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Ghada Maria Saddi Hôpital Anna Laberge 8 Juin 2011.

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1 Ghada Maria Saddi Hôpital Anna Laberge 8 Juin 2011

2 Cas clinique ans F. Brulement épigastrique postprandiale, ballonnement et satiété précoce depuis 2 mois. Pas ATCD, Pas Meds, pas allergie Pas perte poids, pas sang dans les selle, Gastroscopie N

3 Cas clinique ans F. douleur épigastrique 2-3 heures post repas, améliore avec nourriture. La douleur la réveille la nuit. Nausées intermittentes pas de vomissement Pas all, PAR, Meds NSAIDS Pas perte de poids, pas sang dans les selles Gastroscopie, ulcère

4 Cas clinique ans M. Inconfort épigastrique sous forme de ballonnement, nausées, vomissements intermittentes. Allergies saisonnière, atcd mcas, meds, asa, lipitor, Metoprolol, altace. Tabagisme active. Roh occ. Perte poids 10 lb en 3 mois, pas de sang dans selles, anémie+ Gastroscopie cancer estomac

5 Cas clinique -4 67ans M ballonnement nausées vomissement post prandiale, satiété précoce, mange petits repas, perte poids 10 lb en 6 mois. Diabète X 15 and, meds; metformine, NPH qHS Pas sang dans les selles, Gastroscopie; nourriture dans estomac malgré, a jeun depuis minuit.

6 Cas clinique-5 22 ans M. brulement épigastrique et retro sternale postprandiale. Mal de gorge surtout en Am. Toux fatigante sèche. Tabac+, ROH+, Café+ Vomissements rares, pas de sang dans les selles, Gastroscopie; irritation œsophage

7 Anatomie de lestomac

8 Dyspepsie - Définition Inconfort abdominal post prandial Satiété précoce Douleur épigastrique Brulement épigastrique

9 Dyspepsie – Approche générale NON GI (SCA...) Fonctionnelle (Rome III criteria) Organique (signes dalarme)

10 Dyspepsie, diagnostic différentiel Causes gastro-entériques Dyspepsie fonctionnelle RGO Gastrite Ulcère gastroduodénale Néoplasie gastrique Douleur biliaire Colon irritable Pancréatite

11 Dyspepsie, diagnostic différentiel Causes NON gastro-entériques Cardiaques; IM Vasculaires; AAA, ischémie mésentérique Pulmonaires; Irritation plèvre Psychogéniques; Anxiété, panique Douleur paroi abdominal Iatrogénique (NSAIDS, digitales, théophylline, cortico, irradiation…)

12 Dyspepsie, symptômes dalarme Age >55 Perte de poids Perte dappétit Vomissements Hémorragie digestive, anémie Histoire familiale cancer estomac Chirurgie gastrique antérieure

13 RGO - Anamnèse Brulement épigastrique Rapports, Régurgitations Odynophagie, mal de gorge, halitose Toux chronique, laryngite, insomnie Douleur thoracique, dysphagie Augmentation symptômes position couche

14 RGO-diagnostic Repas baryte peu utile Gastroscopie peu utile pour diagnostic R/O œsophagite et œsophage Barrette 24 h PH Monitoring (gold Standard)

15 RGO-Traitement Conseils changement style de vie Repas petits, fréquents, >2H avant coucher Élévation tète du lit Maintenir un poids sante Éviter les irritants (gras, café, ROH, tabac...) PPI Agents prokinetiques Antiacides, H2 agonistes

16 Œsophagite, Causes RGO (plus commun) Médications (bisphosphanates) Radiothérapie (région thoracique) Maladie systémique Infections virale bactérienne, fongique

17 Gastrite/gastropathie-definition Diagnostic clinique douleur epigastrique Diagnostic Endoscopique érythème, érosions, hémorragie subépithéliale Diagnostic pathologique (biopsie) Inflammation de la mucose gastrique

18 Gastrite Causes Iatrogénique (ASA, NSAID, fer, potassium, corticostéroïdes), irradiation ROH Stress extrême (SIM) Reflux Biliaire, Reflux enzymes pancréatiques Infection (H-Pylori plus commun, bactérienne, virale) Crohns (gastrite granulomateuse) Cœliaque (gastrite lymphocytique) Atrophique due a hypertension portale

19 Gastrite, signes et symptômes Aucun symptôme spécifique Mauvaise haleine Dyspepsie Inappétence Nausées, vomissements Hématémèse Symptômes aggrave par le repas.

20 Gastrite- Investigations Pas dinvestigation pousse si pas de signes dalarme H-Pylori Endoscopie Vit B12 (gastrite Atrophique) Hb-Ht, spoliation

21 Gastrite traitement Éliminer irritant Éradication de H-Pylori PPI Sucralfate

22 Ulcère gastroduodénale Ulcère Gastrique Ulcère duodénale H-Pylori

23 Ulcère GD, causes H-Pylori du au fibrose chronique AINS aigu

24 Ulcère, signes et symptômes Douleur épigastrique, HCD, HCG, Irradiation dos Brulure, crampiforme, faim 2-5 heures post repas ou après repas Nuit 11-2 (sécrétion circadienne maximale) Ulcères silencieuses complications

25 Ulcère, complications Saignement Perforation dans péritoine Pénétration vers autre organe (pancréas, voie biliaires …) Obstruction (spasme, œdème, inflammation, fibrose, cicatrisation, atonie gastrique) 1-2%, par patient ulcéreux, par année de suivi Prévalence pas diminuée malgré diminution H-Pylori car augmentation AINS.

26 Ulcère peptique, traitement H-Pylori éradication PPI (proton pump inhibitor) H2 receptor antagonist (antihistamine) Sucralfate (antiacide) Misoprostol (analogue prostaglandine)

27 Cancer gastrique -Symptômes Symptômes locales Symptômes métastatiques Carcinomateuse péritonéale Métastases hépatiques ascite Symptômes paranéoplasiques Kératose Séborrhéique Acanthosis nigrans Anémie hémolytique micrangiopathique Néphropathie membraneuse Polyarthrite nododsa Symptômes générales Perte poids Douleur épigastrique Dysphagie

28 Cancer gastrique investigations Satging I-IV, TMN Gastroscopie et biopsies confirment Dx ETO (profondeur et atteinte lymphatique) Scan abdo pelvien (méta hep et carcinomateuse) X pms ou scan pms (méta pms) CEA, Ca 125 Ag (suivi traitement) AFP (pour pronostic) Laparoscopie (carcinomatose péritonéale)

29 H-Pylori, diagnostique Biopsie, pathologie Breath test Test antigène fécal Sérologie Anti H-Pylori Ab Faux négative si patient sous antiacide, antisecretoire ou antibiotique.

30 H-pylori, Traitement Triple thérapie Quadruple thérapie Thérapie séquentielle (consult microbio)

31 H-Pylori, Triple Thérapie PPI BID, Biaxin 500 BID, Amoxil 1000 BID ou Métronidazole 500 BID jours

32 H-Pylori, Quadruple thérapie PPI BID Bismuth 525 QID Métronidazole 250 QID Tétracycline 500 QID j

33 H. Pylori, Confirmation déradication Chez qui? Symptômes persistants Ulcères associe a H-Pylori Malt Lymphome (mucosa associated lymphoid tissue) Cancer gastrique

34 H. Pylori, Confirmation déradication Quand? Comment? 4 semaines post traitement Test durée respiratoire Test antigène fécal Gastroscopie

35 Gastroparesie - Définition Retard de vidange gastrique Absence obstruction anatomique

36 Gastroparésie, symptômes Nausée 93% Douleur Abdo 90% Satiété précoce 86% Vomissement 68% Augmentation post repas

37 Gastroparésie, étiologie Idiopathique Diabète Sclérodermie Virale Norwalk, Rota, put durer des semaines a mois. Iatrogénique Neurologique Auto-immune Psychiatrique(anorexie, boulimie, psychoses…) Syndrome de rumination (retard mental, Stress)

38 Gastroparésie - Iatrogénique Narcotiqcs Alpha-2-adrenergic agonists (eg, clonidine)clonidine Tricyclic antidepressants Calcium channel blockers Dopamine agonists Muscarinic cholinergic receptor antagonists Octreotide Exenatide and glucagon-like peptide (GLP)-1 agonists Exenatide Phenothiazines

39 Gastroparesie iatrogenique, suite Previous gastric and thoracic surgery can result in gastric stasis, usually because of intended or accidental injury to the vagus nerves Erythromycin may cause vomiting or upper abdominal discomfort with prolonged use. Paradoxically, it accelerates gastric emptying. Erythromycin results in vigorous antral and fundal contractions and does not cause gastric stasis, but it may result in upper abdominal pain and dumping symptoms. Erythromycin

40 Gastroparésie, investigation Labos pour exclure Autre pathologie; Glucose AC,ANA,TSH,Hb Évaluation état nutritive; cérat, prot. total, alb Évaluation distension ;PSA Évaluation para néoplasie; x-pms.

41 Gastroparésie investigations Gastroscopie ou repas baryte présence nourriture non digérée malgré jeun après minuit. Scintigraphie de vidange gastrique Octaonic acid breath test Manométrie

42 Gastroparésie traitement Modification diète Contrôle glycémie chez diabétique Médication Décompression Chirurgie Pacemaker gastrique

43 Gastroparésie, diabète Hyperglycémie Retard vidange gastrique Diminue lefficacité des prokinétiques Thérapies base sur lincretine retarde vidange gastrique

44 Gastroparésie, traitement, modification nourriture Repas petits, fréquents Éviter gras Éviter fibre non digérable Suppléments liquides Consultation nutritionniste Jejunostomie

45 Gastroparésie traitement meds Érythromycine Cisapride Metoclopramide Domperidone Antiémétiques Injection Botulinum

46 Dyspepsie fonctionnelle Critères Rome III Un ou plus de ces symptômes Plénitude postprandiale inconfortable Satiété précoce Douleur épigastrique Brûlement épigastrique Gastroscopie Normale Début symptômes 6 mois avant diagnostic Présence symptômes au moins pour 3 mois

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48 Cas clinique ans F. Histoire de diarrhée et douleur Abdo depuis 1 an. Tenesmus, rectorrhagies et mucus dans les selles on/off. Pas perte de poids. Allergies ; Non, ATCD ; Migraines Meds; AINS prn, Triptan prn Famille ; HTA père, Habitudes ; tabac Gastroscopie, (Crohns)

49 Cas clinique ans prévois un voyage en Inde bientôt, il vous demande une prescription pour les diarrhées de voyageur. A reçus toutes vaccins pré voyage Allergies ; Non, ATCD ; HTA Meds. ; Coversyl 4mg, Famille ; nil Habitudes ; Marihuana occasionnel

50 Cas clinique ans F. Histoire de diarrhée nauséabond et inconfort abdominal depuis 8 mois. Perte de poids 8 Kg en 6 mois, pas rectorragies, pas diarrhée nocturnes. ATCD ; HTA, Eczema, Meds. ; Altace, HCT, HC crème prn, Allergies ; Saisonnières Habitudes ; Tabac +, ROH occasionnel Gastroscopie avec biopsie, maladie cœliaque

51 Diarrhée- Définition Diminution consistance (Liquides défaites, molles) Augmentation fréquence (> 3 fois/ jour)

52 Diarrhée- Approche générale Aigue Vs Chronique Avec ou sans déshydratation Avec ou sans malabsorption Origine GI non GI Origine entérique vs colique Organique vs fonctionnelle

53 Diarrhée- Signes dallarme >50 ans Rectorrhagies Perte poids Diarrhea nocturne

54 Diarrhée Aigue - Causes Dure moins que 3 semaines Infectieuse, gastroenterite Voyageur Intoxication alimentaire Antibiotiques récents, C-difficile Autre médication

55 Diarrhée aigue Causes médicamenteuses Laxatives, produits naturelles Antibiotiques, antirétroviraux, anti-inflammatoires Antiacides, PPI, anti H2, magnésium Antinéoplasiques, colite radiaque, Métaux Syndrome intestine court post op

56 Diarrhée aigue Anamnèse Voyage Médication, Antibiotique Source suspect si plusieurs personnes malades Contact malade Eau de puits non traite Facteurs risque HIV

57 Gastroentérite virale -Étiologies Entérovirus plus commun, moins grave Rota virus, norovirus, moins commun, plus grave

58 Gastroentérite virale -Symptômes Nausées, vomissements, diarrhée Sans ou avec fièvre Début 4-12 heures après contact malade Dure 3-7 jours Reste contagieuse 48 heure après dernière symptôme. Sans ou avec déshydratation

59 Gastroentérite virale -Signes Etat genegale; toxicite, etat de conscience SV; tachy, hypotention, fievre ORL; mucose seche Abdo; souple, douleur periombilicale Neuro; convulsions Peau; turgor,, diaper rash

60 Gastroentérite virale-Investigations Si déshydratation modéré a sévère suspecte FSC, ET, Cérat pour évaluation et suivi hydratation.

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62 Déshydratation Traitement Mild dehydration 3-5% volume loss Repletion phase Home ORT 50ml/kg over 4 hours Replace ongoing loss Evaluate hydration every 2 hours Maintainance phase ORT to maintain hydration and replace ongoing loss

63 Déshydratation Traitement Moderate dehydration 6-9% volume loss Repletion phase Medically supervised setting ORT 100ml/kg first 4 hours ongoing loss Reevaluation every 1 hour. Maintainance phase

64 Déshydratation Traitement Severe dehydration >10% Repletion phase Emergency setting IV NS 20ml/kg bolus rapidly Reevaluation and repete bolus prn Repletion phase PO or IV Maintainance PO

65 Remplacement liquide oral Pedialyte Gastrolyte Recette maison 1 l deau 4 cuillères a table sucre ½ cuillère a the sel ½ cuillère a the bicarbonate de soude

66 Gestion risque dinfection post gastroentérite Retour a la garderie permis 48 heures après les dernières symptômes

67 Diarrhée de voyageur Étiologie Bacteries E. Coli pathogenique 12%, Salmonella 8%, Campylobacter jejuni 6%, Shigella, vibrio cholera in epidemic regions Viruses Rotavirus, norovirus, enteric adenovirus. Parasites (rare) (Protozoa)Cryptosporidium parvum, microsporidia, Isospora belli, G. lamblia and C. cayetanensis. Helmetis pas de diarrhea

68 Diarrhée de voyageur Manifestations cliniques Début 4-14j après arrivée Dure 1-5 jour sans médication Symptômes GI hautes; rapports, ballonnement, nausées, vomissements Gastroentérite ; d,n,v, fièvre parfois Colite ; ténesme, urgence, crampes, sang, pus, mucus, fièvre

69 Diarrhée de voyageur Investigations Culture selles si: Diarrhée plus que h Symptômes colite Recherché ova et parasites si symptômes GI hautes acompagnant

70 Diarrhée de voyageur Traitement Remplacement liquide oral Diète; pas claire si bénéfique + (BRAT) Antibiotiques Agents anti motilité Imodium (loperamide) Lomotil (diphenoxylate) Prévention (hygiène, vaccins)

71 Diarrhée de voyageur Antibiotique Si sévère, colite, fièvre. Ou si patient désire éviter inconvenance. Cipro 500 bid pour 1-3 jours Azithromycin enfants, Asie de sud-est (Campylobacter résistant au quinolones.) Zithromax 1000mg dose unique (adulte) Rifaximin (rifamycin non absorbe) Dose 200 mg tid pour 3j

72 Diarrhée chroniques Étiologie Durée plus que 2-3 semaines Infectieuse Parasites, AIDS, Pullulation bactérienne Inflammatoires/auto-immunes Crohns, colite ulcéreuse, sclérodermie, maladie cœliaque Idiopathique/dégénérative fibrose kystique, intolérance lactose Iatrogénique/toxique Médication, radiations, toxines, chx

73 Diarrhée chronique Etiologie-2 Ischémique/vasculaire ischémie mésentérique Métabolique/endocrines Diabète, débalancement thyroïde, adissons Néoplasique cancer colon, lymphome, tumeur secretatogue endocrine (vipome, gastrinome, carcinoide), cancer pancréas, cancer hépatique Obscure/fonctionnelle colon irritable Psychogénique/factice Diverticulose

74 Diarrhée chronique Bilan paraclinique préliminaire Evaluation infection FSC, Clostridium difficile, Culture de selles, Recherche doeufs et de parasites Evaluation inflamation Vitesse de sédimentation et ou protéine C réactive Evaluation deshydratation Électrolytes, créatinine Evaluation malabsorption Calcium, phosphore, magnésium, Albumine, Vitamine B12, acide folique, fer Evaluation hepatobiliaire Bilan hépatique, RIN, Albumine Evaluation endocrine TSH Evaluation maladie coeliaque Antitransglutaminase

75 Diarrhée chronique Signes dorganicité Anamnèse Début abrupt et récent (moins de 3 mois) Diarrhées constantes (plutôt quintermittentes) Diarrhées nocturnes Perte de poids importante ( 10 %) Rectorragies Incontinance fecale Examen physique Déshydratation, skin turgor Anémie (pâleur, tachycardie) Goitre Masse abdominale Examen anorectal (atteinte périanale fistule, abces -crihns, masse rectale, sang, tonus-incontinance) Aphtes buccaux, arthrite, uveite, Érythème noueux, Pyoderma gangrenosum, dermatite herpétiforme(coeliaque)

76 Colon irritable Critères Rome III Douleur ou inconfort abdominal Au moins 3 jours par mois Depuis au moins 3 mois Associe avec 2 ou plus de ces 3 symptômes Amélioration avec défécation Changement fréquence des selles Changement apparence des selles

77 Colon irritable Pathophysiologie 30% consult gastroenterology. Anormalité motilité gastro-intestinale Hypersensibilité gastro-intestinale au distension et ballonnement Inflammation intestinale ; changements vu en pathologie Post infection ( cause incertaine) Flore intestinal anormal Pullulation bactérienne Sensibilité alimentaire -allergie alimentaire -Malabsorption des carbohydrates -Sensitivité au gluten Génétiques Dysfonction psychosociale

78 Maladie intestinale inflammatoires Définition Colite Ulcéreuse Inflammation mucose colon récurrente Rectum presque toujours atteint Inflammation progresse proximalement en continuum Crohns Inflammation transmurale GI Colon et grêle Rectum atteins 50% des cas seulement Atteinte possible de périnée jusquà la bouche

79 Maladie intestinale inflammatoires Anamnèse et examen physique Douleur abdo crampiforme Diarrhée, ténesme Saignement GI, mucus dans les selles Fistules (enterique,vesicale, retropertoine, vagineles, cutannees) Phlegmons et abcès Malabsorption (deficience, VIT, Mineraux, Proteines) Maladie périnéale, aphtes buccale, lithiase billiaire

80 Maladie intestinale inflammatoires Atteinte systémique Générale perte poids, failure to thrive Yeux; uvéite, iritis, épisclérites Resp; Inflammation bronchique, sérosité, Emb. Pulm. GI; lithiase hépatobiliaire, cholangite sclérosante GU; IRC amyloïdose, nephrolithiase Hémato; anémie, hypercoagulabilité MSK; Arthrites Sacroilleite, spondylose ankylosante, ostéoporose Dermato; érythème nodosa, pyoderma gangronosum

81 Maladie intestinale inflammatoires Investigations Évaluation atteinte générale Labos; FSC, ET, Créat, Bilan hep, VS, CRP, Fer, B12 Évaluation atteinte colique par Colonoscopie, Lavement baryte Évaluation atteinte grêle Transit de grêle CT, MRI Évaluation atteinte œsophage Gastroscopie, repas baryte

82 Maladie intestinale inflammatoires Traitement 5-ASA; Pentasa, Asacol, Sulfasalazine Antibiotiques; Cipro, Flagyl Glucocorticoides; Prednisone, solumedrol Immunosuppressants; azathioprine infiximab Traitement des complications Chirurgie

83 Maladie cœliaque Pathophysiologie Entéropathie sensitive au partie gliadine du gluten, entrainée par une réponse inflammatoire immunologique, qui endommage la mucose intestinale et cause de lindigestion et de la malabsorption. Le transglutaminase est un enzyme qui augmente l immunogenicite

84 Maladie cœliaque Anamnèse Symptômes peuvent être sévères, légères, asymptomatique Générales; fatigue, perte de poids Cardiaques ; palpitations (anémie) Respiratoires, dyspnée (gaz) Gastro-intestinales ; Diarrhées nauséabondes, stéatorrhée, inconfort Abdo, flatulence (bactéries), Urogénitales; aménorrhée, infertilité, dysfonction érectile Endocrines; MSK; douleurs osseux (ostéoporose, ostéomalacie) (Vit D, Ca, MG) Dermatologiques; (dermatite herpétiforme) Hématologiques; problème saignement (Vit K) Neurologiques; faiblesse musculaire paresthésie convulsions (hypocalcémie)

85 Maladie cœliaque Examen physique Apparence générale; cachexie Signes vitaux; hypotension orthostatique perte Tête/cou; cheiliosis, glossite Cœur; Resp; GE; protubérant, tympanique, GU; MSK; œdème périphérique Neuro; neuropathie périphérique Dermato; ecchymoses

86 Maladie cœliaque Investigations Labos, Transglutaminase (dépistage), Et, cérat (K, Ca, MG) Albumine, protéine, anémie (fer, B12, Folates) INR ( Vit K) Selles examen visuel ( graisseux, nauséabond, 72H collection (>200g /j) Soudan Stain pour le gras Gastroscopie avec Biopsie (gold standard) absence de villis intestinaux élongation des cryptes intestinaux Médecine nucléaire breath test Ostéodensitonometrie; Ostéopénie Ostéomalacie

87 Maladie cœliaque Complications Anémie (déficience en fer et en acide folique) Ostéoporose Ostéomalacie Lymphome et autres cancers digestives

88 Maladie cœliaque - Indications de dépistage de la par sérologique Dépistage recommandé Malabsorption (anémie ferriprive, carence en acide folique, ostéoporose) Cytolyse hépatique de cause inconnue Infertilité Ataxie et polyneuropathie Dermatite herpétiforme Syndrome du côlon irritable Intolérance au lactose Arthrite de cause indéterminée Symptômes gastro-intestinaux chroniques de cause inconnue

89 Maladie coeliaque- Indications de dépistage de la par sérologique-2 Dépistage non recommandé Population générale Symptômes digestifs aigus

90 Exemples de produits contenant du gluten Médicaments vendus avec ou sans ordonnance Rouge à lèvres Rince-bouche et dentifrice Colle de timbres Pâte à modeler Bière Sauce à salade Bonbons Soupe en conserve Moutarde Marinade

91 Intolérance au lactose Formes principales Primaire Développementale: Déficit en lactase chez les prématurés. Congénitale: Absence de lactase (autosomale récessive très rare- Finlande). Raciale ou ethnique: Taux de lactase variable selon lorigine ethnique. Les personnes atteintes doivent absolument prendre un lait sans lactose. Secondaire Entérite infectieuse: Suite a une entérite virale ou bactérienne ou dune giardiase). Lintolérance au lactose est souvent transitoire et se résout quelques semaines après lentérite. Atteinte de la muqueuse Maladie coeliaque, maladie inflammatoire, entérite médicamenteuse.

92 Intolérance au lactose Diagnose Diète sans lactose pour 2 semaines Lactose tolérance test Administration orale de 50g lactose Glucose sérique a min Si glucose < 1.1 mmol et symptômes GI Confirmation faite Lactose breath hydrogen test

93 Intolérance au lactose Traitement Éviter les produits contenants du lactose Remplacement des enzymes (lactase) Probiotiques (peut-être bénéficiaire) Suppléments de Calcium et VIT D

94 Diarrhée et diabète causes Infection; pullulation Inflammatoire Ischémique mésentérique (aigu) Iatrogénique metformine, acarbose Neuropathie dysautonomie diabétique parésie gastrique

95 Diarrhée médicamenteuse Causes fréquentes Antiacides et réducteurs dacidité (magnésium, anti-H2, IPP, misoprostol) Antibiotiques (la plupart) Antihypertenseurs (bêtabloquants) Anti-inflammatoires (AINS, colchicine, AAS) Antinéoplasiques Antirétroviraux Antiarhythmisants (quinidine) Médicaments et herbes laxatives (senné, cascara, etc.) Suppléments minéraux et vitaminiques Autres

96 Diarrhée chronique Traitements empirique Diarrhée médicamenteuse Arrêt du médicament problématique Intolérance au lactose Essai dun régime sans lactose Giardiase Métronidazole (Flagyl) Diarrhée cholérétique (cholécystectomie, résection iléale) Cholestyramine (Questran)* Diarrhée inexpliquée, syndrome du côlon irritable Cholestyramine (Questran)*, lopéramide (Imodium), diphénoxylate et atropine (Lomotil), psyllium (Metamucil)

97 Diarrhée chronique Traitements empirique - Attention Quéstran peut interférer avec labsorption des autres médicaments. Imodium et Lomotil a éviter en cas de possibilité dune colite inflammatoire ou infectieuse (risque de mégacôlon toxique).

98 Sommaire Dyspepsie NON GI (SCA...) Fonctionnelle (Rome III criteria) Organique (signes dalarme) Diarrhee NON GI (TSH...) Fonctionelle (Rome III criteria) Organique (signes dalarme)


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