Coxarthrose.

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1 Coxarthrose

2 La hanche rappel anatomique (voir chapitre généralités)

3 Le bourrelet cotyloïdien
Lésion du bourrelet (résection au cours d’une arthroplastie) Les lésions du bourrelet sont mieux connues depuis l’arrivée de l’IRM et surtout de l’arthroscopie qui permet de les décrire et de les régulariser, comme les lésions méniscales au genou

4 Coxarthrose = usure des cartilages
Processus dégénératif local : vieillissement et usure du cartilage indépendant de toute infection de toute réaction allergique ou de tout désordre métabolique systématisé Différent de la Coxite infectieuse Coxite inflammatoire

5 Étiologies Coxarthroses primitives : 50 % Coxarthrose secondaires
Post-traumatiques (fractures du col, du cotyle, luxations) Déformations acquises (coxa plana, épiphysiolyse, ostéonécrose) Coxarthrose sur malformation luxante : 40 % Dysplasie simple Du cotyle : couverture insuffisante, obliquité du toit insuffisante Du fémur : coxa valga Subluxation Luxation vraie Malformation protrusive

6 Symptomatologie La Douleur
D1 : Douleur de temps en temps D2 : Douleur fréquente D3 : Douleur à la marche D4 : Douleur au repos D5 : Douleur la nuit

7 Diminution des amplitudes
Flexion conservée longtemps Défaut d’extension (flexum) Abduction et adduction limitées précocément Disparition précoce de la Rotation Interne

8 Analyser la marche pour dépister une boiterie
Marche équilibrée Boiterie Symétrie Bassin horizontal

9 Attitudes vicieuses Flexum (sollicitation lombaire)
Abduction ou Adduction vicieuses Rotation externe vicieuse

10 Attitudes vicieuses La raideur en abduction Abduction vicieuse par des ostéophytes simule un allongement

11 La raideur en adduction simule un raccourcissement
Attitudes vicieuses La raideur en adduction simule un raccourcissement

12 Attitudes vicieuses Raideur en flexion (flexum) Marche en “salutation”
Lordose compensatrice

13 Faire radio du bassin avec compensation
Inégalité des membres inférieurs (Liée à l’usure ou à une déformation causant l’arthrose) Analyser le retentissement sur la colonne lombaire Faire radio du bassin avec compensation

14 Flexion Abduction Adduction
Hyperextension Flexum créant une hyperlordose lombaire Correction en flexion Flexion Abduction Adduction

15 Usure = Pincement de l’interligne
Radiologie Usure = Pincement de l’interligne Hanche normale Coxarthrose

16 Les signes radiologiques de la coxarthrose Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

17 Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

18 Coxarthrose polaire supérieure
Pincement Coxarthrose polaire supérieure

19 Pincement Coxarthrose centrale et postérieure
sur une conformation en coxa vara et retrorsa

20 Evolution d’une coxarthrose centrale : protrusion
Pincement Evolution d’une coxarthrose centrale : protrusion Coxa profunda

21 Coxa profunda

22 Coxarthrose destructrice rapide
Pincement Coxarthrose destructrice rapide

23 Coxarthrose sur dysplasie
Pincement Coxarthrose sur dysplasie

24 Géodes

25 Géodes

26 Géodes

27 Grosse géode du toit du cotyle : forme pseudo tumorale
Géodes Grosse géode du toit du cotyle : forme pseudo tumorale

28 Tête fémorale réséquée au cours d’une arthroplastie
Enorme géode remplie de liquide muccoïde

29 Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide

30 Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide

31 Diagnostic différentiel : Coxite rhumatismale

32 Diagnostic différentiel : Coxite rhumatismale

33 Diagnostic différentiel : Coxite laminaire
Destruction des cartilages survenant parfois après traitement chirurgical de la LCH ou d’épiphysiolyse chez l’enfant

34 Coxarthrose après arthrite

35 Associations : Coxarthrose et nécrose
Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la tête s’accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et ostéophytes)

36 Associations : coxarthrose et ostéochondromatose

37

38 Associations : Coxarthrose et maladie de Paget

39 Traitement de la coxarthrose
Le traitement médical ne peut supprimer la douleur que de façon temporaire : Médicaments Chondroprotecteurs Infiltrations - viscosupplémentation Physiothérapie Diminution du poids et de l’activité …. n’ont qu’une action symptomatique !

40 Les ostéotomies du fémur
Traitement chirurgical de la coxarthrose (en dehors de l’arthroplastie totale) Les butées Les ostéotomies du fémur Translation Varisation Valgisation Les ostéotomies du bassin

41 Rétrotorsion : marche en RE
L’examen clinique permet d’évaluer la torsion du fémur et la position du membre (voir chapitre spécial Morphotypes des membres inférieurs) Rétrotorsion : marche en RE Torsion normale (12°) Antétorsion : marche en RI

42 Rétrotorsion Antétorsion
On peut avoir recours au scanner pour mesurer précisément les anomalies d’antéversion du col Scanner : 2 coupes dans la hanche et une dans le genou Rétrotorsion Antétorsion

43 Les ostéotomies de rotation du fémur sont proposées en cas d’anomalies de la torsion fémorale (antétorsion fémorale excessive surtout) En cas d’antétorsion excessive (ici 41° au lieu de 12°-15°) on peut proposer une ostéotomie de rotation (de préférence sous-trochantérienne) fixée par une ostéosynthèse solide

44 Coxarthrose - biomécanique
La hanche supporte excentriquement la force P et la force musculaire M : soit P + M La hanche normale supporte 4 fois le poids du corps car le bras de levier CP est 3 fois le bras de levier CM

45 Ostéotomie de Mac Murray destinée aux coxarthroses centrées
Effet antalgique par détente des muscles adducteurs et psoas-iliaque

46 Ostéotomie de varisation (Pauwels)
L’ostéotomie allonge le bras de levier h des muscles abducteurs M et en modifie la direction. Cela diminue la résultante R et la ramène plus profondément dans le cotyle (de plus, détente des adducteurs et du psoas).

47 Effets de l’ostéotomie de varisation
L’ostéotomie agrandit la surface portante donc diminue les pressions. On peut passer de pressions de l’ordre de 200 Kg/cm2 à 16 kg/ cm2

48 Radiographies dynamiques préalables pour voir si le centrage de la tête et l ’interligne sont améliorés en abduction ou en adduction Adduction Abduction

49 Ostéotomie du fémur + butée

50 Butée associée à une ostéotomie de varisation

51 Butée associée à une ostéotomie de varisation
Résultat obtenu après 25 ans

52 Ostéotomies de valgisation (Maquet)
Indiquée en cas de coxa vara Coxa vara

53 Traitement chirurgical de l’insuffisance du cotyle
Les butées : augmentation de la couverture de la tête Les ostéotomies du cotyle Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte

54 Bon résultat pendant 18 ans
Exemple d’une butée efficace : l’angle CE passe de 10° à 30° E E C Après 18 ans, l’arthrose est devenue douloureuse Bon résultat pendant 18 ans

55 Prothèse de la hanche 20 ans après la butée
(qui ne pose pas de difficultés techniques mais nécessite une régularisation de la butée)

56 Butée du cotyle chez l’adulte
1er cas + 7 ans 2ème cas

57 Autre cas de dysplasie du cotyle
+ 6 ans

58 Acétabuloplasties chez l’enfant
Le but est de recouvrir la tête Pemberton

59 Ostéotomie du bassin chez l’enfant (Salter)
Ostéotomie sus-cotyloïdienne avec bascule en bas de la partie inférieure et effet d’horizontalisation du cotyle. Stabilisation par un greffon et des broches

60 Ostéotomie périacétabulaire (Wagner)
Ici on fait basculer le cotyle en bloc au dessus de la tête en améliorant sa couverture.La fixation est assurée par des broches ou des vis

61 Ostéotomie du bassin (Chiari)
Ostéotomie horizontale juste au sommet de la tête. Translation du fragment inf. avec la tête qui ainsi se recouvre La force M est verticalisée, ce qui augmente son bras de levier CM et diminue le bras de levier CP’ CM est sup au 1/3 de CP. La force qui équilibre P est inférieure à 3P

62 0stéotomie de Chiari pour une arthrose sur dysplasie du cotyle

63 0stéotomie de Chiari après 25 années

64 Coxopathies arthrogènes
Les ostéotomies sont surtout proposées aux coxarthroses secondaires (avant l’âge de la prothèse) Coxopathies arthrogènes Dysplasies diverses - Séquelles de LCH Séquelles des Ostéochondrites primitives Séquelles d’épiphysiolyse Séquelles des Fractures Séquelles des Luxations traumatiques

65 La coxa vara est pourvoyeuse de coxarthrose centrale
à tendance protrusive

66 Usure centrale et postérieure

67 Coxarthrose sur dysplasie

68 Coxa valga + insuffisance du cotyle
Coxarthrose avec subluxation

69 Coxa valga + cotyle dysplasique et tête fémorale subluxée

70 Coxarthrose sur coxa valga et dysplasie des cotyles
Il aurait été indiqué de faire des gestes de couverture ou des ostéotomies La tête est maintenant trop déformée et l’arthrose trop évoluée et une prothèse s’imposera à moyen terme

71 Séquelles de luxation congénitale
Luxations congénitales hautes Atrophie de la tête et du col sur des Luxations antérieures appuyées

72 Coxarthrose et séquelles d’ostéochondrite primitive de la hanche
La coxa plana est génératrice de coxarthose

73 Ostéochondrite et subluxation

74 Séquelles d’ostéochondrite après réduction d’une LCH

75 Coxarthrose sur épiphysiolyse

76 Coxarthrose sur épiphysiolyse

77 Les ostéotomies de réorientation n’évitent pas toujours l’arthrose puis la prothèse

78 Épiphysiolyse à 12 ans Prothèse de hanche à 40 ans
Coxarthrose et épiphysiolyse de la hanche Épiphysiolyse à 12 ans Prothèse de hanche à 40 ans

79 Coxarthrose et séquelles des fractures du col
Coxarthrose sur fracture engrenée en coxa valga

80 Coxarthrose sur fracture ancienne du cotyle opérée

81 Prothèse totale de la hanche (Voir chapitre spécial)

82 Indications des prothèses de la hanche
Toutes les coxopathies déjà citées, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne fonctionnel

83 Indications des prothèses de la hanche
Toutes les coxopathies, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne

84 Indications des prothèses de la hanche

85 Indications des prothèses de la hanche
Toutes les coxopathies, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne Une ostéotomie de valgisation n’est plus possible à 65 ans !

86 Indications des prothèses de la hanche
Toutes les coxopathies, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne Coxarthrose d’un style très particulier !…..

87 Prothèse pour coxarthrose post-traumatique
Fracture du cotyle avec protrusion céphalique incomplètement réduite Douleurs + raideur et pincement conduisant à une PTH

88 La tête fémorale a servi de greffe pour reconstruire le fond du cotyle

89 Indications des prothèses de la hanche : les anciennes ostéotomies et butées
Après 25 ans : PTH Résultat après 10 ans

90 On peut faire une arthroplastie Bilatérale en un temps

91 PTH Chez l’adolescent, Indication rare
Epiphysiolyse: échec de fixation: nécrose : 17 ans Luxation congénitale unilatérale jamais traitée à 26 ans

92 PTH chez l’adolescent, Indication rare
PTH + 4 ans 17 ans Bonne récupération des mouvements (mais longévité inconnue?)

93 Fréquence des PTH et PTG
Après 60 ans : 5,2 % des hommes 7,3 % des femmes sont porteurs d’une prothèse PTH (Hommes : 75 %) PTG

94 Prothèses posées en France
prothèses en 1992 prothèses posées en 1995 PTH : 81 % Prothèses intermédiaires : 19 % Tiges cimentées : 74 % Cupules cimentées : 43 % (Voir chapitre spécial PTH)

95 Fin

96 A Des clichés debout du bassin B Des clichés en abduction et adduction
Une jeune femme de 25 ans présente des douleurs de la hanche qui deviennent permanentes mais d'intensité modérée. Elle a été traitée dans son enfance pour dysplasie de hanche sans luxation. L'étude radiologique dans l'optique d'un geste chirurgical doit comporter : A Des clichés debout du bassin B Des clichés en abduction et adduction C Des tomographies D Un cliché en faux profil de Lequesne E Une arthrographie

97 A Des clichés debout du bassin B Des clichés en abduction et adduction
Une jeune femme de 25 ans présente des douleurs de la hanche qui deviennent permanentes mais d'intensité modérée. Elle a été traitée dans son enfance pour dysplasie de hanche sans luxation. L'étude radiologique dans l'optique d'un geste chirurgical doit comporter : A Des clichés debout du bassin B Des clichés en abduction et adduction C Des tomographies D Un cliché en faux profil de Lequesne E Une arthrographie

98 Toutes ces propositions concernant la symptomatologie de l'arthrose de la hanche sont exactes, sauf une. Laquelle ? A La douleur est soulagée par une canne portée du côté opposé à la lésion B S'accompagne de crampes musculaires C Le premier signe peut-être une douleur localisée au genou D La boiterie se caractérise par une inclinaison du tronc vers le côté opposé à la lésion E La limitation douloureuse de la rotation interne de la hanche est un signe précoce

99 Toutes ces propositions concernant la symptomatologie de l'arthrose de la hanche sont exactes, sauf une. Laquelle ? A La douleur est soulagée par une canne portée du côté opposé à la lésion B S'accompagne de crampes musculaires C Le premier signe peut-être une douleur localisée au genou D La boiterie se caractérise par une inclinaison du tronc vers le côté opposé à la lésion E La limitation douloureuse de la rotation interne de la hanche est un signe précoce

100 La coxarthrose se manifeste par les signes suivants, sauf un, lequel ?
A Douleur inguinale B Douleur dans le genou C Contracture des muscles adducteurs D Signe de Trendelenbourg E Position vicieuse en rotation interne

101 La coxarthrose se manifeste par les signes suivants, sauf un, lequel ?
A Douleur inguinale B Douleur dans le genou C Contracture des muscles adducteurs D Signe de Trendelenbourg E Position vicieuse en rotation interne