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Métabolisme des lipoprotéines Dyslipoprotéinémies.

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1 Métabolisme des lipoprotéines Dyslipoprotéinémies

2 Intérêt Affections cardiovasculaires : première cause de décès dans pays industrialisés Principaux facteurs de risque cardio-vasculaire : dyslipidémies, diabète, obésité, HTA, tabagisme. Hyperlipoprotéinémies : plus de 2% de la population 80% des personnes victimes dun IDM sont porteuses dun trouble du métabolisme lipidique

3 Généralités Lipides : famille hétérogène de molécules hydrophobes, insolubles dans les milieux biologiques aqueux Principaux lipides du plasma : –Cholestérol : précurseur essentiel des acides biliaires, vitamine D, hormones stéroïdiennes. Constituant des membranes cellulaires. –Triglycérides : forme de transport et stockage de lénergie lipidique. Sont véhiculés au sein dédifices macromoléculaires complexes : les lipoprotéines Les Lp subissent des remaniements constants durant leur transit dans lespace intravasculaire

4 Généralités Les apolipoprotéines, les enzymes lipolytiques, les protéines de transfert et les récepteurs cellulaires permettent le transport et la distribution des lipides Trois voies essentielles : –La voie entéro-hépatique, permettant le transport des lipides exogènes de lintestin vers le foie ; –La voie dapport ou transport centrifuge des lipides du foie vers les tissus périphériques ; –La voie de retour ou transport centripète du cholestérol des tissus périphériques vers le foie, permettant son excrétion biliaire Trois types de tissus : –Intestin : absorption des lipides alimentaires –Foie : organe central de gestion du métabolisme –Tissus périphériques : captent les lipides (cholestérol, AGL)

5 Structure des lipoprotéines Lipoprotéines : édifices macromoléculaires NOYAU HYDROPHOBE : lipides APOLAIRES : cholestérol estérifié et triglycérides COUCHE PERIPHERIQUE AMPHIPATHIQUE : apoprotéines, phospholipides et cholestérol libre A lexception de lApo B, les apoprotéines, le cholestérol non estérifié (libre) peuvent séchanger entre particules lipoprotéinique ou autres surfaces lipidiques. Les lipides non polaires peuvent être transférés entre les lipoprotéines par des protéines de transfert spécifiques. Les lipoprotéines sont réparties en différentes classes suivant leurs caractères physico-chimiques : –Densité –Charge

6 Structure dune lipoprotéine

7 Caractéristiques physico-chimiques des lipoprotéines plasmatiques humaines Lp(a) pré HDL HDL3 HDL2 LDL IDL VLDL Chylomicrons TYPE DE LIPOPROTEINE 1,040-1,115 1,210-1,250 1,125-1,210 1,063-1,125 1,019-1,063 1,006-1,019 0,93-1,006 0,93 DENSITE (g/ml) pré pré lent pré pas de migration MOBILITE ELECTRO- PHORETIQUE <7 (disques) TAILLE (nm)

8 Caractéristiques physico-chimiques des lipoprotéines plasmatiques humaines 3 86 B48, E, C272Chylomicrons CETG Principales Apo APOPLCL Cœur lipidique Composants de surface B100, E, C8187VLDL 2923B100, E19 9IDL 42 6B LDL 175AI, AII HDL2 133AI, AII HDL3 (les différents composants sont donnés en pourcentage de masse sèche)

9 Métabolisme des lipoprotéines Généralités (1) Synthèse : FOIE et INTESTIN Nbx échanges et transformations dans sang circulant et tissus Fonction de TRANSPORT des TG et du Cholestérol TG : transportés depuis intestin ou foie vers tissus utilisateurs des AG : –Muscles –Cœur –Foie

10 Métabolisme des lipoprotéines Généralités (2) Foie : place centrale : –utilise le catabolisme des AG pour ses besoins dénergie –Transforme les AG par élongation et désaturation / synthétise des TG, PL et du C –Sécrète des LP dans la circulation à destination des tissus périphériques Transport des TG à partir de lintestin : justifié par lapport daliments lipidiques Transport des TG à partir du foie : permet au foie de se débarrasser de lexcès dAG (apport alimentaire de sucres, lipides-post prandial ou AG mobilisés des réserves adipeuses-jeûne)

11 Métabolisme des lipoprotéines Généralités (3) Transport du cholestérol : –Seffectue sans cesse –De lintestin vers le foie –Du foie vers les tissus par la sécrétion des lipoprotéines –Des tissus vers le foie : SEUL ORGANE capable de DEGRADER le cholestérol et de léliminer par voie biliaire (voie des LDL, voie des HDL)

12 Absorption des lipides - Métabolisme des chylomicrons Par jour et pour ladulte : absorption ~ 80 à 120 g de TG. Apport de Cholestérol : ~ 0.3 à 0.6 g. Si repas napporte pas de lipides : intestin utilise lipides biliaires pour former des chylomicrons. Intestin synthétise du cholestérol. Action de la lipase pancréatique : TG AG + glycérol + Monoglycérides. Absorption intestinale (AG : nécessité présence de sels biliaires) A lintérieur de lentérocyte : synthèse des chylomicrons

13 Métabolisme des chylomicrons

14 Voie des VLDL – LDL : du foie vers les tissus Pour sécréter des VLDL : le foie reçoit des AG quil transforme en TG Les AG proviennent des glucides alimentaires (60 g de glucose 20 g dAG), des lipides alimentaires (résidus de chylomicrons), des AG mobilisés à partir du tissu adipeux 40 à 50 g de TG à sécréter/j soit 2 à 3 g de VLDL/heure VLDL naissante (CETP) VLDL enrichie en CE (LPL) IDL LDL

15 Métabolisme des VLDL

16 Les VLDL peuvent également être directement internalisées par le R-VLDL : endocytose au niveau des tissus qui ont une forte demande en AG (muscles, cœur, adipocytes) Catabolisme des IDL : RAPIDE : 1 fraction est dégradée par le foie (Apo E – R-LDL); 1 fraction est transformée en LDL (action de HL:lipase hépatique) ½ vie LDL + longue (2-3 j) car affinité de Apo B pour R-LDL inférieure à celle de Apo E LDL = étape terminale de la vie des VLDL

17 Structure des LDL

18 Métabolisme des LDL

19 Récepteur des LDL Importance critique dans la captation cellulaire des LDL Ubiquitaire MAIS surtout FOIE et glandes surrénales Les récepteurs hépatiques: 2/3 de lépuration plasmatique des LDL FC épidermique

20 Classes fonctionnelles des mutations du gène LDL-R (hypercholestérolémies génétiques)

21 LDL et athérosclérose Si du cholestérol saccumule dans la cellule R-LDL (down regulation), ou lors de non fonctionnalité du R-LDL, rythme dépuration des LDL LDL alors exposées à modifications voies athérogènes : voie « scavenger » des macrophages Principale transformation : oxydation au niveau de lintima des artères

22 Représentation schématique des différentes étapes de la formation de la strie lipidique 1 – Pénétration et accumulation des LDL dans lintima 2 – Oxydation des LDL 3 – Recrutement, margination et diapédèse des monocytes- macrophages 4 – Captation des LDL oxydées par les macrophages par lintermédiaire des récepteurs scavenger et transformation des macrophages en cellules spumeuses

23 Effets des LDL oxydées (Ox-LDL) Surexpression molécules dadhésion (ICAM, VCAM, sélectine) : passage des leucocytes dans lintima Surexpression chimiokines, facteurs de croissance, cytokines : accumulation de M dans les lésions (MCP-1, GM-CSF), prolifération des CML (PDGF), réponse inflammatoire (TNF,IL1) Surexpression de récepteurs scavenger : captation des Ox-LDL et formation des cellules spumeuses Surproduction de matrice extracellulaire (collagène, fibronectine) : fibrose, sténose, rétention des LP dans la plaque, stabilité Surexpression de métalloprotéases (MMP-1, MMP-9) : remodelage, fragilisation de la plaque Surexpression denzymes oxydantes (lipoxygénase) : aggravation du processus oxydatif Surexpression de protéines de lhémostase (FT, PAI-1) : effet pro- thrombotique Activation des voies apoptiques : endothélium perte de lintégrité; CML et M centre nécrotique, fragilisation de la plaque

24 LDL petites et denses 2 sous classes majeures de LDL : –Phénotype A : LDL plus grosses et légères (environ 65%) –Phénotype B : LDL petites et denses (environ 25%). Facteurs génétiques et environnementaux. (sexe masculin, ménopause, obésité abdominale, régime riche en hydrates de carbone) LDL petites et denses sont associées à des anomalies lipidiques : –Augmentation des TG et des VLDL-TG –Augmentation de lapo B –Diminution du C-HDL et de lapo A1 Incidence +++ des LDL petites et denses dans le diabète de type 2 et le syndrome métabolique

25 LDL petites et denses Hypertriglycéridémie : principale cause de formation des LDL petites et denses : lhyperproduction de VLDL-TG favorise laction de la CETP augmentation de léchange de TG et de CE entre VLDL et HDL et entre VLDL et LDL enrichissement en TG des HDL et LDL. Sous laction de la lipase hépatique, les LDL enrichies en TG et appauvries en CE deviennent des LDL petites et denses. Athérogénicité +++ : –Plus forte propension à pénétrer la paroi vasculaire –Oxydabilité accrue captation préférentielle par les récepteurs scavenger des macrophages –Plus forte affinité pour les protéoglycanes de la paroi –Plus faible affinité pour le récepteur B/E ou récepteur des LDL (natives) –De plus la baisse du C-HDL compromet voie anti-athérogène et laugmentation des VLDL contribue à un état prothrombotique

26 Structure des HDL

27 Métabolisme des HDL Scavenger receptorB1

28 Transporteur ABCA1 protéine efflux du cholestérol Maladie de Tangier: rare Accumulation de cholestérol dans cellules; hypoHDL

29 Récepteur SR-B1

30 Inhibition de lathérosclérose par les HDL Monocyte Cellules spumeuses Molécule dadhésion Intima Lumière artérielle Endothélium LDL MCP-1 Macrophage Cytokines STIMULATION EFFLUX DE CHOLESTEROL LDL OXYDEES INHIBITION OXYDATION DES LDL INHIBITION MOLECULE DADHESION et MCP-1 Lathérosclérose est initiée par les LDL

31 HDL : une lipoprotéine anti- athérogène

32 La lipoprotéine (a) LDL-like + Apo(a) Apo(a) : homologie structurale +++ avec le plasminogène Apo(a) : nombre variable de copies du kringle IV + 1 copie du kringle V et de la région catalytique Site de clivage : absence de 2 AA non reconnu par les activateurs du Pg pas de transformation de lapo(a) en enzyme protéolytique

33 Lipoprotéine (a) et athérothrombose Pro-thrombotique : –Inhibition de la liaison du plasminogène à la fibrine et aux glycoprotéines membranaires des cellules vasculaires –Inhibition de la formation de plasmine (enzyme protéolytique formée à partir du plasminogène, permettant la lyse de la fibrine) –Stimulation de la synthèse de PAI-1 (inhibiteur) et diminution de la synthèse de t-PA (tissu plasmi activateur) Pro-athérogène : –Mauvaise reconnaissance par les R-LDL –Liaison avec les protéoglycanes –Oxydation et captation par les récepteurs scavenger Risque cardiovasculaire statistiquement plus élevé pour des concentrations de Lp(a) 0,30 g/l

34 Modalités de réalisation du bilan lipidique Le bilan lipidique doit être fait après 12 heures de jeûne. Si valeurs anormales : confirmation indispensable Méthodes de dosage : standardisées, évaluées et régulièrement contrôlées. Bilan en première intention : EAL : Exploration dune Anomalie Lipidique : CT + TG + C-HDL + C-LDL. Le C-LDL est calculé par la formule de Friedewald si TG < 4g/l (4,6 mmol/l).

35 Modalités de réalisation du bilan lipidique (Afssaps mars 2005) Si TG 4 g/l, le C-LDL ne peut être calculé (dosage direct possible). Hypertriglycéridémie : prise en charge adaptée. Si C-LDL 0,40 g/l : bilan lipidique normal. Il nest pas justifié de répéter le bilan plus dune fois tous les 5 ans (sauf si changement des habitudes alimentaires, intervention médicamenteuse spécifique, évènement cardiovasculaire, augmentation de poids). En règle générale, pas de bilan lipidique au-delà de 80 ans.

36 Formule de Friedewald Permet de calculer le C-LDL En g/l : C-LDL = CT - TG/5 - C-HDL En mmol/l : C-LDL = CT - TG/2,2 - C-HDL Limites : non applicable si : – TG > 4 g/l (4,6 mmol/l) – Présence de chylomicrons – Dyslipoprotéinémie de type III

37 Schéma général de prise en charge des dyslipidémies VERIFICATION DU CARACTERE PRIMAIRE DE LA DYSLIPIDEMIE : –Dyslipidémies secondaires –Médicaments –Il faut traiter la maladie causale ou arrêter le ttt responsable (si possible), avant de mettre sous hypolipémiants. –Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie de la grossesse sont physiologiques.

38 EVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL : –Dénombrement des facteurs de risque : simple addition du nombre de facteurs de risque présents chez le patient : adaptée à la pratique quotidienne. –Equations de risque Schéma général de prise en charge des dyslipidémies Afssaps mars 2005

39 Facteurs de risque cardiovasculaire Afssaps mars 2005 FACTEURS DE RISQUE : Age : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus ATCD familiaux de maladie coronaire précoce : –IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin –IDM ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans HTA permanente traitée ou non Diabète de type 2 traité ou non C-HDL < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe FACTEUR PROTECTEUR : C-HDL 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors « un risque » au score de niveau de risque.

40 Patients en prévention secondaire ou à risques équivalents PATIENTS AYANT DES ATCD de : –Maladie coronaire avérée (angor, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté) –Maladie vasculaire avérée (AVC ischémique, artériopathie périphérique) PATIENTS DIABETIQUES de TYPE 2, sans ATCD CV, mais à haut risque défini par : –Atteinte rénale : Protéinurie > 300 mg/24h ou clairance de la créatinine < 60 ml/mn –Ou au moins 2 FDR (facteur de risque) : Age, ATCD familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA, C-HDL 30 mg/24h PATIENTS à RISQUE > 20% de faire un évènement coronarien dans les 10 ans (équation de risque)

41 Objectifs thérapeutiques : en fonction du C-LDL TOUS LES PATIENTS AYANT un C-LDL > 1,60 g/l ET TOUT SUJET AYANT AU MOINS UN FDR DOIVENT BENEFICIER DUN TRAITEMENT DIETETIQUE En fonction du nombre de FDR, lobjectif thérapeutique consiste à obtenir un C-LDL INFERIEUR à : –2,20 g/l (5,7 mmol/l) : 0 FDR –1,90 g/l (4,9 mmol/l) : 1 FDR –1,60 g/l (4,1 mmol/l) : 2 FDR –1,30 g/l (3,4 mmol/l) : 3 FDR –1 g/l (2,6 mmol/l) : en prévention secondaire ou à risque équivalent.

42 Analyse des ATCD familiaux Interrogatoire à la recherche de symptômes Examen clinique Bilan biologique Recherche dune affection ou dun traitement connus pour entraîner une hyperlipidémie –si +, on parle dhyperlipidémie secondaire –si -, il s agit dune hyperlipidémie primitive due à une ou plusieurs anomalies génétiques favorisée par des facteurs denvironnement Diagnostic dune dyslipidémie

43 Analyse des ATCD familiaux –arbre généalogique –âge et mode de décès –parfois enquête génétique Symptomatologie –pauvre –chercher signes dune affection responsable dune dyslipidémie secondaire –pancréatite aiguë dans grandes hyperTG Examen clinique –recherche dépôts lipidiques Clinique

44 Arc cornéen (gérontoxon)

45 Xanthélasma

46 Xanthomes tendineux Xanthomatose éruptive

47 Classification des hyperlipidémies Classer une hyperlipidémie, cest apprécier le taux de : - cholestérol - triglycérides

48 Hypercholestérolémie Augmentation du CT et du C-LDL Augmentation de lApoB TG normaux C-HDL normal Type IIa Sérum clair 2 variétés –polygénique (< 3 g/l) +++ –monogénique (familiale) mutation gène récepteur LDL ou gène ApoB hétéroZ (1/500) 4-6 g/l homoZ (1/10 6 ) > 6 g/l signes cliniques ++ –xanthomes tendineux –arc cornéen

49 90% des HTG dépendent derreurs alimentaires +++ –glucides –alcool –et surpoids androïde des TG (VLDL), CT et C-LDL normal C-HDL et ApoA1 (sauf OH, oestro-progest.) Sérum opalescent voire lactescent Type IV 2 autres formes (rares) –type I: déficit en LPL, avec présence de CM à jeun –type V: association des 2 Hypertriglycéridémies

50 Hyperlipidémies mixtes (1) Augmentation CT, C-LDL, ApoB et TG Diminution du C-HDL, ApoA1 Type IIb En fait il existe souvent un phénotype variable (IIa, IIb voire IV) chez un même individu et dans une même famille Importance de la diéto-dépendance pour la part TG

51 Rarement type III : augmentation des IDL Phénotype E2/E2 de lApoE, mais nécessité autre facteur Caractère héréditaire; athérogène (coronaires + périphérie) Xanthomes palmaires Hyperlipidémies mixtes (2)

52 Hyperlipidémies secondaires Dépistage impératif Médicaments pris et examen clinique soigneux Justifie bilan initial –TSH –créatininémie –transaminases 2 catégories –autres pathologies –médicaments

53 Hyperlipidémies secondaires à une autre pathologie Diabète +++ Endocrinopathies –Hypothyroïdie ++ –Cushing (hypercorticisme) –Acromégalie (grande taille, H de croissance) Affections rénales –Syndrome néphrotique –Insuffisance rénale Affections hépatobiliaires –Cholestase

54 Hyperlipidémies iatrogènes liés à un médicament Corticoïdes Estro-progestatifs Bêta-bloquants Diurétiques Androgènes (DHEA) Antirétroviraux (TG ++)

55 Dyslipidémies et prévention cardiovasculaire Le dépistage repose sur lEAL (exploration dune anomalie lipidique) 5 niveaux « cibles » de C-LDL définissent lintervention thérapeutique (fonction de létat vasculaire et du nombre des FDR cardiovasculaires associés) Labaissement du C-LDL est le meilleur indicateur defficacité de la prévention cardiovasculaire : les recommandations de prise en charge sont basées sur ce paramètre. Cependant, la prise en compte du C-HDL et des triglycérides est nécessaire. La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique intègre la correction de lensemble des facteurs de risque. Elle a pour but de retarder lapparition (prévention primaire) ou la récidive (prévention secondaire) des complications cliniques de lathérosclérose.


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