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Les Pathologies prostatiques

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Présentation au sujet: "Les Pathologies prostatiques"— Transcription de la présentation:

1 Les Pathologies prostatiques
Pr. Ag. Yassine Nouira Service d’Urologie, Hôpital La Rabta

2 Hypertrophie bénigne de la prostate

3 Introduction La tumeur bénigne la + fréquente chez l’homme
3ème maladie en termes de dépenses de santé dans les pays industrialisés 70% des hommes recevront au cours de leur vie un traitement pour l’HBP

4 25% des hommes qui vivent jusqu’à 75 ans nécessiteront un geste chirurgical sur l’HBP
L’incidence est directement liée au vieillissement Présente histologiquement chez 90 % des hommes au-delà de 80 ans

5 Anatomie zonale de la prostate Mc Neal 1980
Zone centrale Zone de transition (ZT) Zone des glandes périurethrales Zone périphérique (ZP) Zone fibromusculaire antérieure Hypertrophie bénigne de la prostate: ZT

6 Etiologies Mal connues 2 conditions requises: Age
Fonction androgénique correcte Perturbation des mécanismes de l’apoptose et des facteurs de croissance sont évoqués.

7 Etiopathogénie L’infundibulisation du col réalise un véritable entonnoir mictionnel, les forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir: flux laminaire HBP perturbe l’infundibulisation du col: les forces d’expulsion ne se font plus dans l’axe de l’urètre  perte de charge et la formation de turbulences

8 Physiopathologie Obstruction  hypertrophie du détrusor (HD)
Au début: phase compensée HD adaptée a l’effort supplémentaire Troubles mictionnels A la longue: phase décompensée Fibrose musculaire, RPM Distension vésicale, miction par regorgement Insuffisance rénale

9 Hypertrophie du détrusor diverticules vésicaux
Le retentissement de l’HBP sur la vessie Hypertrophie du détrusor diverticules vésicaux Évacuation vésicale incomplète: RPM

10 Le retentissement de l’HBP sur le haut appareil urinaire

11 Complications de l’HBP
Lithiase vésicale Insuffisance rénale due à la dilatation des voies urinaires supérieures

12 Infection urinaire Hématurie Rétention vésicale complète Rétention vésicale incomplète miction par regorgement

13 Diagnostic et recommandations

14 Découverte fortuite (TR)
Diagnostic HBP symptomatique HBP compliquée

15 La symptomatologie

16 Symptômes obstructifs

17 Symptomes irritatifs

18

19 Les questions 1, 3, 5 et 6 font référence à l’élément obstructif
Les questions 2, 4, et 7 font référence à l’élément irritatif 0 – 7 : peu symptomatiques 8 – 19 : modérément symptomatiques 20 – 35 : symptômes sévères

20 Le toucher rectal Hypertrophie prostatique lisse, globuleuse, bien limitée, régulière, homogène, élastique et indolore. Le sillon médian est souvent effacé, les sillons latéraux sont creusés. Appréciation subjective du poids de la prostate.

21 5ème Consultation Internationale de l’HBP
Paris, Juin 2000 Examens recommandés lors du bilan initial Tests optionnels

22 I. Examens recommandés lors du bilan initial
Interrogatoire: antécédents génito-urinaires 2. Quantification des symptômes: * Score symptomatique :IPSS * Score de la qualité de vie 3. Examen physique + TR 4. Analyse d’urines 5. PSA 6. Calendrier mictionnel (fréquence, volume)

23 II. Tests optionnels Débimétrie urinaire (2, > 150 ml)
Résidu post-mictionnel Etudes pression/débit (patient à faible débit) Echographie de la prostate (sus-pubienne ou endorectale) (si succès du T° dépend de l’anatomie de la prostate, biopsies) 5. Imagerie du haut appareil urinaire ( Echo ou UIV) (infection urinaire, hématurie, lithiase, insuffisance rénale) 6. Endoscopie du bas appareil urinaire (si doute sur choix thérapeutique)

24 CAT de base (médecine générale)
T.U.B.A Troubles mictionnels avec: Bilan initial TM isolés Symptômes gênants Patient non gêné ou ne désirant pas être traité TR suspect Hématurie PSA Anl. Douleurs, Infections Globe vésical Pathologie neuro. Tests optionnels Référer le patient à un urologue pour évaluation et T° Discuter options thérapeutiques Observation

25 Traitement Méthodes Traitement médical Traitement chirurgical
Les alternatives à la chirurgie

26 Composante fonctionnelle
Le traitement médical HBP Composante mécanique Composante fonctionnelle Dépend du volume et de la forme de la prostate En rapport avec la tension des fibres musculaires lisses

27 Médicaments α-bloquant Inhibiteur de 5α-réductase Phytothérapie

28 Les alpha-bloquants Diminuent le tonus de l’urètre et de la capsule prostatique par la relaxation des fibres musculaires lisses Réduisent l’instabilité vésicale

29 Les alpha-bloquants Alfuzosine Doxazosine Tamsulosine Térazosine

30 Inhibiteur de la 5α-réductase
Suppression de 80% du DHT intracytoplasmique Réduction du volume prostatique Réduction de la résistance

31 Inhibiteurs de la 5α-réductase
Finastéride Chibroproscar * Dutastéride Avodart *

32 Phytothérapie Pygeum africanum Serenoa repens
Mode d’action: mal connu: effet anti-oestrogénique, anti-androgénique, (-) 5αR, (-) facteurs de croissance.

33 Le traitement chirurgical
Chirurgie endoscopique Chirurgie à ciel ouvert

34 Traitement de l’HBP Surveillance clinique: Traitement médicamenteux:
Hygiène de vie Médicaments à éviter Traitement médicamenteux: Alpha-bloquants Inhibiteurs de la 5α-réductase Traitement instrumental: Dilatation de l’urèthre prostatique Prothèse intraprostatique Traitement chirurgical Nouvelles thérapeutiques

35 Traitement chirurgical
Adénomectomie transvésicale: Adénome > 60gr

36 Traitement chirurgical
Résection endoscopique: petit adénome < 60 gr Problème d’éjaculation rétrograde

37 Traitement chirurgical
Incision trigono-cervico-prostatique Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr) gênant et redoutant l’éjaculation rétrograde Sujet âgé en mauvais état général porteur d’un petit adénome

38 Indications thérapeutiques
Patient peu symptomatique: surveillance Patient modérément symptomatique: TT médicamenteux HBP compliquée ou ne répondant pas au TT médical: chirurgie en tenant compte des caractéristiques du patient et de la prostate

39 Traitement chirurgical
Indiqué si: RVC Infections urinaires récidivantes Hématurie macroscopique Calculs vésicaux Gros diverticules Important résidu post mictionnel Insuffisance rénale

40 Le Cancer de la prostate

41 Modalités diagnostiques
Combinaison TR + PSA Echographie endorectale: non indiquée dans le dépistage (faible valeur prédictive positive)

42 PSA et diagnostic du cancer prostatique
Marqueur de pathologie prostatique et non de cancer PSA élevé n’implique pas un cancer prostatique Valeur seuil: 4 ng/ml controversée Tendance actuelle à faire baisser ce seuil au prix de réaliser des biopsies prostatiques inutiles

43 Densité du PSA, Vélocité du PSA, PSA libre
Améliorent la spécifié du PSA Densité du PSA = PSA/ Volume prostate : Nl < 0,15 Vélocité du PSA: doit être < 0,75 ng/ml/an PSA libre/ PSA total : >25%  HBP < 15%  KP !!

44 Biopsies prostatiques
50-59 ans: > 2,5 60-70 ans: > 4 PSA Taux de PSA et/ou TR anormal KP ? Zones suspectes Biopsies randomisées Echo. endorectale + Biopsies prostatiques

45 Indications de la biopsie prostatique
Espérance de vie >10 ans TR anormal avec ou sans PSA élevé PSA élevé

46 Traitement du cancer prostatique localisé
Expectative armée Prostatectomie radicale Radiothérapie externe Brachythérapie

47 Expectative armée Justificatif:
Risque d’ADK prostatique tout au long de la vie: 16% Risque de mort par ADK prostatique tout au long de la vie d’un homme: 3% Sakr et al. Eur Urol 1997

48 Usage du PSA: 1/3 patients traités par prostatectomie radicale ont une tumeur de faible volume (<0.5 ml) et de bas grade peu probable que ce cancer tue ces malades Horan et al BJU Int 2000

49 Expectative armée = minimiser les risques de surtraiter les patients porteurs de cancers non significatifs Premiers signes de progression = traitement

50 Indications de la surveillance
Pt1c, PSA densité <0.15 ng/ml/cm3 Critères négatifs: Gleason ≥ 7 Un Gleason 4 ou 5 ≥3 carottes biopsiques positives (/12) >50% ADK sur une carotte Carter et al J Urol 2002

51 Surveillance (armée) PSA + PSAL + TR / 6 mois
EER + biopsie / an (≥12 carottes) Carter et al J Urol 2002

52 Indications d’une intervention thérapeutique
Découverte à la biopsie: Gleason ≥ 7 Un Gleason 4 ou 5 ≥3 carottes biopsiques positives (/12) >50% ADK sur une carotte Carter et al J Urol 2002

53 Prostatectomie radicale
Traitement de référence A ciel ouvert: rétropubienne / périnéale Laparoscopique +++ Complications: saignement – plaie rectale - incontinence - impuissance

54 Radiothérapie externe
Résultats à 10 ans comparables à la prostatectomie radicale Radiothérapie conformationelle: doses plus élevées, efficacité plus élevée, effets secondaires réduits

55 Brachythérapie Patients avec un pronostic favorable:
PSA < 10ng/ml Gleason ≤ 6 Stade ≤Pt2a Complications: RVC, fistule uréthrorectale, diarrhé, tenesmes, rectorragies, hémospermie, trouble érectiles

56 Cryochirurgie Azote liquide ou Argon
Sondes introduites en transpérinéal Contrôle par échographie endorectale Réchauffage uréthral

57 Traitement du cancer prostatique localement avancé
Prostatectomie radicale ± Radiothérapie externe Hormonothérapie

58 Hormonothérapie Castration chirurgicale
Castration chimique ( analogues LHRH): Continue intermittente

59 Problème de l’échappement hormonal
Elévation continue du taux de PSA avec un taux de testostéronémie très faible Pronostic fâcheux: survie <20mois Taxanes: paclitaxel – docétaxel Association: docétaxel + prédnisone Réduction du PSA de 50% Amélioration de la survie

60 Cancer de la prostate et métastases osseuses
Biphosphonates: Réduction de la symptomatologie douloureuse Réduction du risque de fractures osseuses Radiothérapie systémique: Strontium Samarium

61 La prostatite aigue

62 Inflammation prostatique d’origine bactérienne
Douleurs pelviennes ou sus-pubiennes BM, dysurie, Pollakiurie, RVC Fièvre, frissons Traitement: ATB

63 Conclusions Importante répercussion économique
HBP = Problème de santé publique Importante répercussion économique Prise en charge codifiée: Consensus Implication de la médecine générale

64 Conclusions PSA: révolution dans le dépistage du cancer de la prostate mais risque de surtraitement des petits cancers Prostatectomie radicale: traitement de référence dans le cancer localisé Cancer évolué: Hormonothérapie


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