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DEFINITION : La voie intra-osseuse est un mode dadministration de solutés ou de médicaments injectables par le biais du réseau vasculaire intra-médullaire.

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2 DEFINITION : La voie intra-osseuse est un mode dadministration de solutés ou de médicaments injectables par le biais du réseau vasculaire intra-médullaire qui est constitué de plexus de sinusoïdes. Ces veines ont la propriété de ne pas pouvoir se collaber même en présence dune hypotension artérielle extrême car elles sont sous-tendues par des travées osseuses. Elles sont reliées à la circulation veineuse centrale cave par les veines périostées et nutritives de los. Tous les médicaments, solutés, PSL sont administrés avec les mêmes dilutions et posologies que pour la VVP.

3 AVANTAGES : Rapidité de pose du cathéter intra-osseux, tous modèles confondus, est bien documentée : délai moyen de pose est de 2 minutes. Avez EZ-IO, temps de pose moyen = 10 secondes. Moins déchecs quavec autres dispositifs Sensation de franchissement de la corticale Peu dangereux pour lopérateur et son entourage Moins dappréhension de la part de lopérateur Aiguille bifide Trois tailles de même calibre Pose peu douloureuse (équivalent à VVP, EVA de 2 à 3 sur 10 chez les patients conscients)

4 AVANTAGES : Débit important (jusquà 140ml/mn soit supérieur à un 18g) Utilisable dès 3 kg Pharmacodynamique et pharmacocinétique strictement superposable à la VVC Rapidité de mise en place ERC : « La VIO a tous les avantages dune VVC mais est beaucoup plus simple et plus rapide à mettre en place » La voie intra-trachéale nest plus recommandée…

5 INDICATIONS : INDICATIONS : -Adulte en arrêt cardiaque, après échec de 2 VVP de plus de 90 secondes -Enfant en arrêt cardiaque en première intention (Intérêt du patient ! Les enfants survivant après un arrêt cardiaque ont été perfusés plus tôt que les non survivants [Dr Alain Rochette]) (SFAR, ERC, ACLS, AMLS, ATLS, PALS, AHA, PHTLS, ILCOR…) -Et par extension : Tout patient en état critique nécessitant un abord veineux immédiat Tout patient ayant des difficultés dabord veineux (patient obèse, incarcéré, toxicomane, déshydrate, brûlé…)

6 CONTRE INDICATIONS : CONTRE INDICATIONS : - Difficultés de prise de repères anatomiques concernant le site d'insertion - Fracture de l'os abordé ou VIO de moins de 24h sur le même os - Prothèse ou matériel d'ostéosynthèse dans l'os abordé - Infection au niveau du site de ponction

7 Complications (en grande partie dues à une mauvaise technique de la part de lopérateur) : Complications (en grande partie dues à une mauvaise technique de la part de lopérateur) : Ponction articulaire Fracture de los abordé et transfixion osseuse (mauvaises prises de repères et/ou insertion trop profonde) Extravasation autour du point dinsertion (malposition initiale du trocart) -> ablation afin dévitier un syndrome des loges Complications infectieuses si mauvaise asepsie et/ou >72h, ou perfusion de solutés hyperosmolaires trop rapide. Lésion de la plaque de croissance (mauvaise orientation du cathéter, mauvaise prise de repères) Hématome local Abcès sous-cutané

8 CRITERES DE BON POSITIONNEMENT : Aspiration de sang et/ou de moelle Absence de diffusion sous-cutanée après injection de quelques millilitres de SSI Immobilité du trocart dans los Sensation de franchissement de la corticale

9 Sites dinsertion adultes… - Humerus proximal - Tibia proximal - Tibia distal - Sternum (usage réservé aux forces armées)

10 SITE DE POSE ADULTE :Tibia PROXIMAL.SITE DE POSE ADULTE :Tibia PROXIMAL.

11 SITE DE POSE ADULTE :Tibia DISTAL.SITE DE POSE ADULTE :Tibia DISTAL.

12 Le site huméral proximal… Pour quelles raisons est-ce le meilleur site ? Meilleur débit Moins de pression Moins de douleur Plus facile à anesthésier Plus près du cœur

13 SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal.SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal.

14 SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal.SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal. ACROMION PROCESSUS CORACOIDE

15 SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal.SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal.

16 SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal. Grand tubercule Col chirurgical Deltoïde Insertion du Deltoïde Triceps Biceps Veine Céphalique Gouttière Bicipitale Veine sous- clavière Processus coracoïde de lomoplate Acromion

17 SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal. Site dinsertion

18 SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal. Etude dirigée par lUniversité du Texas Health Science Center San Antonio, Texas

19 SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal. Notez que le bras est en adduction et en rotation interne avec le coude postérieur Bras droit Homme adulte Le site dinsertion huméral proximal se trouve légèrement antérieur à la moitié latérale du bras

20 Utiliser laiguille longue LD (45 mm) chez les adultes Insérer 2 cm dans lhumérus Immobiliser le bras dans la position dinsertion Ne pas soulever le bras Fixer laiguille avec le pansement stabilisateur SITE DE POSE ADULTE :HUMERUS Proximal.

21 Sites de pose pédiatriques… Humérus Proximal Tibia Proximal Tibia Distal Fémur Distal Lexperience & lanatomie suggèrent que ce site est le plus indiqué pour les patients de 5 ans et plus

22 SITE DE POSE ENFANT :Tibia PROXIMAL.SITE DE POSE ENFANT :Tibia PROXIMAL. Rotule Tubérosité Tibiale Antérieure Site dinsertion

23 SITE DE POSE ENFANT :Tibia DISTAL.SITE DE POSE ENFANT :Tibia DISTAL. Intérêt du site tibial distal chez le petit enfant… (Jambe gauche – sexe féminin – 3,1 kg) Tibia proximal Tibia distal

24 SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL.SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL. Tibia proximal Tibia distal

25 Tibia proximal Tibia distal 17.9 kg, garçon, Jambe droite Fémur Distal Muscles Peau Tissu adipeux Os Compact Moelle osseuse 22 mm SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL.SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL.

26 Tibia proximal Tibia distal 17.9 kg, garçon, Jambe droite Fémur Distal Tibia Proximal Tibia Distal SITE DE POSE ENFANT :Comparaison diamétrale…SITE DE POSE ENFANT :Comparaison diamétrale…

27 11 mm Muscles Peau Tissu adipeux Os compact Os spongieux 17.9 kg sexe masculin, Bras gauche Sélectionnez laiguille selon le poids et la taille Sites dinsertion intra-osseuse pour la pédiatrie Comparaison des sites dinsertion intra-osseux chez lenfant Humérus proximal

28 Site dinsertion au niveau du bras droit Enfant de 5 ans et plus Sites dinsertion intra-osseuse pour la pédiatrie Comparaison des sites dinsertion intra-osseux chez lenfant Humérus proximal 17.9 kg sexe masculin

29 Fémur distalTibia proximalTibia distal 17.9 kg sexe masculin Humérus proximal Relation entre la densité dos compact, la profondeur prévue des structures osseuses, les structures musculaires adjacentes et le cathéter intra-osseux Sites dinsertion intra-osseuse pour la pédiatrie Comparaison des sites dinsertion intra-osseux chez lenfant

30 TECHNIQUE DE POSE : Expliquer attentivement le geste au patient sil est conscient, ainsi quà lentourage si on na pas pu sisoler avant la pose Préparer et purger le prolongateur coudé spécifique avec du NaCl 0,9% Respecter une asepsie rigoureuse Choisir l'aiguille adaptée et la placer sur le moteur EZ-IO ® (support aimanté), tenir la protection de l'aiguille entre deux doigts et actionner le moteur pour désolidariser la protection de l'aiguille - Aiguille rose 15 mm : de la naissance à 39kg - Aiguille bleue 25 mm : à partir de 40 kg - Aiguille jaune 45 mm : patient obèse

31 Enfoncer l'aiguille à travers les tissus mous jusqu'à buter sur l'os et vérifier qu'elle ne soit pas trop courte (repère du dernier trait des 5mm restants). Aiguille de 25 mm Aiguille de 45 mm Repère des 5 mm Notez que le repère des 5 mm NEST PAS visible au-dessus de la peau Oui Non

32 Actionner le moteur en continu Actionner le moteur en continu avec une très légère pression (c'est la vitesse de rotation qui doit faire pénétrer l'aiguille et non la pression de l'opérateur) jusqu'à la sensation de franchissement de la corticale (aiguille "aspirée"), surtout pour la pédiatrie (risque d'être transfixiant). Bien faire attention à ne pas avoir de mouvement de recul lors du franchissement de la corticale Retirer le moteur Retirer le moteur en maintenant l'aiguille et dévisser le mandrin de l'aiguille Placer le pansement Placer le pansement stabilisateur sur l'aiguille puis adapter le prolongateur spécifique raccordé au robinet trois voies et à la ligne de perfusion Faire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire Faire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire chez le patient conscient Faire un reflux suivi d'un "FLUSH" Faire un reflux suivi d'un "FLUSH" vigoureux de 10 à 20 ml. Penser à purger la ligne de perfusion et la cavité intra-médullaire après chaque injection. La perfusion devra se faire à l'aide d'un dispositif de perfusion sous pression (manchette à pression, brassard à tension, pousse seringue,…) Refaire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire à demi-dose Refaire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire à demi-dose chez le patient conscient Remplir et placer le bracelet d'identification horaire Remplir et placer le bracelet d'identification horaire de l'EZ-IO ® sur le patient Le cathéter sera laissé en place maximum 72h (le retrait se faisant à l'aide d'une seringue luer-lock en mileu hospitalier ou si le patient est décédé)

33 La Douleur…

34 85% des patients bénéficiant dune IO sont inconscients Pour ceux-ci, la douleur na pas dimportance Pour le patient conscient – la douleur est importante Douleur à l insertion de laiguille - Minimale Possibilité danesthésie locale de la peau et du périoste avec de la xylocaïne Douleur relative à linjection de médicaments/solutés - Significative Anesthésier la cavité médullaire avec de la Xylocaïne Douleur psychologique - Quest ce que vous faites? Parlez à vos patients !!

35 Deux types de douleur

36 Etude sur la réduction de la douleur 40 Volontaires sains – Etude approuvée par lIRB Humérus Proximal Possibilité de réaliser un bolus efficace après 40 mg de Lidocaïne (douleur supportable) La douleur augmente légèrement après le bolus (nouvelles voies ouvertes) La douleur est essentiellement éliminée après 20mg de Lidocaïne supplémentaires Débit moyen > ml / h Durée de lanesthésie > 90 minutes Tous les volontaires du site tibial ont déclaré que le site huméral était beaucoup moins douloureux Tibia Proximal Possibilité de réaliser un bolus efficace après 80 mg de Lidocaïne(douleur insupportable) La douleur augmente après le bolus (nouvelles voies ouvertes) La douleur est essentiellement éliminée après 40mg de Lidocaïne supplémentaires Débit moyen <1 000 ml / hr Durée de lanesthésie < 30 minutes

37 EVA des scores de la douleur IO Insertion et Retrait

38 EVA des scores de la douleur Injections IO Note: Toute douleur au-dessus de 5 est considérée comme intolérable par la plupart des sujets

39 EVA des scores de la douleur à differentes pressions de perfusion (mmHg) Note: Pour lIO tibiale, nombre de cas insuffisants à 100 et 150mmHg pour calculer une moyenne.

40 Quelques volontaires du site tibial ont nécessité une administration répétée de Lidocaïne pour atteindre leffet désiré La Lidocaïne 2 % (sans conservateur) par voie intra-osseuse possède un effet anesthésique chez tous les volontaires Le prolongateur a été purgé avec de la Lidocaïne à 2% Le dosage optimal était de 40 mg en IO (2cc) La Lidocaïne a été injectée très lentement (bolus de 0.2cc) 15 secondes ont été attendues pour lobtention de leffet anesthésique Un bolus vigoureux de sérum physiologique a été réalisé afin dobtenir un débit (causant une brève douleur) 20 mg de Lidocaïne ont été répétées après le bolus Etude sur la réduction de la douleur 40 Volontaires sains – Etude approuvée par lIRB

41 Cette procédure doit être validée par le médecin responsable, ou effectuée sous la seule responsablilité du médecin utilisateur… Utiliser de la Lidocaïne 2 % (sans conservateur) non adrénalinée en labsence de contre- indication Purger le prolongateur avec la Lidocaïne à 2% (tenir compte du volume du prolongateur = 1,1ml) ou injecter directement dans le cathéter intra-osseux Injecter 0,5 mg/kg de Lidocaïne 2% non Adrénalinée (exemple adulte 80kg = 40mg = 2ml) par bolus répété de 0,2ml (soit ici 10 bolus) ce qui limite le risque dun passage de Lidocaïne dans la circulation systémique Attendre 15 secondes pour lobtention de leffet anesthésique Réaliser un bolus vigoureux (causant une brève douleur) afin dobtenir un débit (NO FLUSH = NO FLOW) Répéter la Lidocaïne à demi-dose après le bolus N.B. :- Les doses nécéssaires pour le site tibial sont les doubles par rapport au site huméral. - La durée de leffet anesthésique du site tibial est 3 fois moins importante que pour le site huméral. La douleur, côté pratique… Exemple pour le site Huméral

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43 Pharmacocinétique

44 Débits

45 Analyse

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47 Cardiac Enzymes: CPK-MB Mean IO value = 109% of mean venous value Normal range venous: 20 to 230IU/L

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50 Pourquoi pas lintra-osseux ?

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55 Petites précisions et rappels… Doses médicamenteuses identiques mais… faire suivre chaque injection dun bolus de SSI de 3 à 5 ml Attention avec les solutions salées hypertoniques (débit lent, et inférieur à 30 min) Bilan sanguin possible mais… prélever et jeter 2 à 3 ml avant dobtenir un bilan fiable, et préciser au labo que cest un échantillon de sang intra-osseux Insertion manuelle possible avec appui modéré (plusieurs minutes) Lidocaïne 2% : injection de 0,5 mg/kg - Pas deffet systémique si injection lente par bolus de 0,2ml car reste en intra-médullaire et est absorbé rapidement. Flush initial rapide et vigoureux de 10 ml de SSI !! NO FLUSH = NO FLOW !! Fameuse ligne noire des 5mm pour confirmer la longueur de laiguille.

56 Petites précisions et rappels… Distribution du médicament un peu plus rapide dans le site huméral proximal (7 sec sur cœur massé) Site huméral offre un meilleur débit mais immobilisation plus difficile Laiguille pédiatrique peut convenir pour un adulte, laiguille adulte peut convenir pour un enfant Sil ny a pas de reflux, essayer de faire un bolus et surveiller des signes dextravasation (si doute méthode des garrots) Cest la vitesse de rotation qui fait avancer laiguille donc ….. si la vitesse de rotation du moteur semble diminuer lors de linsertion, réduire la pression sur le moteur pour permettre à la vitesse de rotation de laiguille de « faire le travail » Les solutés / médicaments doivent être administrés sous pression Pour une réanimation agressive par remplissage, utiliser une poche à contre pression ou un blood-pump Retrait si patient DCD uniquement (avec une seringue luer-lock), sinon le retrait se fera en milieu hospitalier (<72h)

57 Petites précisions et rappels… Eviter de balancer la seringue… Pour éviter tout risque dextravasation, de désinsertion intempestive… utiliser le prolongateur coudé et le pansement stabilisateur spécifiques !!

58 Si la diode du moteur est de couleur rouge, avertir le service santé. Surveillance : Dépister précocement des signes d'extravasation : - œdème sous-cutané - augmentation de la circonférence du membre Qui imposent un retrait immédiat !!! En cas de doute En cas de doute sur le positionnement correct du cathéter, positionner un garrot gonflé à 120mm Hg au-dessus et au-dessous de la ponction. Il ne doit pas y avoir de diminution importante du débit de perfusion

59 Questions ???

60 Merci pour votre attention...


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