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Examen du Nouveau-né & Soins du nourrisson Chevrin Franckly, MD, MPH UMF Jardin Roussillon Université McGill Mai 2012.

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1 Examen du Nouveau-né & Soins du nourrisson Chevrin Franckly, MD, MPH UMF Jardin Roussillon Université McGill Mai 2012

2 Plan Introduction But de lexam en a la naissance Anamnèse Premier examen en salle de naissance Premiers soins en salle de naissance Examen clinique détaillé Dépistage systématique Conseils & congé Conclusion

3 Introduction La période néonatale et surtout les 8 premiers jours de vie constituent une étape importante dans la vie de l'enfant La période dadaptation à la vie extra-utérine sensible à toute pathologie congénitale ou acquise pendant la grossesse ou l'accouchement la plupart des organes, surtout le cerveau, sont encore en plein développement Période de grande vulnérabilité une grande période de vulnérabilité Doù limportance d'une surveillance attentive

4 Objectifs de lexamen Lexamen du nouveau-né a essentiellement pour objectifs : – Dépister et/ou prendre en charge les anomalies ou malformations qui justifient une surveillance particulière ou un traitement en urgence – S'assurer de la normalité des grandes fonctions physiologiques et de la bonne adaptation a la vie extra- interne – L'examen se termine par un entretien avec les parents pour répondre à leurs questions et leur donner les conseils de puériculture appropriés

5 Anamnèse ATCD familiaux Parents, fratrie et reste de la famille ATCD maternels Âge maternel Niveau socio-économique Histoire de la grossesse, exposition alcool, tabac… Maladie chronique … Histoire de laccouchement éventuellement

6 Examen en salle de naissance

7 Examen rapide Etat de lenfant à la naissance : score dAPGAR Rechercher une atrésie des choanes Rechercher une atrésie de l œsophage Rechercher une atrésie anale Rechercher une fente palatine...

8 Examen en salle de naissance Score dAPGAR – En pratique, permet de juger de façon instantanée de létat du nouveau-né et guide la conduite à tenir – Score 8 à 1 minute: nouveau ne bien portant – Score < 3 à 1 minute: état de mort apparente, impliquant une réanimation urgente – Un chiffre intermédiaire, témoins dune souffrance néonatale justifie une prise en charge adaptée

9 Examen en salle de naissance Score dAPGAR

10 Examen en salle de naissance Rechercher une atrésie de choanes et atrésie de lœsophage Passage dune sonde souple est systématique Test à la seringue Pas nécessairement en urgence et dès la naissance

11 Examen en salle de naissance Rechercher une imperforation anale Prise de la température rectale permet de sassurer de la perméabilité de lanus

12 Premiers soins en salle de naissance Si bébé va bien : bonne adaptation cardio-respiratoire (bon APGAR à 1, 5 et 10 min, pas de détresse respiratoire) – Sécher lenfant – Le mettre en peau à peau contre la poitrine de sa mère, ou sur le coté en vérifiant sa respiration – Mise au sein si la maman désire allaiter

13 Premiers soins en salle de naissance Dans un 2 e temps – Faire ses premiers soins médicaux sur table chauffante – Prévention de lhypothermie: séchage – Soins du cordon ombilical: clamp à 2 cm, désinfection, vérifier 3 vaisseaux: 2 artères et une veine – Mensuration, bracelet didentification

14 Premiers soins en salle de naissance Prévention des conjonctivites néonatales : instillation de collyre antibactérien systématiquement Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : administration de 2 mg de vitamines K1 à la naissance et le lendemain.

15 Examen clinique détaillé

16 Examen clinique Lexamen clinique se fait en présence de la mère dans une chambre bien éclairée avec une température autour de o Lenfant doit être examiné nu sur une table dexamen Le moment idéal est entre deux tétées ou biberons lorsque le nouveau-né est éveillé

17 Examen clinique Examen de la peau et apparence générale La peau peut être recouverte de vernix caseosa (enduit blanchâtre adhérent)

18 Examen clinique Examen de la peau et apparence générale La peau normal est de couleur rose vif avec parfois une cyanose des extrémités Une coloration ictérique modérée au 3 e ou 4 e jour nest pas pathologique

19 Examen clinique Examen de la peau et apparence générale On peut observer aussi des anomalies sans signification pathologique comme : Angiome plan de la racine du nez, sur le front ou la nuque Tache bleue sur les cuisses ou la région sacrée (Tache mongoloïde) chez les nouveau-nés dont les parents sont dorigine méditerranéenne.

20 Examen clinique Tache mongoloïde Angiome plan

21 Examen clinique Examen de la peau et apparence générale Appréciation de la mobilité et la gesticulation spontanée, qui doivent être symétriques

22 Examen clinique Examen de la tête Inspection recherche des anomalies de la morphologie Détecter une bosse séro-sanguine ou une céphalhématome

23 Examen clinique Examen de la tête Palper les fontanelles antérieures et postérieure, rechercher la présence des sutures et leur chevauchement

24 Examen clinique Examen de la tête Le périmètre crânien Mesurer en principe à la naissance, doit être vérifié avant la sortie Rechercher une éventuelle dysmorphie faciale, une obliquité palpébrale, un hypertélorisme…

25 Examen clinique Examen de la tête Examiner les oreilles Niveau dimplantation, forme du pavillon, présence dun conduit auditif Un petit appendice pré-tragien isolée, peut être sans signification pathologique ou rarement peut être dans le cadre dun syndrome malformatif

26 Examen clinique Examen de la tête Examiner les yeux Taille des globes oculaires, pupilles et iris Rechercher une larmoiement, rougeur (peut traduire une conjonctivite) Un œdème palpébral ou hémorragie sous- conjonctivale dans les jours après la naissance Situations banales et transitoire

27 Examen clinique Examen de la tête Examiner le cavité buccale Sassurer de labsence dune fente palatine, peut parfois passer inaperçue à la naissance Rechercher la présence dun frein sous la langue qui peut gêner la succion Taille de langue Une grosse langue fait suspecter une hypothyroïdie congénitale

28 Examen clinique Etude des grandes fonctions vitales

29 Examen clinique Etude des grandes fonctions vitales La thermorégulation La température doit être entre 36 e et 37 e La toilette et les manipulations peuvent favoriser lhypothermie Une hypothermie ou hyperthermie inexpliquée doit faire rechercher une pathologie associée (infection materno-fœtale)

30 Examen clinique La fonction respiratoire Respiration régulière, entre par minute Temps inspiratoire est égal au temps expiratoire La respiratoire est de type abdominal Le nouveau-né respire normalement avec bouche fermée, sauf pendant les cris Murmures vésiculaires audibles et symétrique à lauscultation

31 Examen clinique La fonction respiratoire Lexistence dun ou plusieurs des éléments suivants est pathologique FC > 60 par minute Pause respiratoire (apnée) durée dépasse 20 sec. Signes de lutte traduisant une détresse respiratoire (indice de Silvermann)

32 Examen clinique Indice de Silverman Recherche dune détresse respiratoire Recherche des signes de lutte et évaluation de la détresse respiratoire Coté de 0 à 10 0 : pas de détresse respiratoire 10 : détresse respiratoire grave (contraire au score ABGAR)

33 Examen en salle de travail Indice de Silvermann

34 Examen clinique Appareil cardiovasculaire Examen fait dans le calme avec un stéthoscope adapté au nouveau-né FC varie de par minute dépendamment du niveau dactivité Rechercher un souffle

35 Examen clinique Appareil cardiovasculaire A lauscultation cardiaque on peut découvrir un souffle systolique Peut être une cardiopathie congénitale Le plus souvent, il est transitoire et en rapport avec la persistance du canal artériel Une auscultation cardiaque normale à la naissance ne garantit pas lintégrité du cœur

36 Examen clinique Appareil cardiovasculaire 80 à 90% des souffles perçus au cours des premières heures de vie ne le sont plus au 3 e mois Chez 20% des enfants décédés au cours du 1 er mois par cardiopathie congénitale, aucun souffle navait été entendu.

37 Examen clinique Appareil cardiovasculaire Une cyanose précoce, permanente, non améliorée par loxygénothérapie doit faire suspecter une cardiopathie cyanogène (TGV) Evaluer la circulation capillaire périphérique: TRC 2 sec.

38 Examen clinique Examen cardiovasculaire Palpation systématique des pouls périphériques, aux membres supérieurs et inferieurs ou abolition des pouls fémoraux (coarctation de laorte) de lensemble des pouls (hypoplasie du ventricule gauche) Pouls périphérique hyper-pulsatile (persistance du canal artériel) Prise de la TA est indispensable si anomalie du pouls

39 Examen clinique Examen cardiovasculaire Tout anomalie suspectée sur la position du cœur, sa structure et son volume doivent conduire à demander des examens complémentaires : CXR ECG Echographie cardiaque Gaz sanguin

40 Examen clinique Examen appareil digestif Labdomen est légèrement météorisé, souple et facilement répressible. Le foie peut être palpé à 1-2 cm du rebord costal La rate nest pas palpable Toute anomalie du volume de labdomen surtout si elle est associée à des vomissement, doit faire rechercher une pathologie digestive

41 Examen clinique Examen de lappareil digestif Le méconium, daspect brun verdâtre est émis dans les premières 24 heures Absence démission de méconium après 36 heures de vie est anormale et doit faire suspecter: Mucoviscidose Une maladie de Hirschprung

42 Examen clinique Examen de lappareil digestif La palpation dune masse abdominale doit faire penser selon lâge à : Une distension pyelique Neuroblastome Tumeur rénale Rechercher une hernie inguinale Le cordon ombilical : 2 artères et 1 veine. Il sèche et tombe en 4-15 jours.

43 Examen clinique Examen de lappareil urinaire Les reins peuvent être palpés surtout à gauche Vérifier labsence de globe vésical Noter la première miction : Survient en général dans les premières 24 heures. Rarement Peut être retardée au 2 e voire au 3 e jour…

44 Examen clinique Examen de lappareil urinaire Miction difficile, en goutte-à-goutte chez le garçon traduit lexistence de valves de lurètre postérieur Cest une urgence thérapeutique

45 Examen clinique Examen de lappareil génital du garçon Le scrotum est plus ou moins plissé avec un raphé médian Les testicules peuvent être palpés dans les bourses ou lanneau Vérifier la taille de la verge et la position de lorifice urétral (épispadias ou hypospadias) Il existe presque toujours un phimosis Hydrocèle est fréquente, régresse spontanément

46 Examen clinique Examen de lappareil génital du garçon

47 Examen clinique Examen appareil génital chez la fille Petite lèvre et clitoris sont transitoirement hypertrophiés Vérifier les orifices urétral et vaginal, la distance ano-vulvaire Rechercher une éventuelle imperforation hyménéale

48 Examen clinique La crise génitale se manifeste par : Des secrétions muqueuses épaisses et des métrorragies (pseudo-menstruation) Une hypertrophie mammaire (les 2 sexes) avec parfois secrétions lactées pendant quelques jours Evolution spontanée vers la régression en quelques jours

49 Examen clinique Examen génital Toute ambigüité sexuelle doit être reconnue rapidement et prise en charge des les premières heures de vie Peut être 2 e à une hyperplasie congénitale des surrénales mettant la vie de lenfant en danger

50 Examen clinique Examen de lappareil locomoteur Les membres Anomalies des doigts: doits surnuméraire, syndactylie Les malposition des pieds en varus, valgus, ou talus et des pieds-bots

51 Examen clinique Examen de lappareil locomoteur Les membres Comparer la longueur et le volume des membres Vérifier la souplesse des articulations Rechercher une asymétrie des mouvements spontanés des membres en rapport avec une lésion traumatique (fracture claviculaire, paralysie plexus brachial…)

52 Examen clinique Examen de lappareil locomoteur La hanche Dépister tout hanche luxée ou luxable dans les premiers jours de vie pour débuter le traitement le plus vite possible pour être efficace Manœuvre dOrtolani et de Barlow Evolution dans les premiers mois imprévisible et peut être catastrophique

53 Examen clinique Examen de lappareil locomoteur La hanche facteurs de risques important à prendre en compte : ATCD familiaux Surtout chez les filles Position de siège Anomalies des pieds (métatarsus varus) si facteurs de risque, examen clinique à compléter par une échographie des hanches vers 2 e mois de vie

54 Examen clinique Examen de lappareil locomoteur Le dos et le rachis Rechercher un spina bifida (prise en charge rapide en milieu neurologique) Fossette coccygienne profonde, touffe de poils en région sacrée doit faire penser a une dysraphie occulte

55 Examen clinique Examen neurologique

56 Examen clinique Examen neurologique Doit être mené avec patience sur un enfant bien éveillé Permet dévaluer lâge et la maturation neurologique

57 Examen clinique Examen neurologique Evaluer la qualité de la vigilance Gesticulation désordonnées à létat de veille Mouvement de pédalage des membres inferieurs Membres supérieurs en flexion et doigts en extension, pouce fléchi Parfois trémulation intermittentes Réactivité a la stimulation vive + cri franc

58 Examen clinique Examen neurologique Evaluer la qualité de la vigilance Cri faible ou plaintif, réactivité pauvre, fait penser a une souffrance cérébrale

59 Examen clinique Examen neurologique Etude du tonus passif Membres supérieurs Le retour en flexion de lavant bras La flexion du poignet sur lavant bras est de 90 e La manœuvre du foulard: chez le nouveau ne a terme, le coude ne dépasse pas la ligne médiane

60 Examen neurologique Etude du tonus passif Membres inferieurs : Langle poplité: 90 o Langle de dorsiflexion du pied sur la jambe est de 0 o à 20 o Manœuvre talon-oreille: 90 o chez le NN à terme

61 Examen clinique Examen neurologique Etude du tonus passif Au niveau du Tronc La flexion antérieure du tronc explore le tonus des muscles postérieurs La flexion latérale passive : reflexe de Galant Létude du tonus de laxe corporel est importante car ce tonus est un bon reflet de létat neurologique du NN

62 Examen clinique Examen neurologique Tonus actif Evaluation des mouvements de gesticulation spontanés du bébé Tiré-assis Le redressement des membres inferieurs

63 Examen neurologique Les reflexes primaires ou archaïques La succion déglutition Le grasping des doigts Les points cardinaux La marche automatique Lallongement croisé des membres inferieurs Le passage des bras Le reflexe de Moro

64 Examen neurologique Dépistage dun déficit sensoriel La vision : attiré par la lumière douce, début de poursuite oculaire quand on parvient a capter sont attention par un objet de couleur contrasté Laudition : lenfant réagit au bruit et à la voix. Le dépistage de la surdité dans les premiers mois de vie est primordial pour une prise en charge efficace.

65 Dépistage systématique

66 Dépistage Programme québécois de dépistage néonatale sanguin : Tyrosinémie de type 1 Phénylcétonurie, Hypothyroïdie congénitale Déficit en acyl-coA déhydrogénase des acides gras à chaînes moyennes (MCAD).

67 Dépistage Programme québécois de dépistage néonatale sanguin : Les prélèvements sanguins sont faits à lhôpital où l'accouchement a eu lieu, avant que la mère et lenfant quittent lhôpital. Si la naissance a eu lieu en maison de naissance, une sage-femme se charge des prélèvements. Idéalement, le test est réalisé dans les 24 à 48 heures suivant la naissance.

68 Congé & conseils

69 Conseils... Vaccination Allaitement maternel Prévention de la mort subite Coucher en position dorsale obligatoire Pas de tabac dans toute la maison Lit large, matelas ferme Si fièvre, vomissement, bébé nest pas bien retour aux urgences… Suivi régulier 2-3 semaine, , mois… …

70 Conclusion Vidéos

71 Bibliographie


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