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INFECTIONS BACTERIENNES DE L APPAREIL URINAIRE U.E 2.5. S3 LICENCE EN SOINS ET TECHNIQUES INFIRMIERS Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 1.

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1 INFECTIONS BACTERIENNES DE L APPAREIL URINAIRE U.E 2.5. S3 LICENCE EN SOINS ET TECHNIQUES INFIRMIERS Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 1

2 DEFINITIONS - PHYSIOPATHOLOGIE Larbre urinaire est normalement STERILE à lexception de la partie distale de lurètre au niveau de laquelle la flore est diverse, associant flore digestive surtout mais aussi flores cutanée et génitale. Le mécanisme principal de linfection ou de la colonisation de larbre urinaire est la voie ascendante. La colonisation urinaire ( ou bactériurie asymptomatique) se caractérise par la présence dun ou plusieurs micro-organismes dans larbre urinaire en labsence de toute manifestation clinique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 2

3 Schéma des Voies Urinaires de face. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 3

4 Schéma de lappareil génito-urinaire mâle. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 4

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6 Une infection urinaire résulte de lagression dun tissu de lappareil urinaire par un ou plusieurs micro-organismes, à lorigine dune réaction inflammatoire et de diverses manifestations cliniques. Elle associe à une uroculture positive au moins un des symptômes suivants : une fièvre > à 38° C une pollakiurie, une impériosité ou des brûlures mictionnelles une douleur sus-pubienne ou lombaire. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 6

7 La terminologie des IU a changé ces dernières années et on ne parle plus dIU basses et dIU hautes mais dIU simples, cest-à-dire sans facteurs de risque de complication (cystites simples et pyélonéphrites simples) dIU compliquées, c-a-d avec un ou plusieurs facteurs de risque de complication (cystites compliquées, PNA compliquées et prostatites). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 7

8 Les facteurs de risque de complication sont : une pathologie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ) une situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale) un terrain physiologique particulier (grossesse, sujet âgé ayant une comorbidité, homme ). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 8

9 DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE LEXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU) LECBU est réalisé sur des urines fraiches prélevées en milieu de jet après toilette préalable du méat urétral et des organes génitaux externes. Une fois prélevées, les urines doivent être acheminées au laboratoire dans les 2 heures ( t° ambiante) ou à défaut être conservées jusquà 24 heures à 4°C pour éviter tout risque de contamination du prélèvement. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 9

10 Une bactériurie sera considérée comme significative si elle est > ou = à 1000 ufc /ml sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et danalyse des urines. Chez un patient symptomatique sans sonde, lassociation dune bactériurie > ou = à 1000 ufc/ml à une leucocyturie > ou = à 10000/ml est fortement évocatrice dune infection. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 10

11 LA BANDELETTE URINAIRE La BU permet la détection dans les urines fraiches de leucocytes et de nitrites produits par de nombreuses bactéries avec une VPN > à 95%. Elle ne se substitue pas à lECBU si lidentification des bactéries en cause et un antibiogramme sont nécessaires. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 11

12 Une BU négative (Ni – et LE -) correctement réalisée permet dexclure avec une excellente probabilité le diagnostic dinfection urinaire. A contrario, une BU positive (Ni + et/ou LE+) ne permet pas daffirmer le diagnostic dinfection urinaire mais a une excellente valeur dorientation. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 12

13 LES CYSTITES AIGUES DEFINITION On appelle cystite aigüe une inflammation aigüe de la vessie qui peut survenir isolément ou en association avec une pyélonéphrite ou une prostatite. SYMPTOMATOLOGIE Le diagnostic clinique de cystite repose sur lexistence du ou des signes suivants : Pollakiurie Impériosité mictionnelle Miction douloureuse ou brûlures mictionnelles Absence de fièvre Absence de symptômes les 4 semaines précédant cet épisode et absence dautres symptômes Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 13

14 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Lexistence de symptômes vaginaux ( leucorrhées, odeur, prurit, dyspareunie) doit faire évoquer une vaginite. Lexistence dun écoulement urétral ou dun partenaire présentant des signes urétraux doit faire évoquer une urétrite. Une hématurie macroscopique peut se voir lors des cystites aigües mais une tumeur vésicale doit être recherchée. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 14

15 EXAMENS COMPLEMENTAIRES En présence dune cystite aigüe simple (symptômes typiques de cystite aigüe et absence de facteurs de risque, de gravité ou de complication ), la réalisation dexamens complémentaires en dehors de la bandelette urinaire nest pas nécessaire. Un ECBU ne sera réalisé quen cas de doute diagnostic ou en présence de facteurs de risque, de gravité ou de complication. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 15

16 Des investigations complémentaires seront cependant indispensables en cas de cystites récidivantes. Une cystite est dite récidivante lorsque surviennent plus de 3 épisodes/an plus de 2 épisodes les 6 derniers mois plus dun épisode en moins de 3 mois. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 16

17 TRAITEMENT DES CYSTITES AIGÜES Les boissons doivent être abondantes pour assurer une diurèse importante dau moins 2000 ml/ jour et doivent être associées à de bonnes habitudes mictionnelles. Cystite aigüe simple de la femme jeune non enceinte Un traitement antibiotique court (mono dose ou de 3 jours) est recommandé au moyen dune molécule à élimination urinaire prolongée Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 17

18 traitement monodose Fosfomycine-trométanol (Monuril°-Uridoz°) Ofloxacine (Monoflocet° 400 mg) Ciprofloxacine (Uniflox° 500 mg) Cotrimoxazole ( Bactrim° 3 cp) traitement de 3 jours Cotrimoxazole Loméfloxacine (Logiflox 400 mg) Norfloxacine (Noroxine 400 mg) Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 18

19 Cystites aigües de la femme ménopausée Les recommandations européennes préconisent en labsence de comorbidités un traitement court identique à celui de la femme jeune. En cas de comorbidités associées, un traitement prolongé de 5 à 7 jours sera proposé. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 19

20 Cystites aigües de la femme enceinte Les infections urinaires sont plus fréquentes chez la femme enceinte La prévalence des bactériuries asymptomatiques chez la femme enceinte est identique à celle des femmes non enceintes mais elles sassocient à un risque accru de pyélonéphrite. Le traitement de ces BA est donc recommandé car il diminue ce risque. Le traitement des BA et des cystites aigües chez la femme enceinte est strictement identique et sera prolongé de 5 à 7 jours. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 20

21 Le traitement antibiotique des IU de la femme enceinte devra être sans danger pour la mère et le fœtus et reposera préférentiellement sur Le Pivmecillinam ( Selexid°) une Céphalosporine de 3ème génération (Céfixime). Peuvent également être utilisés lAmoxicilline, la Céphalexine, la Nitrofurantoïne (sauf au 9ème mois) et le Cotrimoxazole (sauf au 1 er trimestre). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 21

22 Cystites aigües récidivantes Le traitement des C.A.R. est avant tout le traitement antibiotique de chaque crise aigüe en privilégiant les traitements longs de 5 à 7 jours. Il importera également de traiter les facteurs déclenchants ou favorisants. En cas dépisodes fréquents (> à 4 à 6 /an) pourra être discuté un traitement antibiotique prophylactique à faible dose au long cours. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 22

23 En prophylaxie seront utilisés : le Cotrimoxazole 400 mg/jour ou 3 fois /semaine la Nitrofurantoïne 50 mg/jour la Fosfomycine-trometamol 3 gr tous les 10 jours Chez la femme enceinte pourront être utilisées la Cefalexine 125 mg/jour et la Nitrofurantoïne 50 mg /jour sauf au 9 ème mois. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 23

24 PYELONEPHRITES AIGUES DEFINITION Une pyélonéphrite aigüe se définit comme étant une infection aigüe de lappareil urinaire haut. SYMPTOMATOLOGIE Le diagnostic clinique de PNA repose sur la présence des signes suivants : fièvre > ou = à 38°5, le plus souvent avec frissons douleur en général unilatérale de la fosse lombaire symptômes de cystite aigüe, dans 40% des cas signes digestifs, qui peuvent faire errer le diagnostic. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 24

25 Le diagnostic clinique de PNA doit être conforté par des éléments bactériologique, avec notamment la réalisation systématique dun ECBU. Les PNA sont presque constamment associées à une bactériurie > à ufc/ ml. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 25

26 EXAMENS COMPLEMENTAIRES,EN DEHORS DE LECBU En présence dune suspicion de PNA, doivent être rechercher des facteurs de gravité ou des facteurs de risque ou de complication pour distinguer : PNA simples PNA graves ou compliquées. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 26

27 Lévaluation clinique et paraclinique dune PNA doit permettre de répondre à 3 questions : y-a-t-il des éléments en faveur dune infection grave? y-a-t-il une obstruction de la voie excrétrice? y-a-t-il dautres facteurs de complication? Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 27

28 Recherche de signes de gravité de linfection Délai entre la consultation ou lhospitalisation et le début des symptômes Présence dun urosepsis Présence sur la NFS dune hyperleucocytose importante ou au contraire dune leucopénie. Les hémocultures seront systématiques en présence de signes de gravité. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 28

29 En cas daggravation de létat septique dun patient présentant une PNA ou de sa persistance au-delà de 72 h malgré un traitement et une antibiothérapie bien conduits, un examen tomodensitométrique rénal avec injection (uroscanner) sera réalisé à la recherche dun obstacle passé inaperçu dune pyonéphrose dun abcès rénal dune collection péri-rénale. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 29

30 Recherche dune obstruction de la voie excrétrice Elle reposera sur 2 examens dimagerie : léchographie de lappareil urinaire, qui recherchera une dilatation des V.U. le cliché sans préparation de lappareil urinaire, qui recherchera des calculs radio-opaques. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 30

31 En labsence de signes de gravité, échographie et cliché sans préparation de lappareil urinaire seront réalisés dans les 24 heures suivant le diagnostic. Par contre, ils seront pratiqués en urgence en présence de signes de gravité ou en cas dévolution anormale dans les heures qui suivent le diagnostic clinique de PNA. EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE, UNE TDM ABDOMINO- PELVIENNE AVEC OU SANS INJECTION SERA REALISEE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 31

32 Imagerie des pyélonéphrites. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 32

33 Diagnostic tomodensitométrique dune pyélonéphrite. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 33

34 Recherche des autres facteurs de complication épisode récent de PNA ou PNA à répétition anomalies de lappareil urinaire et antécédents urologiques autres pathologies qui affectent le statut immunitaire (diabète, insuffisance hépatique, cancer, immunodépression ) facteurs divers ( homme, femmes ménopausées et de plus de 65 ans, femmes enceintes ). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 34

35 TRAITEMENT DES PYELONEPHRITES AIGUES Les PNA simples sans retentissement digestif avec des conditions médico-sociales favorables ne relèvent pas dune hospitalisation. Dans toutes les autres situations, il est souhaitable dhospitaliser le (la) patient (e). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 35

36 PNA SIMPLES Une antibiothérapie probabiliste sera débutée une fois lECBU réalisé, sans en attendre les résultats. Sera préférentiellement prescrit une Fluoroquinolone systémique par voie orale en labsence de troubles digestifs ou par voie injectable en cas de troubles digestifs : Ciprofloxacine 500 mg per os x 2 / jour Ofloxacine 200 mg per os x 2 / jour Lévofloxacine 500 mg per os x 1 / jour Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 36

37 En cas de contre -indication aux FQ (allergie, intolérance ou utilisation récente) sera utilisée une Céphalosporine de 3 ème génération ( C3G) injectable comme la Ceftriaxone (Rocéphine°) ou le Céfotaxime (Claforan°). Lantibiothérapie de relais sera guidée par les résultats de lECBU (antibiogramme). Cette antibiothérapie sera administrée 2 semaines au total. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 37

38 PNA COMPLIQUEES En cas dobstacle avéré, un drainage de la voie excrétrice simpose en urgence en milieu urologique. Lantibiothérapie probabiliste reposera sur une bithérapie associant un aminoglycoside ( Gentamicine ou Amikacine) à une C3G injectable ou une FQ injectable et sera éventuellement orientée par lexamen directe des urines. La durée de cette antibiothérapie sera dau moins 3 semaines, et jusquà 6 semaines selon le contexte. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 38

39 PNA CHEZ LA FEMME DE PLUS DE 65 ANS Lantibiothérapie sera identique à celle des PNA simples mais sera poursuivie 14 à 21 jours. PNA CHEZ LHOMME Toute infection urinaire fébrile chez lhomme doit être considérée comme étant une prostatite jusquà preuve du contraire. Lantibiothérapie choisie sera identique à celle des PNA compliquées et sera poursuivie 4 semaines. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 39

40 PNA CHEZ LA FEMME ENCEINTE Les PNA de la femme enceinte sont plus fréquentes lors des dernières semaines de la grossesse. Lantibiothérapie sera débutée une fois lECBU réalisé et reposera sur une monothérapie à base dune C3G injectable ou sur une bithérapie associant une C3G injectable et un aminoside en cas de signes de gravité. Cette antibiothérapie sera poursuivie 2 à 3 semaines. Au décours dune PNA, un ECBU sera réalisé de façon mensuel jusquà laccouchement à la recherche dune B.A. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 40

41 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 41

42 Abcès rénal – pièce anatomique Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 42

43 PROSTATITES AIGUES DEFINITION Une prostatite aigüe est une inflammation aigüe dorigine microbienne de la glande prostatique. Toute infection urinaire, qui plus est fébrile chez lhomme est une prostatite jusquà preuve du contraire. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 43

44 DIAGNOSTIC CLINIQUE Dans sa forme typique, une prostatite associe du point de vue clinique: un syndrome infectieux dallure grippale ( fièvre > à 38°5 voire à 40°C avec frissons, malaise et myalgies) des symptômes urinaires ( brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosité mictionnelle, dysurie ) des douleurs pelviennes, périnéales, urétrales, péniennes voire rectales une prostate douloureuse au toucher rectal. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 44

45 Lexamen clinique recherchera une autre infection de voisinage à savoir : une épididymite une orchi-épididymite une pyélonéphrite. Devant un tableau de prostatite sera systématiquement réalisé un ECBU. Le germe le plus fréquemment rencontré est E. coli. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 45

46 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Seront systématiquement recherchés des signes de gravité et/ou des facteurs dits de risque ou de complication pour faire la distinction entre : Prostatites aigües simples Prostatites aigües compliquées. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 46

47 Il sagira de répondre à 3 questions : 1.Y-a-t-il des signes évoquant une infection grave? 2.Y-a-t-il une rétention vésicale? 3.Y-a-t-il dautres facteurs de complication? Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 47

48 Recherche de signes de gravité de linfection Recherche dun urosepsis Délai entre les 1ers symptômes et lhospitalisation Présence sur la NFS dune importante hyperleucocytose ou dune leucopénie Présence dune collection prostatique au TR, ou présence dune épididymite ou dune orchi- épididymite. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 48

49 Recherche dune rétention vésicale Une rétention vésicale sera recherchée par lexamen clinique mais surtout par léchographie vésico-prostatique par voie sus-pubienne, réalisée après une miction afin de détecter une rétention vésicale complète ou incomplète. En cas de rétention vésicale, un geste de drainage sera réalisé. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 49

50 Recherche dautres facteurs de complication épisode récent de P.A ou prostatite récidivante hématurie ( rechercher une tumeur vésicale) anomalies de lappareil urinaire et antécédents urologiques (intervention récente sur lapp. U) pathologies influençant le statut immunitaire Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 50

51 Bilan radiologique léchographie du bas et du haut appareil urinaire confirme parfois linflammation prostatique mais cherchera surtout une anomalie du haut appareil urinaire. léchographie prostatique endorectale permet de mieux analyser le parenchyme prostatique. la TDM rénale pourra être réalisée en cas de doute dune PNA associée. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 51

52 TRAITEMENT DES PROSTATITES AIGUES PROSTATITES AIGUES SIMPLES Lantibiothérapie probabiliste sera débutée une fois lECBU réalisé. Il importera de choisir une ATB à bonne diffusion prostatique, par ailleurs active sur les entérobactéries. Ceci dit, en phase inflammatoire aigüe prostatique, tous les ATB ont une bonne diffusion dans la prostate. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 52

53 Seront utilisées en 1 ère intention les Fluoroquinolones systémiques, par voie orale en labsence de signes digestifs : Ciprofloxacine 500 mg per os x 2 / jour Ofloxacine 200 mg per os x 2 / jour Lévofloxacine 500 mg po x 1 / jour en cas dallergie ou dintolérance aux FQ, une C3G injectable. LATB de relais sera guidée par l antibiogramme, en privilégiant les FQ et le Cotrimoxazole pour une durée de 3 à 6 semaines. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 53

54 PROSTATITES AIGUES COMPLIQUEES En cas de rétention vésicale complète, un drainage vésical sus-pubien au sondage classique. LATB probabiliste sera débutée après lECBU et reposera sur lassociation dun aminoside et dune C3G injectable ou dune FQ. LATB sera ajustée au retour de lantibiogramme et poursuivie 3 à 6 semaines. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 54


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