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LES MYCOSES OPPORTUNISTES. N° 148. Méningites, méningoencéphalites chez ladulte et lenfant N° 154. Septicémie/Bactériémie/Fongémie de ladulte et de lenfant.

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1 LES MYCOSES OPPORTUNISTES

2 N° 148. Méningites, méningoencéphalites chez ladulte et lenfant N° 154. Septicémie/Bactériémie/Fongémie de ladulte et de lenfant N° 165. Infections à VIH N° 187. Fièvre chez un patient immunodéprimé

3 Les mycoses opportunistes: –La pneumocystose –La cryptococcose –Les histoplasmoses –Laspergillose –Les candidoses Les parasitoses opportunistes: –La toxoplasmose –Les coccidioses intestinales

4 LA PNEUMOCYSTOSE Définition - Infection à Pneumocystis jirovecii - Mycose opportuniste - Infection pulmonaire grave Agent pathogène - Pneumocystis jirovecii - Spécifique de lHomme - Champignon atypique - Multiplication dans lalvéole pulmonaire

5 Formes trophiques (1-3µm) Formes kystiques (5-7µm) Cycle extracellulaire, alvéole pulmonaire Formes trophiques (5 µm et +) E. Dei-Cas, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Maladies Infectieuses, A-10 Durée du cycle? LA PNEUMOCYSTOSE Cycle

6 Epidémiologie - Avant 1980: cas sporadiques : Syndrome dImmunodéficience Acquise VIH Aujourdhui Patients infectés par le VIH (PPC = maladie classante) Lymphocytes CD4 + < 200/mm 3 Patients soumis à des traitements immunodépresseurs - Infection cosmopolite, pas de variation saisonnière LA PNEUMOCYSTOSE

7 Physiopathologie - Mode de contamination Transmission interhumaine Aérienne (inhalation) - Multiplication du champignon Si immunodépression +++ Dans les alvéoles pulmonaires Pneumopathie +++ Dissémination rare LA PNEUMOCYSTOSE

8 Diagnostic clinique Pneumopathie alvéolo-interstitielle chez un patient immunodéprimé -Signes fonctionnels Dyspnée, toux, fièvre Début insidieux chez VIH+, + rapide chez VIH- -Signes cliniques Auscultation souventnormale -Radiographie pulmonaire Syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral (TDM: aspect en verre dépoli) Signes non spécifiques LA PNEUMOCYSTOSE

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10 Diagnostic biologique - Diagnostic spécifique Mise en évidence de P. jirovecii dans les prélèvements pulmonaires Prélèvements: LBA +++, produits daspiration, expectorations, biopsies Examen direct: +++ May-Grünwald Giemsa, imprégnation argentique, bleu de toluidine, IF Pas de culture PCR (autres prélèvements que LBA) Sérologie: pas dintérêt Diagnostic positif = examen direct dun LBA +++ LA PNEUMOCYSTOSE

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16 Diagnostic biologique - Diagnostic non spécifique lymphocytes sanguins CD4 + lactico-déshydrogénases sériques Pa O 2 (hypoxie) NFS: normale ou lymphopénie LA PNEUMOCYSTOSE

17 Traitement curatif - 1° intention Bactrim® sulfametoxazole + triméthoprime, 21j, IV ou PO - Alternatives Welvone ® (atovaquone), 2 semaines, IV (si PaO2 > 60 mmHg) Pentacarinat ® (pentamidine) 4mg/kg/j, 3semaines, PO - Mesures associées Prednisone si PaO2 < 70 mmHg +/- O2 Ventilation mécanique si insuffisance respiratoire LA PNEUMOCYSTOSE

18 Traitement prophylactique - 1° intention Bactrim® sulfametoxazole + triméthoprime PO - Alternatives Disulone ® + malocide ® (Dapsone + pyriméthamine) PO Pentacarinat ® (pentamidine) 4mg/kg/j aérosol - Prophylaxie primaire VIH+ : CD4+ < 200 / mm3 VIH- mal codifié (6 mois post-greffe, rejet) - Prophylaxie secondaire Arrêt si CD4+ > 200 / mm 3, 2 fois à 3 mois dintervalle LA PNEUMOCYSTOSE

19 Définition –Infection à Cryptococcus neoformans –Mycose opportuniste –Méningo-encéphalite grave, souvent disséminée Agent pathogène –levure capsulée à tropisme neuro- méningé –Variété neoformans Cosmopolite Sol, fientes de pigeons –Variété gatii Subtropical Eucalyptus LA CRYPTOCOCCOSE

20 Epidémiologie –Avant 1980: cas sporadiques –1980: Syndrome dImmunodéficience Acquise –Aujourdhui Patients infectés par le VIH (cryptococcose = maladie classante) Lymphocytes CD4 + < 200/mm 3 Patients soumis à des traitements immunodépresseurs LA CRYPTOCOCCOSE

21 Physiopathologie –Mode de contamination Inhalation de la levure Pénètre les alvéoles pulmonaires Inoculation directe après traumatisme cutané Pas de transmission interhumaine –Quiescence dans les macrophages alvéolaires –Multiplication du champignon Si immunodépression Dissémination sanguine, franchissement de la barrière hémato-encéphalique LA CRYPTOCOCCOSE

22 Diagnostic clinique –Méningo-encéphalite torpide chez un patient immunodéprimé Céphalées, fièvre modérée +++ Vertiges, crise convulsive, paralysie dun nerf crânien, déficit moteur Début insidieux +++ (plusieurs semaines) Mortalité globale 25 % (hypertension intracrânienne ou dissémination viscérale) –Pneumopathie Signes non spécifiques (toux, expectorations, fièvre modérée) Asymptomatique (bilan de méningo-encéphalite) Radiographie pulmonaire : Syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral LA CRYPTOCOCCOSE

23 Diagnostic clinique –Lésions cutanées Dissémination hématogène (10%): Papules indolores ombiliquées ou ulcérées, sans adénopathies satellites, visage et mains +++ Inoculation directe: lésion unique, aspect de panaris –Autres localisations Rénale +++ (VIH +) Osseuse (os plats, vertèbres) Hépatique – Dissémination LA CRYPTOCOCCOSE

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27 Diagnostic paraclinique (bilan minimal) - LCR (après TDM) Recherche dantigènes solubles Examen direct (encre de Chine) et mise en culture sur Sabouraud (1 mois) Cytologie (méningite lymphocytaire) - Sérum: recherche dantigènes solubles - Hémoculture - Urines, +/- LBA, +/- biopsie cutanée Examen direct (encre de Chine) et mise en culture sur Sabouraud (1 mois) Syndrome alvéolo-interstitiel - Radiographie pulmonaire: Syndrome alvéolo-interstitiel (Sérologie: pas dintérêt) LA CRYPTOCOCCOSE

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33 Traitement –Méningo-encéphalite Amphotéricine B (Fongizone ® ) + 5-fluorocytosine (Ancotil ® ) IV 2 semaines Relai par fluconazole per os 8 à 10 semaines LCR de contrôle (J15: pronostic) –Cryptococcose extra-méningée Fluconazole per os, 4 semaines Prophylaxie secondaire per os, Fluconazole, interruption? LA CRYPTOCOCCOSE

34 LES HISTOPLASMOSES: DEFINITION –Infection à Histoplasma capsulatum –Champignon dimorphique –Variété capsulatum histoplasmose à petites formes la plus fréquente la plus grave –Variété duboisii histoplamose à grandes formes

35 Variété capsulatum Ø Europe Continent américain Afrique intertropicale Afrique du Sud Asie Océanie Guyane, Nouvelle-Calédonie Mycose opportuniste Mycose dimportation la + fréquente (10 cas / an) Variété duboisii Ø Europe Afrique Moins influencée par le VIH LES HISTOPLASMOSES: EPIDEMIOLOGIE

36 Variété capsulatum Fientes doiseaux Guanos de chauve-souris Contamination Voie respiratoire Grottes Pigeonniers Variété duboisii Réservoir non connu Contamination Aérienne? Tellurique? LES HISTOPLASMOSES: RESERVOIR, CONTAMINATION

37 Variété capsulatum Primo-infection: - Asymptomatique immunocompétent - Forme pulmonaire aiguë infestation importante, immunodépression fièvre, toux, dyspnée Radio pulmonaire: adénopathies, infiltrat Forme disséminée: - X semaines / mois après 1° infection - ID, VIH Atteintes viscérales ADN, HMG, SMG - Ulcères buccaux Variété duboisii Atteinte pulmonaire inaperçue le + souvent Atteinte cutanée: La plus fréquente Papules ombiliquées Membres, visage Atteinte sous-cutanée Abcès Adénopathies Atteinte osseuse LES HISTOPLASMOSES: CLINIQUE

38 Variété capsulatum Variété duboisii

39 Variété capsulatum A partir de produits pathologiques Examen direct forme levure petites levures intracellulaire Culture forme filamenteuse culture lente Variété duboisii Sérosités, adénopathies Examen direct forme levure grandes levures Culture forme filamenteuse culture lente LES HISTOPLASMOSES: DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

40 Variété capsulatum Guérison spontanée chez IC Forme pulmonaire - Itraconazole, 6 à 12 semaines Forme dissminée - Amphotéricine B IV, 3 semaines - Relais itraconazole PO, 3 mois Prophylaxie - Itraconazole - CD4+ < 150 / mm3 - En zone dendémie Variété duboisii Amphotéricine B Relais itraconazole pendant 1 an Drainage chirurgical Surveillance des rechutes LES HISTOPLASMOSES: TRAITEMENT

41 LASPERGILLOSE Définition –Infection par Aspergillus sp. –Large ensemble nosologique (infection fongique invasive +++) Agent pathogène –Aspergillus sp.: moisissure saprophyte –300 espèces environ –A. fumigatus +++, nidulans, terreus, niger… –Comportement opportuniste

42 LASPERGILLOSE Aspergillus –Moisissure ubiquitaire, phytopathogène (plantes, terre, débris végétaux) –Aérosolisation des spores –Dépôt de spores sur les surfaces, dans les conduits de ventilation –Concentration maximale si remise en suspension des spores lors des travaux (dépoussiérage, gros œuvre extérieur)

43 LASPERGILLOSE Pathogénicité: elle dépend –Du niveau dexposition à la source environnementale et –Du degré dimmunodépression des patients –Facteurs déterminant la présentation clinique de linfection Atteintes localisées Atteintes invasives multiviscérales Manifestations immuno allergiques Mode de contamination –Inhalation de spores atteinte préférentielle des poumons et des VAS –Dépôt de spores sur des plaies ou brûlures, sur la cornée, le CAE…

44 LASPERGILLOSE Principales manifestations cliniques –Localisées à lappareil respiratoire: aspergillome, aspergillome sinusien –Aspergilloses immuno-allergiques: ABPA, asthme aspergillaire, AAE –Aspergilloses extra respiratoires: otomycoses, aspergilloses oculaires, aspergilloses cutanées, onyxis aspergillaires –Aspergilloses profondes: origine exogène ou diffusion hématogène dune API –Aspergillose pulmonaire invasive

45 LASPERGILLOSE Aspergillose pulmonaire invasive: –Principaux facteurs de risque: Neutropénie < 500/mm3 prolongée (3 semaines) primitive ou induite par chimiothérapie: hémopathies Troubles fonctionnels des neutrophiles ou des macrophages (corticothérapie à forte dose, prolongée) –Principaux signes cliniques: Fièvre résistante aux antibiotiques +++ Toux, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie

46 LASPERGILLOSE Diagnostic biologique direct –Prélèvements ciblés en fonction de la clinique –Examen direct et mise en culture (+/- anatomo pathologie) –Interprétation délicate: Isolement du champignon dans prélèvements de sites stériles: affirme le diagnostic daspergillose Isolement du champignon dans prélèvements de sites pouvant être colonisés: intégrer le contexte clinique

47 LASPERGILLOSE Diagnostic biologique indirect: –Détection danticorps –Détection dantigènes: galactomannane, glucane Diagnostic biologique non spécifique: –HEOS –Augmentation des IgE

48 LASPERGILLOSE Imagerie: –Radiographie thoracique non spécifique –TDM thoracique pour lAPI: signe du halo, signe du croissant gazeux API: –Diagnostic difficile –Faisceau darguments cliniques, biologiques et radiologiques –= critères de lEORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) Aspergillose prouvée, aspergillose probable, aspergillose possible

49 LASPERGILLOSE

50 Traitement médicamenteux antifongique –Amphotéricine B –Dérivés azolés sauf fluconazole –Echinocandines Traitement chirurgical –Ablation dune masse fongique, chirurgie de débridement Traitement anti inflammatoire Principales indications: –Aspergillome: traitement chirurgical –Aspergilloses localisées: traitement chirurgical et/ou traitement par voie orale –Aspergilloses immuno allergiques: éviction de lallergène + anti inflammatoires –Aspergilloses invasives: Urgence, pronostic vital engagé Voriconazole IV +/- traitement chirurgical

51 LASPERGILLOSE Prophylaxie Eviction de lexposition –Secteurs protégés (hématologie): chambres à flux –Surveillance de la circulation des personnes (habillage, masques) –Interdiction des plantes, des cartons –Protocoles de bio nettoyage, de protection des zones de travaux –Surveillance de la contamination fongiques environnementale

52 Agent pathogène Candida sp. -Levure cosmopolite, comportement opportuniste -Pathogénécité variable dépend du terrain, de lespèce, de la localisation des lésions -Nombreuses espèces (certaines commensales) C. albicans: le + fréquent (absent de la peau saine) C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis…. LES CANDIDOSES

53 Les candidoses -80% des levuroses -Infections opportunistes 3 stades Saprophytisme ou commensalisme Colonisation Infection LES CANDIDOSES Superficielles Profondes

54 Les candidoses -Superficielles Candidoses des muqueuses Oropharyngées, oesophagienne, gastro-intestinale Génitales Candidoses cutanées et unguéales Intertrigo, onyxis et périonyxis -Candidoses septicémiques et disséminées LES CANDIDOSES Muguet Perlèche Candidose du siège Onyxis et périonyxis Intertrigo

55 Les candidoses oropharyngées -Classiques au cours de linfection par le VIH (50 %) -Douleur, dysphagie, goût métallique -Formes érythémateuse atrohique, pseudomembrenause (muguet), hyperplasique -Confirmation par la biologie :écouvillonnage des lésions pour examen direct et culture LES CANDIDOSES

56 Les candidoses oesophagiennes -Candida = 1° cause doesophagite -Patients infectés par le VIH (candidose oesophagienne = maladie classante) Lymphocytes CD4+ < 100/mm 3 -Dysphagie -Aspect évocateur en endoscopie -Confirmation par biospie avec examen direct et culture LES CANDIDOSES

57 Les candidoses septicémiques (candidémies) -Source dinfection: Endogène (colonisation digestive) ou Exogène (acte chirugical, pose dun catheter) -Facteurs favorisants: -Diabète, -Immunodépression, neutropénie, cancer -Obésité LES CANDIDOSES Facteurs intrinsèques Facteurs extrinsèques - Antibiotiques, corticoïdes, immunodépresseurs -Héroïnoanie IV - Chirurgie - Transplantation dorganes - Cathéters intraveineux - Prothèses

58 Les candidoses septicémiques -Clinique: Fièvre résistante aux antibiotiques +/- maculo-papules érythémateuses +/- choriorétinite (fond dœil) +/- végétations intracardiaques LES CANDIDOSES

59 Les candidoses septicémiques - Diagnostic: Hémocultures: à garder deux semaines, faible sensibilité Détection dantigènes circulants (fond dœil, échographie cardiaque) - Principe thérapeutique (mortalité 50%): Traiter toute hémoculture positive Echinocandines, triazolés, amphotéricine B Eviction des facteurs de risque (cathéters) LES CANDIDOSES


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