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SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA.

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1 SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA

2 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE Forme préoccupante de tuberculose Sévérité et fréquence croissante : Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Facteurs de risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus…

3 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE Forme préoccupante de tuberculose Sévérité et fréquence croissante : Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Sujets à risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus… Cas chroniques Echec des schémas de retraitement Résistance acquise ++

4 TUBERCULOSE RESISTANTE DEFINITIONS TUBERCULOSE RESISTANTE DEFINITIONS Souche de MT multirésistante : Résistante à Isoniazide + Rifampicine Deux types de résistance Acquise ou secondaire : Sujet tuberculeux traité ( Ttt >1mois ) Mauvaise compliance + Traitement inadéquat Primaire : Sujet sain jamais traité

5 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE

6 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE Etude multicentrique menée par lOMS et lUICT (35 pays) N Engl J Med : Prévalence de la multirésistance : 2,2 % (0 - 22%) Multirésistance acquise : 13,3 % (0-48 %) Multirésistance primaire : 1,4 % (0-14%) (Multidrug resistance in new cases) Lettonie (22,1%) Inde (13,3%) Argentine (8%) Russie (7,3%)

7 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE cas de tuberculose 50 % : Europe de lOuest, Amérique du Nord, Nouvelle Zélande, Australie 1,1 % nouveaux cas de TBC sont multirésistants (Multidrug resistance in new cases) Antituberculous Drug Resistance In The World Geneva, Switzerland. World Health Organisation ; 2005

8 Kazakhstan14,2 % Israel14,2 % Tomsk Oblast (Russie)13,7 % Karakalpakstan ( Uzbekistan)13,3 % Lettonie12,2 % Liaoning (Chine)10,4 % Lituanie08,3 % Henan (Chine)07,8 % Equateur04,9 %

9 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE Taux de résistance élevés : Russie + Chine HIV et MDR-TB et Prisoniers en Russie ++ Epidémie de MDR-TB HIV (Combinaison catastrophique) Antituberculous Drug Resistance In The World Geneva,Switzerland World Health Organisation ; 2005

10 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE MECANISME

11 RESISTANCE ACQUISE Intolérance Manque dinformation Inobservance Résistance acquise Malabsorption

12 RESISTANCE ACQUISE Erreurs de prescription Non disponibilité des médicaments Résistance acquise

13 RESISTANCE ACQUISE Intolérance Manque dinformation Inobservance Mauvaise compliance Erreurs de prescription Non disponibilité des médicaments Résistance acquise Malabsorption

14 RESISTANCE PRIMAIRE RESISTANCE PRIMAIRE Mesures disolement inefficaces RESISTANCE Retard Diagnostique dun nouveau cas de TBC BK+ Nouveaux cas de tuberculose

15 PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

16 La multirésistance doit être évoquée précocement 1- Contamination par une souche résistante (deux drogues INH et RMP) 2- Echec dun retraitement (traitement incluant INH et RMP) 1er traitement 2ème traitement 3ème traitement Probabilité élevée de MR TUBERCULOSE RESISTANTE

17 INTERROGATOIRE MINUTIEUX TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

18 INTERROGATOIRE MINUTIEUX Terrain / Immunodépression : Diabète, corticoides, chimiott, HIV, cancer, … Comportement à risque : Toxicomanie, partenaires multiples,.. SDF, Ethylisme,… Milieu carcéral Milieu hospitalier ++ Epidémies de TBC nosocomiale / HIV +

19 PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI REGLES GENERALES PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE REGLES GENERALES 1- Hospitaliser le patient en milieu spécialisé 2- Associer au moins 3 drogues (4 ou 5) * Non prescrites et/ou * Prescrites durant une courte période 3- Pas de prescrition dIsoniazide et de Rifampicine 4- Prise du traitement contrôlé (DOTS plus) 5- Fractionner le Ttt dans la journée si nécessaire 6- Durée > 18 à 24 mois après négativation des cultures

20 PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI Drogues de deuxième ligne PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE Drogues de deuxième ligne

21 Antituberculeux de deuxième ligne Action Dose /j Toxicité 1- Aminoglycosides - Streptomycine - Kanamycine Bactéricide 15 mg/kg Cochléo-vestibulaire - Amikacine Rénale 2- Thioamides Bactéricide 10-20mg/kg Digestive - Ethionamide - Prothionamide 4- Cycloserine Bactériostatique mg/kg Tb. Neuro-psy 5- Ethambutol Bactériostatique mg/Kg Faible 6- Pyrazinamide Bactéricide mg/Kg Faible 7- PAS Bactériostatique g Faible 8- fluoroquinolones - Ofloxacine Bactéricide 7,5 -15mg/kg Faible - Ciprofloxacine

22 Schéma thérapeutique de « troisième ligne » Avant ou sans les résultats des tests de sensibilité OMS Médicaments Durée Mini mois Médicaments Durée mini mois 1- Kanamycine* 2- Ethionamide 3- Quinolone** 4- Pyrazinamide 5- Ethambutol +/ Ethionamide 2- Quinolone** 3- Pyrazinamide 4- Ethambutol +/ Phase initialePhase dentretien * Amikacine ou Capréomycine sont aussi utilisés - si Rce Km ou Am, Cm est le Mt de choix ** Fluoroquinolone (Ciprofloxacine ou ofloxacine)

23 Schéma thérapeutique de « troisième ligne » Tests de sensibilité : Résistance à RMP + INH PNLAT RésistanceMédicaments Durée Mini mois Médicaments Durée Mini mois Isoniazide et Rifampicine (avec ou sans résistance à la Streptomycine) 1- Kanamycine 2- Pyrazinamide 3- Ethionamide 4- Ofloxacine ou Ciprofloxacine 5- Ethambutol 6 1- Ethionamide 2- Ofloxacine ou Ciprofloxacine 3- Ethambutol 18 Phase initialePhase dentretien * la Cycosérine doit remplacer tout médicament parmi ceux qui sont indiqués en cas dintolérance ou en cas de résistance documentée.

24 SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR Phase initiale : 5 drogues obligatoires / 6 mois – Surveillance Clinique – Surveillance bactériologique : BK / mois ( cultures ++) – Stratégie DOTS plus (OMS 1999) Phase dentretien (si culture négative) : 18 mois minimum – Surveillance Clinique – Surveillance bactériologique ( 5 cultures / an) – Stratégie DOTS plus (OMS 1999)

25 SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR Stratégie DOTS : Directly Observed Treatment Short-Course Prise reelle du traitement Briser la chaine de transmission Prévenir lapparition des formes chroniques et des résistances Prise des médicaments supervisée Hospitalisation : Personnel hospitalier Ttt dattaque ambulatoire : Personnel centre santé Ttt dentretien ambulatoire : Membre de la famille

26 CRITERES DE GUERISON DE LA TB-MR Tuberculose multirésistante guérie : – Bonne évolution clinique et radiologique – Au moins 5 cultures pratiquées / 12 derniers mois – Au moins 3 cultures consécutives négatives

27 CRITERES DECHEC Plus dune culture positive au cours des 12 derniers mois Une culture positive sur les 3 dernières cultures durant le traitement Culture positive persistante malgrè une bonne évolution clinique précoce

28 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EFFICACITE DU TT MEDICAL

29 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL patients TB-MR - Age moyen = 46 ans ( ) - Traitement : Au moins 3 drogues non reçues antérieurement * 87 (65%) Bonne réponse Ttt Cultures (-) / 3 mois * 47 (35%) Echec Cultures (+) peristantes * 63 (37%) Décès Réponse globale : 56% (période moyenne 51 mois) Marian Goble et Coll. N.Eng.J.M. 1993, 328 :

30 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL 63 patients avec TB-MR ( ) Pas de Ttt antérieur : 22 patients (34,9%) Aminoglycosides + Cyclosérine + Ethionamide + Pyrazinamide Et Ofloxacine : 53 cas Et Levofloxacine : 10 cas BK / mois pendant 6 mois puis BK / 2 à 3 mois Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 :

31 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL 63 patients avec TB-MR ( ) Durée moyenne du Ttt = 14 mois ( mois) 25 patients ( 39,68%) Effets secondaires 12 patients ( 19 %) Modification du traitement Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 :

32 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL 63 patients avec TB-MR ( ) Durée moyenne du Ttt = 14 mois ( mois) 51 (81%) Guérison 9 (14,3%) Echec 3 (4,7%) Déces 1 (2,1%) Rechute Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 :

33 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL 63 patients avec TB-MR ( ) Bacilloscopies négatives (2-3mois) Guérison 100 % Cultures crachats positives (2mois) Echec 52,3 % Cultures crachats positives (3mois) Echec 84,6 % Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 :

34 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL 263 patients avec TB-MR ( ) 1 ou plusieurs effets secondaires : 182 cas (69,2%) Arrêt dune ou plusieures drogues : 146 cas (55,5%) Types deffets secondaires : – Ototoxicité 41,8 % – Tr.Psychiat 21,3 % – Tr. Digestifs 14,0 % – Arthralgies 11,4 % – Epillepsie 9,9 % – Tr.Hépat 4,5 % – Tr. Cutanés 4,5 % Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 (Istanbul – Turkey)

35 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL 263 patients avec MDR ( ) Traitement efficace : 204 cas (77,6%) Evolution défavorable: 59 cas (22,4%) Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 Istanbul - Turkey

36 PRISE EN CHARGE DE LA TB-MR PLACE DE LA CHIRURGIE ?

37 PRISE EN CHARGE DE LA TBC TRAITEMENT CHIRURGICAL PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL Indications : Souche résistante à la majorité des drogues Lésion localisée Fonction respiratoire correcte Doit être pratiqué sous couverture de médicaments antituberculeux 2 mois avant 18 mois après lintervention

38 PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL Service de Chirurgie Ariana ( Pr. T. KILANI) 15 patients Age moyen : 33 ans recul = 7 ans Lobectomie : 10 cas Pneumonectomie : 5 cas (1 cas : Thoracoplastie secondaire Cultures -) Guérison (C -) 11cas Echec (C+) 2 cas Décès 2 cas

39 Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis. A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg Mar; 13 (3) : : 79 patients avec TB-MR Traitement médical = 2 mois 81 exérèses pulmonaires – 4 pneumonectomies complètes – 39 pneumonectomies – 7 lobectomies avec segmentectomie – 30 lobectomies – 1 segmentectomie PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL

40 Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis. A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg Mar; 13 (3) : : 79 patients avec TB-MR 81 exérèses pulmonaires Mortalité opératoire 2/81 2,5 % Fistule broncho-pleurale 4/81 4,9 % PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL

41 Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis. A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg Mar; 13 (3) : : 79 patients avec TB-MR 81 exérèses pulmonaires Guérison 70/74 94,5% Rechutes et Echecs 1/74 1,3% PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL

42 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE Nécessité dun traitement long, mal toléré et coûteux ( Les médicaments sont 100 à 300 fois plus chers que ceux utilisés dans le DOTS classique) Taux global de guérison < 70 % Mortalité : % ( % si HIV) Danger pour lenvironnement Risque de dissémination de bacilles résistants

43 PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI PREVENTION PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI RESISTANTE PREVENTION « Pour un programme de lutte antituberculeuse, la priorité absolue n est pas de prendre en charge les cas de tuberculose à bacilles multirésistants mais de prévenir leur apparition » (OMS)

44 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE SECONDAIRE Prescription dune chimiothérapie au moins triple voir quadruple à tout nouveau cas de TBC Drogues de 1ère ligne dont les 2 majeures : Rifampicine et Isoniazide Supervision directe de la prise médicamenteuse au moins durant les 2 premiers mois (DOTS) ++

45 PRISE EN CHARGE DE LA TB STRATEGIE DOTS PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR STRATEGIE DOTS Sans DOTS Avec DOTS Janv 80 - Sept86 Oct 86 - Déc 92 n = 407 n = 581 MDR 6,1% 0,9% P< 0,001 Rce Iaire 13% 6,7 % P < 0,001 Rce acquise 14% 2,1 % P < 0,001 Tx de rechute 20,9% 5,5 % P < 0,001 Weis et Coll. N. Engl.J.Med 1994, 330:

46 PRISE EN CHARGE DE LA TB STRATEGIE DOTS PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR STRATEGIE DOTS Etude prospective : patients (civiles + prisoniers) 948 nouveaux cas Résistance : – INH : 24,9% – RMP : 20,3% – INH+RMP : 17,3% 50,7 % des souches résistantes Famille Beijing – 35,2 % souches MDR The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS) Strategy in Samara Oblast. Russian Federation Balabanova Y. Respir Res Mar 23; 7(1) : 44

47 PRISE EN CHARGE DE LA TB STRATEGIE DOTS PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR STRATEGIE DOTS Etude prospective : patients (civiles + prisoniers) Résultats : – 75,3 % succès – 7,3 % évolution défavorable – 14 % perdus de vue ou transférés – 3,6 % décès The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS) Strategy in Samara Oblast. Russian Federation Balabanova Y. Respir Res Mar 23; 7(1) : 44

48 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE Interruption de la chaîne de transmission par : Un diagnostic précoce Des mesures disolement efficaces

49 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE Mesures d isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR jusquà négativation des expectorations

50 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE Mesures d isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR jusquà négativation des expectorations - Port de masque chirurgical par le patient et le personnel

51 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE 1- Mesures d isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR jusquà négativation des expectorations - Port de masque chirurgical par le patient et le personnel - Aération de la chambre plusieures fois / jour - Climatisation : la pression à l intérieur de la chambre doit être infétieure à celle des autres locaux - Lumière UV

52 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE 2- Diagnostic précoce de la multirésistance : * Technique lente : Culture sur milieu de Loweinstein-Jensen : semaines * Techniques de détection rapide ( coûteuses et non disponibles) - BACTEC : jours - PCR : quelques jours ( RMP mutation gène rpoB ) - Test à la luciférase : quelques heures C.LOIEZ-DUROCHER – Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 291-7

53 PRISE EN CHARGE DE LA TBC PREVENTION DE L A RESISTANCE PRIMAIRE PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE PREVENTION DE L A RESISTANCE PRIMAIRE 3- Chimioprohylaxie des sujets contacts - Pyrazinamide - Ethambutol OU - Pyrazinamide - Fluroquinolones P.M SMALL - N Engl J Med :

54 CONCLUSION La TBC multirésistante est une maladie grave, potentiellement mortelle qui constitue un réservoir incontrôlable de souches de MT multirésistantes C est une forme de tuberculose évitable La seule mesure efficace est la prévention

55 MERCI


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