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Www.ckno.fr La mise en œuvre du retour dexpérience : REX Eric LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille AMELIORER LA SECURITE EN RADIOTHERAPIE.

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1 La mise en œuvre du retour dexpérience : REX Eric LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille AMELIORER LA SECURITE EN RADIOTHERAPIE

2 I er contact avec AF cs

3 LA RADIOTHERAPIE

4 Observations AF Cs Observations comparatives à partir de notre expérience des pratiques en usage dans le monde du transport aérien concernant la maîtrise des risques et lexploitation du «retour dexpérience» (REX) 10 thèmes/350 quetsions 34 recommandations dont 7 sont communes aux trois centres de Angers, Lille et Villejuif

5 LES 3 REGLES !!! Définir et mettre en place une gestion documentaire : structure, maîtrise et promotion Engager une réflexion sur une formation RRM (Radiotherapy Ressources Management) pour poursuivre la formation sur le savoir, le savoir faire, le savoir être, le travail en équipe et la relation avec le patient Normaliser les actions des différents acteurs à partir des processus et des procédures de telle sorte que lévénement puisse être défini comme un écart par rapport à cette norme. Alimenter un suivi régulier à partir de ces événements afin didentifier les risques, les analyser en fonction de leur criticité et réduire leur occurrence (REX).

6 GESTION DOCUMENTAIRE Manuel Qualité Manuel Centre Manuel Département Manuel dOrganisation Manuel des Modes Opératoires Manuel Qualité du Centre / Institut Ex. : Recommandations du CLIN Ex. : Manuel Qualité Radiothérapie Ex. : Procédure daccueil du patient Ex. : Mode opératoire Mesure TOP Clinac Manuel Traçabilité - Archivage Ex. : Mesure journalière des TOP

7 Le RRM Radiotherapy Resource Management CRM : Crew resource management Sensibilisation aux défaillances: Expérience de laérien Événements relevés dans les trois centres Prise en compte et réduction des événements

8 Le REX Mise en œuvre de lamélioration des pratiques à partir des événements précurseurs : Identification Analyse Traitement : - Proactif - Réactif

9 Mise en place du CREX : pré-requis Adhésion des équipes Soutien de la Direction et de la CME Implication de lencadrement du département Engagement de non punition sur une base de confiance réciproque (iso charte) IMPOSSIBLE SANS RRM !!!!!

10 Lexploitation du retour dexpérience nécessite une démarche volontaire et courageuse des acteurs de premier plan : –Lacceptation de révéler ses erreurs et donc ses faiblesses, –Avoir la certitude que la révélation des erreurs commises nentraînera pas de sanctions. Lexploitation du retour dexpérience

11 Dans tous les cas… Exploiter lerreur positivement, comme une source de progrès pour lensemble du système …et non dans loptique dune détermination des degrés de responsabilité et de culpabilité de chacun : non punition Quel que soit le niveau de gravité, du précurseur à laccident, lessentiel est de :

12 La cellule CREX Composition pluridisciplinaire Nécessite un animateur et/ou un coordinateur Cest une cellule de décision Choix de lévénement du mois à analyser Désignation du pilote de lanalyse Écoute de lanalyse du mois précédent Décision des actions correctives Suivi des actions correctives des réunions CREX précédentes Lancement et suivi des actions de communication Réunion mensuelle (durée 1h00 si bien préparée)

13 Collecte des événements Nomination de deux référents (2 manipulatrices / qualité découte recherchée) Collecte au fil de leau auprès de tous les acteurs du processus (non exhaustivité nécessaire) Utilisation dune fiche dévénements inspirée de la démarche ROSIS Création dune base de données Étude de criticité / aide à la décision

14 Résultats

15 Nombre de déclarations : 678

16 Etat des lieux...

17 … absence de transmission d information après intervention sur une machine Procédure (2005) réactivée Formation des manipulateurs à ASSET + (logiciel d intervention biomédical) Paramétrage du logiciel afin d intégrer la validation des physiciens (+formation des physiciens) ( en pratique, très peu appliqué) … ICT Dossier blanc comprenant prescription et fiche de préparation ICT établi au simulateur Transcription des informations du cahier ICT au dossier blanc (au poste de traitement) Réactualisation du cahier de transmissions … Dosimétries non validées par le radiothérapeute Pas d emprunt de dossier technique au staff ou en dosimétrie par les manipulateurs des postes de traitement Nouvelle organisation du circuit « dossier » suite au blocage du système helax à la fin août 2007 … erreur de mise en place Enregistrement des messages dans helax par les manipulateurs de dosimétrie Entrer avec la fiche de traitement dans la salle Les actions correctives mises en place abouties

18 SUIVI DES INDICATEURS

19 Analyse des risques en radiothérapie CREX dans les Centres de la FNCLCC Septembre 2008

20 CREX : Mise en place 90% des Centres ont mis en place un CREX 4 en en en prévue fin prévue début

21 CREX : Organisation Responsable du CREX –8 médecins radiothérapeutes dont 5 chefs de département –2 physiciens –3 manipulateurs dont 1 principal et 1 cadre –1 aide physicien –3 cadres de santé Nombre de réunions –4 à 8 fois : 5 centres –10 à 12 fois : 13 centres Durée moyenne : 1h30 [1h – 2h] Nombre de participants –Nombre dInvités en moyenne : 11 [6 – 15] –Nombre de présents en moyenne : 9 [6 à 12] 21

22 CREX : Participation Dans 100% des Centres –Médecins radiothérapeutes –Physiciens –Manipulateurs –Autres membres de léquipe de radiothérapie (personne concernée, cadre responsable du service, dosimetriste, assistante médicale, technicien de maintenance) Dans 89% des Centres –Qualiticien Dans 24% des Centres –Autres médecins 22

23 CREX : Fonctionnement Compte-rendu systématique Outil de gestion spécifique : 79% Rapport annuel : 75% 23

24 CREX : outil de qualité/sécurité/management CREX : évaluation prospective de prévention des risques CREX : non réglementaire, outil interne au groupe professionnel RMM : outil de qualité/sécurité RMM : évaluation rétrospective des causes RMM : réglementaire, outil collectif à lInstitution 24


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