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Psychoses et urgence Dr M. Ilongo Psychiatre Maison Blanche 22ème secteur.

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1 Psychoses et urgence Dr M. Ilongo Psychiatre Maison Blanche 22ème secteur

2 Données épidémiologiques Hazlett et coll. 2004: Aux USA, en 2000, près de 4,3 millions de passages aux urgences pour un motif psychiatrique Soit 5,4% de lensemble des admissions aux urgences Diagnostics les plus fréquents: abus de substances (27%), névroses (26%) et les psychoses (21%) Brousse et Llorca 2006: Les patients admis aux urgences pour un motif psychiatrique représentent 15% de lensemble des admissions Parmi ces patients, 10% présentent un trouble schizophrénique La prévalence de la schizophrénie aux urgences est donc la même quen population générale soit environ 1% 50% des patients souffrant de schizophrénie rechutent dans lannée qui suit le dernier épisode fécond

3 Motifs dadmission aux urgences Le plus souvent: – Incohérence des propos – Trouble du comportement: attitude dopposition, mutisme, état stuporeux, état dagitation, auto ou hétéroagressivité: Colasanti et coll. 2007: Le diagnostic de trouble psychotique naugmente pas le risque dagression ou de violence comparés aux autres diagnostics psychiatriques. Les troubles de personnalité sont plus significativement associés à des comportements agressifs que les troubles psychotiques. voyage pathologique… Parfois pour un tout autre motif (par ex: des plaintes somatiques). Cest la tonalité étrange des propos qui va alerter le médecin des urgences

4 Démarche diagnostique Analyse sémiologique Resituer le passage aux urgences dans lhistoire de la maladie Recueil dinformations auprès de lentourage familial et/ou soignant Examen somatique +++ recherchant une psychose organique Bilan paraclinique: – NFS, iono sg, glycémie, urée, créatininémie – Selon contexte: Alcoolémie, toxiques sanguins et urinaires TDM cérébral (conférence de consensus 2003), EEG Bilan infectieux…

5 Analyse sémiologique – Antécédents, biographie, TTT antérieur et actuel – Délire: thèmes, mécanismes, organisation, évolution, mode dextension, retentissement sur la vie du patient et son entourage – Thymie et anxiété – Syndrome dissociatif Recherche de rupture de traitement, dévènements stressants Distinguer les éléments symptomatiques aigus ou exacerbés de manifestations chroniques

6 Diagnostic étiologique DSM IV R Schizophrénie Trouble schizophréniforme Trouble schizo-affectif Trouble psychotique bref Trouble délirant Trouble psychotique induit par une substance Troubles de lhumeur avec caractéristiques psychotiques Trouble psychotique dû à une affection médicale Classification française Schizophrénie BDA Délires chroniques non schizophréniques – PHC – Paraphrénie – paranoïa Troubles de lhumeur Psychoses organiques

7 Bouffée délirante aigue Délire dinstallation brutal non systématisé Polymorphisme des thèmes et des mécanismes Vécu du délire intense Angoisse Fluctuation des troubles thymiques Dépersonnalisation et/ou déréalisation Insomnie fréquente

8 Formes étiologiques de la BDA - BDA primaire : sans facteur déclenchant évident - BDA secondaire à un facteur psychogène : choc affectif, décès, mariage, isolement culturel… - BDA secondaire à une cause organique : Prise de toxique, iatrogénie, infection, affection auto- immune, traumatisme crânien, tumeur cérébrale

9 Schizophrénie Episode aigu émaillant un trouble schizophrénique – Les idées délirantes sassocient à un syndrome dissociatif – Risque de passage à lacte souvent imprévisible, dautant plus élevé que le patient est dissocié et angoissé Manifestations résiduelles dun délire schizophrénique – Manifestations dun délire plus ou moins enkysté, sans réactivité particulière ni manifestation émotionnelle majeure – Rechercher ce qui motive la consultation: épisode anxieux, trouble de lhumeur, affection somatique, inquiétude dun entourage qui ne connait pas le patient…

10 Schizophrénie: critères DSM IV-R Au moins 2 des manifestations suivantes pendant une durée d1 mois: – Idées délirantes, hallucinations – Discours désorganisé – Comportement désorganisé ou catatonique – Symptômes négatifs Dysfonctionnement social/des activités Persistances de symptômes pendant au moins 6 mois

11 Délires chroniques non schizophréniques Psychose hallucinatoire chronique Paraphrénie Délire paranoïaque Rechercher une éventuelle dangerosité (persécuteur désigné et/ou forte réactivité émotionnelle), des idées de suicide qui constitueraient une indication dhospitalisation en HO

12 Psychose hallucinatoire chronique Psychose délirante chronique basé sur le syndrome dautomatisme mental qui en constitue le noyau Idées délirantes plus ou moins systématisées dont le mécanisme prévalent est hallucinatoire et dont les thèmes les plus fréquents sont la persécution, linfluence, la possession par un tiers. Respect du jugement, de la vie affective, des capacités intellectuelles

13 Paraphrénie = psychose chronique rare Idées délirantes mal systématisées à mécanisme surtout imaginatif, dont les thèmes sont volontiers fantastiques, grandioses ou cosmiques La pensée délirante coexiste avec une pensée normale Le patient reste adapté à la réalité extérieure, le délire interfère peu avec la vie quotidienne du sujet.

14 Délires paranoïaques = psychoses délirantes chroniques se développant sur une personnalité pathologique Idées délirantes systématisées de mécanisme surtout interprétatif Caractère vraisemblable et pseudologique des propos 3 types: – Les délires passionnels Les délires de revendication Le délire érotomaniaque Le délire de jalousie – Le délire dinterprétation (paranoïa) – Le délire de relation des sensitifs de Kretschmer

15 Troubles de lhumeur Dépression mélancolique: – délire de culpabilité, dincurabilité, de ruine, de négation dorgane – symptomatologie dépressive associée Manie délirante – Idées délirantes de grandeur, de persécution, mégalomanie, érotomanie – Elation de lhumeur, exaltation psychomotrice

16 Psychoses organiques Psychose toxique, syndrome de sevrage Iatrogénie Epilepsie, TC, AVC, tumeur cérébral, SEP, encéphalite infectieuse, démence, maladie de Parkinson Hypothyroïdie, Hypoglycémie… Prudence sil existe des signes de confusion, si les hallucinations sont uniquement visuelles ou olfactives, ou lors de la survenue brutale dun épisode délirant chez un patient de plus de 40 ans, sans antécédent psychiatrique connu

17 Conduite thérapeutique Réajustement thérapeutique et reprise dun suivi en ambulatoire Hospitalisation (HL,HDT, HO) Traitement psychotrope à visée anxiolytique et/ou sédative TTT de la cause dans le cas des psychoses organiques


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