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INFECTIONS GENITALES HAUTES Licence en Soins et Techniques Infirmiers. U.E. 2.5 S3 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 1.

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1 INFECTIONS GENITALES HAUTES Licence en Soins et Techniques Infirmiers. U.E. 2.5 S3 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 1

2 GENERALITES Les infections génitales hautes sont surtout liées à la contamination de lappareil génital par la voie ascendante. Les agents infectieux peuvent être sexuellement transmis, comme C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, ou provenir de la flore vaginale, comme les entérobactéries ou les anaérobies. Les formes non compliquées peuvent présenter un tableau clinique trompeur. Les prélèvements bactériologiques sont alors indispensables et une coelioscopie sera réalisée en cas de doute diagnostique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 2

3 Appareil génital de la femme ( rappel anatomique ). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 3

4 Ces infections génitales hautes peuvent se compliquées dabcès pelvien ou de péritonite mais la gravité de ces infections est dominée par les fréquentes séquelles tubopelviennes irréversibles responsables de : douleurs pelviennes chroniques stérilité. (++++) Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 4

5 LES SALPINGITES DEFINITION La salpingite se définit comme étant une infection tubaire secondaire à lascencion de germes provenant du vagin à travers le col vers lendomêtre puis les trompes et les structures adjacentes. Cest la présentation fréquemment pauci- voire asymptomatique de ces infections qui fait leur gravité avec lapparition progressive de séquelles tubaires à lorigine de stérilité. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 5

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7 EPIDEMIOLOGIE - CIRCONSTANCES DE SURVENUE Linfection est liée à lascencion de germes dans lendomètre et les trompes dans les suites dune IST ou dune manœuvre endo-utérine comme : une hystérographie une hystéroscopie un curetage une IVG une révision utérine la pose ou la présence dun DIU Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 7

8 La glaire cervicale joue normalement un rôle de barrière mais la flore vaginale peut devenir pathogène lors de certaines situations : lors dun déséquilibre hormonal en raison dune immunodépression en post-partum en post-abortum. La multiplication des partenaires contribue de façon importante à laugmentation du risque de salpingite. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 8

9 Les principaux germes incriminés sont : C. trachomatis (60% des cas),à lorigine dune symptomatologie modérée voire fruste. N. gonorrhoeae (10%), responsable dune infection très bruyante. M. hominis et U. urealyticum (5 à 20%) Streptocoques, Staphylocoques, entérobactéries dont surtout E. coli. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 9

10 SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE DES SALPINGITES A une fièvre souvent élevée avec frissons seront associés : des douleurs hypogastriques dapparition récente uni ou bilatérales, plus ou moins intenses, et irradiant vers les lombes, les cuisses ou les organes génitaux externes. des leucorrhées abondantes, fréquemment purulentes. des métrorragies parfois. des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie,brûlures mictionnelles). des signes discrets dirritation péritonéale (nausées, ballonnement, constipation). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 10

11 Lexamen de labdomen retrouvera une sensibilité ou une douleur voire une défense de lhypogastre mais il nexiste aucune douleur à la palpation des fosses lombaires et le signe de Mc Burney est négatif. Lexamen gynécologique retrouve une inflammation vulvo- vaginale et un écoulement purulent et/ou sanglant. Au TV, la mobilisation utérine est douloureuse. Il génère une douleur vive aux niveaux des culs de sac latéraux. Il peut parfois retrouver une masse annexielle. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 11

12 De plus en plus fréquemment, le tableau clinique est très atypique, se résumant à de vagues douleurs pelviennes non spécifiques, des métrorragies ou une douleur unilatérale. Une péri hépatite aigüe ( syndrome de Fitz-Hugh-Curtis ) peut révéler la salpingite. Des arthralgies constituant le Syndrome de Fiessenger- Leroy-Reiter peuvent traduire lexistence dune salpingite à gonocoque. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 12

13 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Bilan biologique standard (NFS, CRP) Béta HCG pour éliminer une GEU Hémocultures, bien que rarement positives. Bactériologie pour recherche de germes intra et extra-cellulaires (prélèvements au niveau du vagin, du col, du méat urétral, des orifices des glandes de Skene, de lanus, mise en culture dun DIU) Prélèvements per-coelioscopiques (péritoine pelvien, au niveau des pavillons tubaires, du cul de sac de Douglas) ECBU Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 13

14 Des prélèvements seront également réalisés chez le ou les partenaires léchographie, qui au mieux sera réalisée par voie endo-vaginale et qui recherchera une abcédation (pyosalpinx, abcès ovarien ou abcès du Douglas) la coelioscopie, qui représente lexamen de choix pour confirmer le diagnostic de salpingite et pour éliminer tous diagnostics différentiels. Elle permet de réaliser également un bilan lésionnel pronostique, des prélèvements microbiologiques multiples ainsi que des gestes à visée thérapeutique, comme une toilette péritonéale ou le drainage dun pyosalpinx. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 14

15 PRINCIPALES COMPLICATIONS Non ou insuffisamment traitées, les salpingites aigües peuvent se compliquées : de pyosalpinx de formes graves péritonéales (pelvipéritonite) dune inflammation chronique de la muqueuse tubaire ou dadhérences péritubo-ovariennes, facteur de risque de GEU ou dinfertilité. Dalgies pelviennes chroniques, de dyspareunie profonde u dirrégularité menstruelle. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 15

16 Pelvipéritonite aigüe secondaire à un abcès tubo-ovarien. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 16

17 Complications à moyen et/ou long terme des salpingites. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 17

18 Vue coelioscopique dun pyosalpinx. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 18

19 TRAITEMENT DES SALPINGITES AIGUES Le traitement médical des salpingites est une urgence et doit être initié en hospitalisation. Il repose sur une poly-antibiothérapie bactéricide à large spectre et à bonne diffusion intracellulaire administrée par voie veineuse une fois les prélèvements réalisés puis réajustée à réception de lantibiogramme. Le relais oral de cette antibiothérapie sera réalisé après 48 heures dapyrexie. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 19

20 Lantibiothérapie de 1 ère intention repose sur lune des associations suivantes : Amoxicilline + Aminoside + Métronidazole Ceftriaxone + Doxycycline + Métronidazole Amoxicilline-Acide clavulanique + Doxycycline utilisation dune Fluoroquinolone en cas dallergie aux Béta-lactamines. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 20

21 Certaines mesures seront associées au traitement ATB : ablation dun DIU. contraception orale pour mise au repos des ovaires. protection des rapports sexuels (préservatif). dépistage et traitement impératif du ou des partenaires. déclaration obligatoire en cas dinfection gonococcique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 21

22 LES ENDOMETRITES GENERALITES La pathologie infectieuse de lutérus se subdivise en : infection du col (cervicite) infection du corps c.a.d de lendomètre (endométrite). Une annexite correspond à une infection de la trompe de Fallope (salpingite) et de lovaire (ovarite). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 22

23 Une endométrite est rarement isolée. On appelle maladie inflammatoire pelvienne (MIP) lassociation dune endométrite et dune annexite, pouvant à lextrême évoluer jusquà labcès tubo-ovarien avec péritonite pelvienne, cause fréquente de stérilité. Linflammation isolée de lendomètre est appelée endométrite alors que latteinte des couches plus profonde de la paroi utérine correspond à une endomyométrite. Il est fondamental en clinique de faire la distinction entre endométrite puerpérale et endométrite non puerpérale. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 23

24 ENDOMETRITES NON PUERPERALES Elles se rencontrent essentiellement au cours dune maladie inflammatoire pelvienne à germes sexuellement transmissibles. Le groupe à risque est celui des femmes jeunes (en général de moins de 25 ans),sexuellement actives et changeant fréquemment de partenaires ou ayant déjà présenté des maladies sexuelles. Les autres facteurs de risque sont représentés par les actes intra- utérins (curetage, hystéroscopies) ou lexistence dun corps étranger (stérilets, tumeurs bénignes ou cancéreuses). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 24

25 Une endométrite non puerpérale peut être pauci- symptomatique ( manifestations hémorragiques indolores isolées) ou être révélée par des douleurs pelviennes avec fièvre, malaise général et pertes vaginales anormales. Lexamen gynécologique réveille une douleur à la mobilisation du col et à la palpation appuyée des annexes. Lexamen au spéculum retrouve une importante inflammation du col. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 25

26 Les pathogènes les plus fréquemment responsables dENP ou de MIP sont : C. trachomatis N. gonorrhoeae Streptocoques – Staphylocoques Trichomonas vaginalis Anaérobies Actinomyces, en présence dun stérilet Mycobactérium tuberculosis. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 26

27 Le diagnostic dendométrite peut être suspecté par léchographie transvaginale mais le diagnostic de maladie inflammatoire pelvienne aigüe sera porté par la cœlioscopie qui en outre facilitera la réalisation de prélèvements microbiologiques. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 27

28 ENDOMETRITES PUERPERALES Elles correspondent aux infections endo-utérines contractées en suites de couches. Cliniquement, elles se manifestent par : une subinvolution utérine des douleurs utérines des lochies nauséabondes de la fièvre associée à une altération de létat général des céphalées. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 28

29 Les facteurs de risque dendométrite puerpérale sont dominés par : la réalisation dune césarienne une perte des eaux remontant à quelques jours de multiples examens vaginaux lors de laccouchement des contrôles ou décollements placentaires manuels ou instrumentaux. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 29

30 Lendométrite puerpérale est le plus souvent pluri- microbienne. Linfection peut à la fois toucher la mère et le bébé. Une cervicite à Chlamydiae peut être responsable dune conjonctivite et/ou dune pneumonie atypique chez le nouveau-né. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 30

31 Le diagnostic dendométrite puerpérale est avant tout clinique, léchographie nétant pas contributive chez une patiente en suites de couches. Si le tableau clinique est préoccupant et si est associée une douleur utérine latéralisée à droite, léchographie garde tout son intérêt pour exclure une thrombose de la veine ovarienne, sachant que dans ce contexte lexamen clé reste la TDM. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 31

32 Lors que le diagnostic dendométrite puerpéral est évoqué, sera réalisé un frottis vaginal pour examen microbiologique afin notamment de ne pas passer à côté dune infection streptococcique ( fièvre puerpérale ). Il importera également dexclure une infection urinaire par la réalisation dun ECBU. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 32

33 TRAITEMENT DES ENDOMETRITES En post-partum, le libre écoulement des lochies est primordial pour prévenir linfection endométriale. Un lever précoce et lallaitement favorisent ce libre écoulement. En cas de stase des lochies, il est possible davoir recours aux utéro-toniques. Par contre en cas dendométrite puerpérale avérée, les utéro-toniques sont indispensables Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 33

34 Le traitement antibiotique des endométrites repose en 1 ère intention sur une association couvrant les entérobactéries, les bactéries de la flore vaginale et les agents des IST Seront utilisés les schémas suivants : Ceftriaxone + Doxycycline + Métronidazole pendant 14 jours ( schéma 1) Céfoxitine + Doxycycline jusquà apyrexie et amélioration clinique puis relais par le schéma 1 pour une durée totale de 14 jours Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 34

35 De façon alternative pourraient être prescrites les associations suivantes : Clindamycine + Gentamicine Ofloxacine + Métronidazole. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 35


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