ZP) Zone fibromusculaire antérieure Hypertrophie bénigne de la prostate: ZT

6 Etiologies Mal connues 2 conditions requises: Age Fonction androgénique correcte Perturbation des mécanismes de lapoptose et des facteurs de croissance sont évoqués.

7 Etiopathogénie Linfundibulisation du col réalise un véritable entonnoir mictionnel, les forces dexpulsion sont dirigées vers le centre de lentonnoir: flux laminaire HBP perturbe linfundibulisation du col: les forces dexpulsion ne se font plus dans laxe de lurètre perte de charge et la formation de turbulences

8 Physiopathologie Obstruction hypertrophie du détrusor (HD) Au début: phase compensée HD adaptée a leffort supplémentaire Troubles mictionnels A la longue: phase décompensée Fibrose musculaire, RPM Distension vésicale, miction par regorgement Insuffisance rénale

9 Le retentissement de lHBP sur la vessie Hypertrophie du détrusor diverticules vésicaux Évacuation vésicale incomplète: RPM

10 Le retentissement de lHBP sur le haut appareil urinaire

11 Complications de lHBP Lithiase vésicale Insuffisance rénale due à la dilatation des voies urinaires supérieures

12 Infection urinaire Hématurie Rétention vésicale complète Rétention vésicale incomplète miction par regorgement

13 Diagnostic et recommandations

14 Diagnostic Découverte fortuite (TR) HBP compliquée HBP symptomatique

15 La symptomatologie

16 Symptômes obstructifs

17 Symptomes irritatifs

18

19 Les questions 1, 3, 5 et 6 font référence à lélément obstructif Les questions 2, 4, et 7 font référence à lélément irritatif 0 – 7 : peu symptomatiques 8 – 19 : modérément symptomatiques 20 – 35 : symptômes sévères

20 Le toucher rectal Hypertrophie prostatique lisse, globuleuse, bien limitée, régulière, homogène, élastique et indolore. Le sillon médian est souvent effacé, les sillons latéraux sont creusés. Appréciation subjective du poids de la prostate.

21 5ème Consultation Internationale de lHBP Paris, Juin 2000 Examens recommandés lors du bilan initial Tests optionnels

22 I. Examens recommandés lors du bilan initial 1.Interrogatoire: antécédents génito-urinaires 2. Quantification des symptômes: * Score symptomatique :IPSS * Score de la qualité de vie 3. Examen physique + TR 4. Analyse durines 5. PSA 6. Calendrier mictionnel (fréquence, volume)

23 II. Tests optionnels 1.Débimétrie urinaire (2, > 150 ml) 2.Résidu post-mictionnel 3.Etudes pression/débit (patient à faible débit) 4.Echographie de la prostate (sus-pubienne ou endorectale) (si succès du T° dépend de lanatomie de la prostate, biopsies) 5. Imagerie du haut appareil urinaire ( Echo ou UIV) (infection urinaire, hématurie, lithiase, insuffisance rénale) 6. Endoscopie du bas appareil urinaire (si doute sur choix thérapeutique)

24 TR suspect Hématurie PSA Anl. Douleurs, Infections Globe vésical Pathologie neuro. Référer le patient à un urologue pour évaluation et T° Symptômes gênants Patient non gêné ou ne désirant pas être traité Observation Tests optionnels Discuter options thérapeutiques Bilan initial CAT de base (médecine générale) T.U.B.A Troubles mictionnels avec: TM isolés

25 Traitement Méthodes Traitement médical Traitement chirurgical Les alternatives à la chirurgie

26 Le traitement médical HBP Composante mécaniqueComposante fonctionnelle Dépend du volume et de la forme de la prostate En rapport avec la tension des fibres musculaires lisses

27 Médicaments α-bloquant Phytothérapie Inhibiteur de 5 α-réductase

28 Les alpha-bloquants Diminuent le tonus de lurètre et de la capsule prostatique par la relaxation des fibres musculaires lisses Réduisent linstabilité vésicale

29 Les alpha-bloquants Alfuzosine Doxazosine Tamsulosine Térazosine

30 Inhibiteur de la 5α-réductase Suppression de 80% du DHT intracytoplasmique Réduction de la résistance Réduction du volume prostatique

31 Inhibiteurs de la 5α-réductase Finastéride Dutastéride Chibroproscar * Avodart *

32 Phytothérapie Pygeum africanum Serenoa repens Mode daction: mal connu: effet anti-oestrogénique, anti-androgénique, αR, (-) facteurs de croissance. (-) 5αR, (-) facteurs de croissance.

33 Le traitement chirurgical Chirurgie endoscopique Chirurgie à ciel ouvert

34 Traitement de lHBP Surveillance clinique: Surveillance clinique: Hygiène de vie Hygiène de vie Médicaments à éviter Médicaments à éviter Traitement médicamenteux: Traitement médicamenteux: Alpha-bloquants Alpha-bloquants Inhibiteurs de la 5α-réductase Inhibiteurs de la 5α-réductase Traitement instrumental: Traitement instrumental: Dilatation de lurèthre prostatique Dilatation de lurèthre prostatique Prothèse intraprostatique Prothèse intraprostatique Traitement chirurgical Traitement chirurgical Nouvelles thérapeutiques Nouvelles thérapeutiques

35 Traitement chirurgical Adénomectomie transvésicale: Adénome > 60gr Adénomectomie transvésicale: Adénome > 60gr

36 Traitement chirurgical Résection endoscopique: Résection endoscopique: petit adénome < 60 gr petit adénome < 60 gr Problème déjaculation rétrograde Problème déjaculation rétrograde

37 Traitement chirurgical Incision trigono-cervico-prostatique Incision trigono-cervico-prostatique Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr) gênant et redoutant léjaculation rétrograde Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr) gênant et redoutant léjaculation rétrograde Sujet âgé en mauvais état général porteur dun petit adénome Sujet âgé en mauvais état général porteur dun petit adénome

38 Indications thérapeutiques Patient peu symptomatique: surveillance Patient peu symptomatique: surveillance Patient modérément symptomatique: TT médicamenteux Patient modérément symptomatique: TT médicamenteux HBP compliquée ou ne répondant pas au TT médical: chirurgie en tenant compte des caractéristiques du patient et de la prostate HBP compliquée ou ne répondant pas au TT médical: chirurgie en tenant compte des caractéristiques du patient et de la prostate

39 Traitement chirurgical Indiqué si: Indiqué si: RVC RVC Infections urinaires récidivantes Infections urinaires récidivantes Hématurie macroscopique Hématurie macroscopique Calculs vésicaux Calculs vésicaux Gros diverticules Gros diverticules Important résidu post mictionnel Important résidu post mictionnel Insuffisance rénale Insuffisance rénale

40 Le Cancer de la prostate

41 Modalités diagnostiques Combinaison TR + PSA Combinaison TR + PSA Echographie endorectale: non indiquée dans le dépistage (faible valeur prédictive positive) Echographie endorectale: non indiquée dans le dépistage (faible valeur prédictive positive)

42 PSA et diagnostic du cancer prostatique Marqueur de pathologie prostatique et non de cancer Marqueur de pathologie prostatique et non de cancer PSA élevé nimplique pas un cancer prostatique PSA élevé nimplique pas un cancer prostatique Valeur seuil: 4 ng/ml controversée Valeur seuil: 4 ng/ml controversée Tendance actuelle à faire baisser ce seuil au prix de réaliser des biopsies prostatiques inutiles Tendance actuelle à faire baisser ce seuil au prix de réaliser des biopsies prostatiques inutiles

43 Améliorent la spécifié du PSA Densité du PSA = PSA/ Volume prostate : Nl < 0,15 Vélocité du PSA: doit être < 0,75 ng/ml/an PSA libre/ PSA total :>25% HBP < 15% KP !! Densité du PSA, Vélocité du PSA, PSA libre

44 Biopsies prostatiques Taux de PSA et/ou TR anormal Echo. endorectale + Biopsies prostatiques KP ? ans: > 2, ans: > 4 PSA Zones suspectes Biopsies randomisées

45 Indications de la biopsie prostatique Espérance de vie >10 ans Espérance de vie >10 ans TR anormal avec ou sans PSA élevé TR anormal avec ou sans PSA élevé PSA élevé PSA élevé

46 Traitement du cancer prostatique localisé Expectative armée Expectative armée Prostatectomie radicale Prostatectomie radicale Radiothérapie externe Radiothérapie externe Brachythérapie Brachythérapie

47 Expectative armée Justificatif: Justificatif: –Risque dADK prostatique tout au long de la vie: 16% –Risque de mort par ADK prostatique tout au long de la vie dun homme: 3% Sakr et al. Eur Urol 1997

48 Usage du PSA: Usage du PSA: 1/3 patients traités par prostatectomie radicale ont une tumeur de faible volume (<0.5 ml) et de bas grade peu probable que ce cancer tue ces malades 1/3 patients traités par prostatectomie radicale ont une tumeur de faible volume (<0.5 ml) et de bas grade peu probable que ce cancer tue ces malades Horan et al BJU Int 2000

49 Expectative armée = minimiser les risques de surtraiter les patients porteurs de cancers non significatifs Expectative armée = minimiser les risques de surtraiter les patients porteurs de cancers non significatifs Premiers signes de progression = traitement Premiers signes de progression = traitement

50 Indications de la surveillance Pt1c, PSA densité <0.15 ng/ml/cm 3 Pt1c, PSA densité <0.15 ng/ml/cm 3 Critères négatifs: Critères négatifs: –Gleason 7 –Un Gleason 4 ou 5 –3 carottes biopsiques positives (/12) –>50% ADK sur une carotte Carter et al J Urol 2002

51 Surveillance (armée) PSA + PSAL + TR / 6 mois PSA + PSAL + TR / 6 mois EER + biopsie / an (12 carottes) EER + biopsie / an (12 carottes) Carter et al J Urol 2002

52 Indications dune intervention thérapeutique Découverte à la biopsie: Découverte à la biopsie: –Gleason 7 –Un Gleason 4 ou 5 –3 carottes biopsiques positives (/12) –>50% ADK sur une carotte Carter et al J Urol 2002

53 Prostatectomie radicale Traitement de référence Traitement de référence A ciel ouvert: rétropubienne / périnéale A ciel ouvert: rétropubienne / périnéale Laparoscopique +++ Laparoscopique +++ Complications: saignement – plaie rectale - incontinence - impuissance Complications: saignement – plaie rectale - incontinence - impuissance

54 Radiothérapie externe Résultats à 10 ans comparables à la prostatectomie radicale Résultats à 10 ans comparables à la prostatectomie radicale Radiothérapie conformationelle: doses plus élevées, efficacité plus élevée, effets secondaires réduits Radiothérapie conformationelle: doses plus élevées, efficacité plus élevée, effets secondaires réduits

55 Brachythérapie Patients avec un pronostic favorable: Patients avec un pronostic favorable: –PSA < 10ng/ml –Gleason 6 –Stade Pt2a Complications: RVC, fistule uréthrorectale, diarrhé, tenesmes, rectorragies, hémospermie, trouble érectiles Complications: RVC, fistule uréthrorectale, diarrhé, tenesmes, rectorragies, hémospermie, trouble érectiles

56 Cryochirurgie Azote liquide ou Argon Azote liquide ou Argon Sondes introduites en transpérinéal Sondes introduites en transpérinéal Contrôle par échographie endorectale Contrôle par échographie endorectale Réchauffage uréthral Réchauffage uréthral

57 Traitement du cancer prostatique localement avancé Prostatectomie radicale ± Prostatectomie radicale ± Radiothérapie externe Radiothérapie externe Hormonothérapie Hormonothérapie

58 Hormonothérapie Castration chirurgicale Castration chirurgicale Castration chimique ( analogues LHRH): Castration chimique ( analogues LHRH): –Continue –intermittente

59 Problème de léchappement hormonal Elévation continue du taux de PSA avec un taux de testostéronémie très faible Elévation continue du taux de PSA avec un taux de testostéronémie très faible Pronostic fâcheux: survie <20mois Pronostic fâcheux: survie <20mois Taxanes: paclitaxel – docétaxel Taxanes: paclitaxel – docétaxel Association: docétaxel + prédnisone Association: docétaxel + prédnisone –Réduction du PSA de 50% –Amélioration de la survie

60 Cancer de la prostate et métastases osseuses Biphosphonates: Biphosphonates: –Réduction de la symptomatologie douloureuse –Réduction du risque de fractures osseuses Radiothérapie systémique: Radiothérapie systémique: –Strontium –Samarium

61 La prostatite aigue

62 Inflammation prostatique dorigine bactérienne Inflammation prostatique dorigine bactérienne Douleurs pelviennes ou sus-pubiennes Douleurs pelviennes ou sus-pubiennes BM, dysurie, Pollakiurie, RVC BM, dysurie, Pollakiurie, RVC Fièvre, frissons Fièvre, frissons Traitement: ATB Traitement: ATB

63 Conclusions HBP = Problème de santé publique Importante répercussion économique Prise en charge codifiée: Consensus Implication de la médecine générale

64 PSA: révolution dans le dépistage du cancer de la prostate mais risque de surtraitement des petits cancers PSA: révolution dans le dépistage du cancer de la prostate mais risque de surtraitement des petits cancers Prostatectomie radicale: traitement de référence dans le cancer localisé Prostatectomie radicale: traitement de référence dans le cancer localisé Cancer évolué: Hormonothérapie Cancer évolué: Hormonothérapie Conclusions


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