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Séminaire de perfectionnement sur l'infection nosocomiale – 4 novembre 2011 Traitement des infections sur cathéter: spécificités selon le type de cathéter,

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1 Séminaire de perfectionnement sur l'infection nosocomiale – 4 novembre 2011 Traitement des infections sur cathéter: spécificités selon le type de cathéter, la pathologie sous-jacente et le micro-organisme S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing

2 Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi Aventis Conflits dintérêt potentiels

3 Deux seules questions pratiques Conserver Faire sauter ou ATB Pas d ATB

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5 Définition dune infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique: Culture CVC 10 3 ufc/ml ET Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Culture site dinsertion + au même germe ou Culture CVC 10 3 ufc/ml – même germe Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse 2 h Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <10 3 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC

6 Définition dune infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique: Culture CVC 10 3 ufc/ml ET Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 h ET Culture site dinsertion + au même germe ou Culture CVC 10 3 ufc/ml même germe Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse 2 h Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <10 3 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC Ablation ? / ATB ? Hors sujet ATB ?

7 Le cathéter

8 Sévérité de linfection de cathéter Risque complications Sévérité du patient Risque non ablation > risque ablation Facilité prévisible de la pose (et de lablation) Complications mécaniques/hémorragiques Motif de laccès veineux central Vital à court ou long terme Eléments de discussion

9 Selon clinique Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009) Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique, thrombophlébite, endocardite (SRLF2002) Selon microbiologie Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA) Selon évolution Persistance dhémocultures positives après > 72 h dATB adaptée (IDSA) Critères ablation CVC

10 Stratégie dattente Changement sur guide Faible suspicion dinfection Fièvre sans foyer Surveillance « armée » Culture point démergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) Bonne valeur prédictive négative Hémocultures différentielles Bonne valeur prédictive positive

11 Stratégie dattente Réévaluation indispensable A 48h Puis régulièrement Persistance/agravation signes cliniques

12 Situation complexe Risque infectieux évalué en parallelle avec Risque mécanique Risque hémorragique Bactériémie et neutropénie avec mucite Plus souvent translocation dig que BLC Définitions « Noso » ne font pas bien la différence Cathéter et neutropénie Sexton ICHE 2010

13 Nutrition parentérale sur grèle court Besoin dun accès veineux central A VIE Capital veineux central limité IDSA: indication dablation immédiate plus limitées Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite S. aureus, Pyo, fungi, McB Cathéter longue durée

14 Le traitement médical Antibiothérapie probabiliste Verrou antibiotique Antibiothérapie adaptée

15 Microbiologie Chiffres réseaux et chiffres locaux

16 SFAR et Multisociétés 2004 vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine vancomycine + imipénème + amikacine si facteurs de risque dinfection à levures : discussion de lamphotéricine B adaptation à lantibiogramme Limitée aux: Etat septiques grave et/ou une immunodépression Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker Recos France

17 Recos IDSA 09 Traitement probabiliste dune IC Vancomycine si fréquence élevée SARM Pas de linézolide Couverture BGN selon écologie locale Couverture levures si FDR Assez maximalistes sur couverture initiale Désescalade sur identification Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

18 Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter

19 Verrou antibiotique Adjuvant de lATB systémique au cours des BLC sur LT-CVC et maintien du cathéter (salvage therapy) Infections intra-luminales (rarement ST-CVC): pas de signes infectieux locaux au site dinsertion. Concentrations in situ élevées: vanco concentration 1000 fois > CMI du germe en cause. Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque dialyse en HD) Volume usuel: 2-5 ml;

20 Rijnders JAC 2005 Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure Peut on conserver un KT avec BLC ? Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite, KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint): Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39% Meta analyse récente 8 études / 396 patients ATB systémique + verrou > ATB systémique seule OR: 0,2; IC95: ) OHoro Am J Nephrol 2011

21 Verrou antibiotique Vancomycine2-5 mg/ml Lee. J antimicrob chemother.2005 Précipitation à 10 mg/ml Staph oxa-R ou enterocoque ampi-R non ERV ceftazidime0,5 mg/mlBGN non BLSE cefazoline5 mg/mlStaph oxa-S ciprofloxacine0,2 mg/ml Précipitation à forte concentration BGN gentamicine1 mg/mlBGN ampicilline10 mg/mlEntérocoque amp-S Ethanol 70% Compatibilité in vitro avec silicone et polyuréthane Infection mixte,MDR, candida?

22 Antibiothérapie des bactériémies

23 Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

24

25 Staphylocoque à coagulase négative Cathéter veineux central ou cathéter artériel Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATB 4-6 semaines Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Retrait CVC et ATB 5-7 J OU Maintien CVC et ATB j ET verrou ATB Cathéter de longue durée ou chambre implantable Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres) Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Maintien CVC et ATB j ET verrou ATB j Si agravation, persistance HC, rechute, complication: Retrait CVC et ATB Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

26 S. aureus Cathéter veineux central ou cathéter artériel Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATB 4-6 semaines Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire, sans néo actif ou immunodepression Retrait CVC et ATB 14 J Cathéter de longue durée ou chambre implantable Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres) Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Retrait CVC et ATB 4-6 semaines Durée plus courte (min 14j) possible si: KT enlevé, ni diabète, ni ID, ni CTCD, ni matériel vasculaire, et résolution fièvre/HC en 72h Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

27 Entérocoque Cathéter veineux central ou cathéter artériel Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATB 4-6 semaines Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Retrait CVC et ATB 7-14 J Cathéter de longue durée ou chambre implantable Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres) Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Maintien CVC et ATB 7-14 j ET verrou ATB 7-14 j Si agravation, persistance HC, rechute, complication: Retrait CVC et ATB Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

28 BGN Cathéter veineux central ou cathéter artériel Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATB 4-6 semaines Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Retrait CVC et ATB 7-14 J Cathéter de longue durée ou chambre implantable Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres) Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Retrait CVC et ATB 7-14 J Sauvetage possible: ATB j ET verrou ATB j Si échec et pas endocardite/TP: ablation et ATB j Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

29 Candida Cathéter veineux central ou cathéter artériel Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATF 4-6 semaines Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Retrait CVC et ATF 14 J après 1 ère HC négative Cathéter de longue durée ou chambre implantable Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) Retrait CVC et ATF 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres) Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Retrait CVC et ATF 14 J après 1 ère HC négative Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

30 Candida et ablation de cathéter Un papier récent iconoclaste Analyse post-hoc de 2 essais randomisés déchinocandines et dambisome Pas davantage à lablation précoce (<48h) Succes: OR ajusté = 1.20 ( , p=0.26) Survie à J28 : OR ajusté = 1.23 ( , p=0.27) Survie à J42 : OR ajusté = 1.25: , p=0.20) Nucci CID 2010

31 Antibiothérapie des ILC non bactériémiques

32 Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

33 Colonisation à S. aureus 24% (12/49) de complications si pas dATB vs 4% (2/50) si ATB dans les 24h Colonisation à Candida 40% (8/20) de complications si pas dATF vs 44% (13/38) si ATF Tous microorganismes 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%) 7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%) Tous microorganismes 2 bactériémies / 138 cathéters 2 sans ATB (2/121) vs 0 avec ATB (0/23) ILC non bactériémiques Littérature contradictoire Ekkelenkamp, CID 2008 Perez-Parra ICM 2009 Park, CMI 2009 Mrozek, CCM 2011

34 Conclusion: traitement des infections de cathéters Infections sévères, à risque de complication.. Ablation rapide + ATB Infections peu sévères, germes peu pathogènes Les méthodes conservatoires se discutent ATB + verrou Cathéter positif isolé, CAT selon clinique Sepsis sévère: ATB Pas de sepsis sévère: abstention


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