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Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou..

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1 Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.

2 Désynchronisation ventriculaire: facteur daggravation (causal ?) de linsuffisance cardiaque Patients avec VG dilaté/dysfonction VG ont souvent des tr de conduction (BBG chez 1/3) BBG : dépolarisation et contraction retardée de la paroi latérale ; contraction septale normale ou précoce (paradoxale) CMD sans BBG CMD avec large BBG

3 Conséquences Modifications des conditions de charges régionales, Probable redistribution de la vascularisation myocardique, Métabolisme myocardique régional non uniforme Conséquences probables –Stimulation du processus de remodelage ventriculaire (secondaire à modification de larchitecture cellules contractiles/non contractiles/matrice) –Responsable dune altération de la fonction VG, voire dune dilatation VG et de linsuffisance cardiaque Prinzen FW. JACC 1999;33:1735.Ukkonen H. Circulation 2003;107:28.

4 Pourquoi une stimulation bi ventriculaire 3 types danomalies electromécaniques –Asynchronisme AV (prolongation du délai AV, responsable dun remplissage anormal (court), dune IM télédiastolique) –Asynchronisme interventriculaire –Asynchronisme intraventriculaire Le plus important: corriger lasynchronisme AV et intraventriculaire –Preexcitation de la paroi latérale: restauration dune contraction VG plus coordonnée ; diminution IM (activation précoce muscle papillaire) –Optimisation (raccourcissement) du délai AV: prolongation du remplissage, suppression des IM présystoliques

5 Approche percutanée via le sinus coronaire dans une veine latérale ou postéro-latérale Approche épicardique possible Sonde OD Sonde VD Sonde VG Stimulation bi ventriculaire

6 Critères pour proposer resynchronisation Recommandations CMD NYHA III-IV Tt optimisé FEVG < 35 % DTDVG > 60 mm 1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT ACC/AHANASPE JACC 2002;40:1703.

7 FEVG « crédible » si mesurée en 2D Simpson 4 Cavités2 Cavités Variabilité interexamen 7% Himelman. Am Heart J 1988;115:425. Gordon. JACC 1983;2:506.

8 Critères pour proposer resynchronisation Recommandations CMD NYHA III-IV Tt optimisé FEVG < 35 % DTDVG > 60 mm 1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT2 Existence dun asynchronisme ECG, QRS > 120 ms ECHO : non ACC/AHANASPE JACC 2002;40:1703.

9 Hypothèse Durée de QRS = marqueur électrique principal dune activité mécanique spatiale dispersée

10 Essais cliniques (amélioration clinique) FEVG35%, NYHA 3 or 4 Modification du score De qualité de vie Modification du test de Marche de 6 minutes Mètres Modification pic VO 2 mL/kg/min ControlesStiBiV MIRACLEn=524 53%CADQRS130 ms MUSTIC SRn=58 37%CADQRS>150 ms CONTAK CDn=581 69%CADQRS>120 ms MIRACLE ICDn=362 69%CADQRS130 ms Abraham. NEJM 2002;346:1845Young. JAMA 2003;289:2685Cazeau. NEJM 2001;344:873

11 Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité Bristow MR. NEJM 2004;350:2140. Bradley DJ. JAMA 2003;289: Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril Reduction du risque avec BiV vs Control,% Etudes (n patients) Suivi (mois) TraitementMortalité+ Hospi Mortalité+ Hospi+HF MortalitéHF Hospi COMPANION (n=1520) 12 CRT+ICD CRT 40* 34* 36* 24 MIRACLE (n=453) 6CRT 39* 27 50* CARE HF (n=813) 29CRT37* 36* Meta-analysis (n=1634) 3-6CRT 23 29*

12 Deux problèmes importants 1- Pas dindication pour les I cardiaques sévères avec QRS < 130 ms to 32% de non répondeurs Abraham WT; NEJM 2002;346:1845 MIRACLE study

13 Pourquoi 30% de non répondeurs Patient inapproprié? On na pas le droit de se tromper (contrainte économique++) –Vrai non répondeur ? Alteration majeure…. –Ischemique vs cardiomyopathie dilatée ? Controversé –Pas dasynchronisme mécanique Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.Molhoek SG. Am J Cardiol 2004;93:860.

14 ECG suffisant pour sélectionner les patients ? BBG + asynchronisme intraVG QRS < 120 ms + asynchronisme intraVG Blazek. Eur J Echo 2001;2;S27 46%36% Yu. Heart 2003;89:54 73%51% Bader. JACC 2004;43:248 84%56% Bleeker. J card electrophy 2004;15:544 70%27% Asynchronisme mécanique intra VG avec des QRS fins (45%?) Absence dasynchronisme avec BBG (30% ?)

15 Rôle de léchographiste Apprécier lasynchronisme mécanique Asynchronisme mécanique : »Atrio ventriculaire »Inter ventriculaire »Intra ventriculaire gauche

16 Asynchronisme AV Flux trans-mitral Si Durée du remplissage < 40% du cycle cardiaque En faveur dune désynchronisation AV Fusion de E et de A E retardée dans le cycle car augmentation de durée de la systole

17 Asynchronisme AV Flux trans-mitral Rythme spontané DDD VD

18 Evaluation de lasynchronisme inter ventriculaire

19 Flux sous aortique Flux sous pulmonaire Evaluation de lasynchronisme inter ventriculaire Si temps > 40 ms, asynchrone

20 Asynchronisme inter ventriculaire LV/RV Delay 15 ms 75 ms 100 ms LV pre-ejection timeRV pre-ejection time 170 ms 185 ms 175 ms SR BiV

21 Asynchronisme intraventriculaire gauche Analyse bidimensionnelle

22 Asynchronisme intraventriculaire gauche Délai Septum-Paroi postérieure Pitzalis M. JACC 2002;40:1615.

23 TM paroi latérale VG Flux mitral

24 TM paroi latérale VGFlux mitral 525 ms521 ms Cazeau. Heart 2000;84:579 Evaluation de lasynchronisme intra ventriculaire Recherche dun recouvrement systolo-diastolique

25 Ansalone. AJC 2003;91:55F. Patients avec BBG

26 Asynchronisme intra-ventriculaire gauche DTI pulsé aux 4 sites 4 cavités : portion septale de lanneau portion latérale de lanneau 2 cavités : portion inférieure de lanneau portion antérieure de lanneau

27

28 SEPLAT INFANT Asynchronisme si Delta temps max > 40 ms

29 Bader. JACC 2004;43:248 Yu. Circulation 2002;105:438 Ansalone. AJC 2003;91:55F Yu. Heart 2003;89:54

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31 Cleland JGF. NEJM 2005; 352:1539. Sélection des patients de CARE HF QRS >150 ms QRS>120 ms et au moins 2 critères - Préejection Ao>140 ms - Recouvrement systolodiastolique - Asynchronisme interV (>40 ms) Temps de préejection Ao 1- Asynchronisme interventriculaire 2- Asynchronisme intraventriculaire - Valeur absolue - Guide pour interpréter pulsé tissulaire (repérer S dans les cas difficiles)

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33 Avant stimulation BiV Après stimulation BiV

34 Cas1

35 Femme 60 ans ; CMD ischémique, FEVG < 30%

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37 LAT INF ANT

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39 Cas2

40 INFSEPANT Existe til un asynchronisme intra VG ? Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%

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42 Cas3

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50 Cas4

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52 BiV OFFBiV ON

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54 MERCI

55 Pourquoi 30% de non répondeurs Technique inappropriée ? Position de la sonde »Anatomie défavorable des veines coronaires »Déplacement de sonde »Pas dévaluation du site le plus retardé avant implantation Amincissement du QRS (> 25%) durant la stimulation prédirait le résultat »Controversé »Trop tard ?? Implantation chirurgicale de sondes épicardiques (chir mini invasive/robot) Alonso C. Am J Cardiol 1999;84:1417. Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346. De Rose JJ. JACC 2003;41:1414. Nelson GS. Circulation 2000;101:2703.

56 Bénéfice dune stimulation au site dactivation mécanique le plus retardé Ansalone G. JACC 2002;39:489. Patients stimulés au site le plus tardif Patients stimulés sur autre site P = 0.04 P = 0.03 P = 0.45 P = 0.72 Limite : analyse rétrospective, étude prospective nécessaire

57 Asynchronisme mécanique: concept théorique ou réalité clinique ? asynchronisme intra VG prédit les événement cardiaques sévères –104 pts: FEVG 45%, I card stabilisée, pas de coronaropathie Bader. JACC 2004;43:248 Analyse multivariée pour identifier patients réhospitalisés QRS>140 msHR: 1.86 ( )p=0.022 Intra VG asynchHR: 3.39 ( )p<0.001 FEVG<25%HR: 3.27 ( )p< Jours Survie sans évènements (%) Asynchronisme intra VG Pas dasynchronisme intra VG

58 Selection des patients par des critères mécaniques 52 patients, i cardiaque sévère, ayant asynchronisme intra et inter Répondeurs : test de marche 6 mn, NYHA, FEVG, volumes VG, IM CRT : benefice comparable chez les patients avec QRS large(> 120 ms;n=38) QRS fins ( 120ms ; n=14) Achillli. JACC 2003;42:2117 Penicka. Circulation. 2004;109: patients I card et QRS:182±32 ms Répondeurs = augmentation relative de FEVG25% versus état basal Durée QRS Asynchronisme VD VG Asynchronisme VG asynchronisme Sensibilité 1- specificité

59 Selection des patients par des critères mécaniques Bax JJ. JACC 2004;44: Patients, I card terminale, QRS >120 ms, echo avant CRT Répondeurs (amélioration score NYHA1, 25% test de marche 6 mn) 74% répondeurs, 26% non répondeurs Variable prédictive à létat basal: asynchronisme intra VG (65 ms) % 10% 20% 30% 40% 50% Suivi (mois) Taux dévénements cumulé Asynchro VG < 65 ms Asynchro VG 65 ms Pronostic 6% dévènements si asynchronisme 65 ms 50% dévènements si asynchronisme < 65 ms

60 Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril Reduction du risque avec BiV vs Control,% Etudes (n patients) Suivi (mois) Traitement CARE HF (n=813) 29CRT 37%* 36%* Sélection des patients QRS >150 ms QRS>120 ms et au moins 2 critères - Préejection Ao>140 ms - Recouvrement systolodiastolique - Asynchronisme interV (>40 ms) Mortalité + Hospi majeure Mortalité tte cause

61 Seuil à 56 ms prédit efficacité de resynchro (amélioration FEVG > 25%/ état basal) Penicka. Circulation 2004;109:978

62 Asynchronisme écho: concept ou réalité clinique ? Asynchronisme intraVG fréquent chez I card à QRS fins –67 pts : I card et QRS < 120 ms –51% asynchronisme systolique –46% asynchronisme diastolique Asynchronisme intraVG prédit les évènements –104 pts: FEVG 45%, I card stabilisée, pas dIDM –Prédiction dévènements (décompensation) »QRS > 140 ms; FEVG < 25%; asynchronisme intraVG Bénéfice stiBiv identique chez QRS > 120 ms (n=38) et 120ms (n=14) si asynchronisme interV et intraV –Diminution volumes VG, amélioration FEVG, diminution IM Yu. Heart 2003;89:54 Achillli. JACC 2003;42:2117 Bader. JACC 2004;43:248 Penicka. Circulation. 2004;109:978 Bénéfice stiBiv prédit par asynchronisme interV et intraV (DTI), pas par QRS – Amélioration FEVG après stibiV (> 25%/ état basal)

63 Asynchronisme écho: concept ou réalité clinique ? Bénéfice stiBiv identique chez QRS > 120 ms (n=38) et 120ms (n=14) si asynchronisme interV et intraV –Diminution volumes VG, amélioration FEVG, diminution IM Achillli. JACC 2003;42:2117 Penicka. Circulation. 2004;109:978 Bénéfice stiBiv prédit par asynchronisme interV et intraV (DTI), pas par QRS – Amélioration FEVG après stibiV (> 25%/ état basal) Bax JJ. JACC 2004;44: Patients, tous ont QRS >120 ms, I card majeure, StiBiV 74% répondeurs, 26% non répondeurs Seul critère prédictif, asynchronisme intraVG (65 ms) avant stimulation Valeur prono à 1 an: 6% dévts si asynchronisme intra VG vs 50% si absence dasynchronisme.

64 Diagnostic dasynchronisme mécanique Quels paramètres/Quelles techniques ? Echo –Mauvaise concordance des critères –3D echo Angioscintigraphie –Analyse de Phase IRM (tagging) –Haute résolution temporelle Gorcsan III J. AJC 2004;93:1178 Krenning J. Eur J H fail 2004;6:619 Fauchier L. JACC 2002;40:2022 Zwanenburg JJ. Am J Physiol H Circul physiol 2004;286:H 1872

65 INFSEPANT Existe til un asynchronisme intra VG ? Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%

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67 Femme 50 ans ; FEVG 25% Flux sous pulmonaireFlux sous aortique 83 ms160 ms

68 Mesurer débutQRS-début S

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70 133 ms 147 ms 232 ms140 ms

71 Conclusion Une meilleure sélection des patients est nécessaire pour éviter davoir des non répondeurs Echo non validée dans les recommandations pour effectuer cette sélection –Pourtant, lécho semble pouvoir aider 1- Pour la sélection : certains patients écartés pourraient bénéficier dune stiBiV 2- Pour placer les sondes et choisir la meilleure technique (Chirurgie ?) 3- Pour effectuer les réglages post implantation (DAV, inter V) Lécho doit progresser: –Concordance des différents indices médiocre –Affiner stratégie diagnostique/évaluer impact thérapeutique

72 Principales études de resynchronisation: inclusion sur critères ECG (Asynchronisme Électrique) QRS (ms) Pts (n) Mustic Miracle Contak CD PATH CHF COMPANION 1520 CARE HF début 2005 (ou 120 ms et asynchro echo)

73 COMPANION 1520 patients Ischémique et non ischémique NYHA III ou IV QRS120ms Bristow MR. NEJM 2004;350:2140 TT medTT med+BiVTT med+BiVDEF Décés+HospitRef-34%-40% Décés tte causeRef-24% (p=0.059) -36% (p=0.003)

74 Réalité clinique 30% des patients implantés ne sont pas répondeurs 1- Inclus sur des critères de désynchronisation électrique –Désynchronisation électrique désynchronisation mécanique 2- Site dimplantation Intérêt potentiel de léchocardiographie

75 ECG suffisant pour sélectionner les patients ? QRS large et absence dasynchronisme mécanique QRS large pas synonyme dasynchronisme Retard de cond symétrique septal et latéral ; QRS large sans asynchro: BiV naméliore pas Dans ce travail, type 2 bénéficie de la resynchronisation Breithardt O. JACC 2002;40:536.

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77 Etudes en cours PROSPECT DESIRE

78 Patient normal

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80 Décrire les différentes composantes de ce flux

81 SEPLAT INFANT Votre conclusion?

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83 INFSEPANT Existe til un asynchronisme intra VG ? Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%

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85 Homme 65 ans ; CMD évoluée

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87 Existe til un asynchronisme intra VG OUI NON AUTRES DONNEES NECESSAIRES

88 108 ms 172 ms

89 67 ms179 ms

90 Conclusion Asynchronisme interV et intraVG Asynchronisme interV ; doute sur asynchronisme intraVG Asynchronisme interV ; pas dasynchronisme intraVG Pas dasynchronisme (ni interV, ni intraV)

91 Femme 50 ans ; FEVG 25% Flux sous pulmonaireFlux sous aortique 83 ms160 ms

92 Mesurer débutQRS-début S

93

94 133 ms 147 ms 232 ms140 ms

95 Conclusion Asynchronisme interV et intraVG Asynchronisme interV ; pas dasynchronisme intraVG Asynchronisme intraVG ; asynchronisme interV ? Pas dasynchronisme (ni interV, ni intraV)

96 INFSEPANT Existe til un asynchronisme intra VG ? Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%

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99 Asynchronisme AV chez un patient avec PM

100 Raccourcir le DAV sans avoir fermeture prématurée de la mitrale (amputation de A)

101 Asynchronisme si Delta temps max entre 2 sites (QRS-début de S) > 40 ms

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103 BiV OFFBiV ON


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