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A PROPOS D UN CAS …. GIB février 2010 – Doutrelon Caroline.

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1 A PROPOS D UN CAS …. GIB février 2010 – Doutrelon Caroline

2 C ONTEXTE : Patient de 70 consultant aux urgences pour une douleur de la fesse gauche Antécédents : Coronaropathies ( stent et triple pontage) Prostatite à klebsiella pneumoniae Chirurgie de la cataracte

3 H ISTOIRE DE LA MALADIE : Fessalgie gauche évoluant depuis 2 jours apparue le matin au lever saggravant progressivement au cour de la journée sans irradiation non-calmée par les antalgiques simples Hyperthermie à 40°C Notion durines troubles depuis quelques jours, pas dautres signes urinaires associés Notion de constipation depuis 3 jours

4 A L EXAMEN : Hyperthermie à 39,5°C, hémodynamique conservée Douleur exquise de la fesse gauche en regard de larticulation sacro-illiaque, EVA = 7 TR indolore BU : nitrites +, leucocytes -, sang – Examen clinique strictement normal par ailleurs

5 B ILAN BIOLOGIQUE : Sd inflammatoire majeur : GB = 12000/mm³, PNN = 88000/mm³ CRP = 230 mg/l Fibrinogène = 5.3 g/l Rhabdomyolyse modérée : myoglobine = 153µg/l Prélèvements : 3 séries hémoc et ECBU Klebsiella pneumoniae +++ Phénotype sauvage

6 E T LA FESSALGIE ? Douleurs projetés ? Abcès de la prostate ? Ostéite / Sacro-illéite? Myosite ?

7 I MAGERIE : TDM TAP : Pas de foyers infectieux profonds Pas de signes datteinte osseuse Strictement normal IRM lombosacrée : Myosite du muscle illiaque gauche RAS par ailleurs

8 IRM T1 G ADO FAT SAT :

9 D IAGNOSTIC ÉVOQUÉ : Septicémie à klebsiella pneumoniae à point de départ urinaire associée à une myosite : Infection (phase pré-abcédante), diffusion du foyers local Réaction inflammatoire liée à la proximité du foyer infectieux

10 P RISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE : Antalgiques TTT de la constipation ATB TTT : probabiliste active sur les entérocoques: Rocéphine + Gentamycine relais per os par Tavanic Prévention de la récidive

11 I NFECTION URINAIRE RÉCIDIVANTE À K LEBSIELLA PNEUMONIAE ? Pas de contexte dimmunodépression Sérologie VIH – Glycémise à jeûn = 0,8 g/l Pas dalcoolisme connu Pas de foyers infectieux profonds Pas de signes dendocardite infectieuse (ETT +ETO) Pas de foyers profonds au TDM Coloscopie : pas de néoplasie, pas de foyers profonds

12 E VOLUTION : Amélioration clinique : diminution de la douleur Négativation du syndrome inflammatoire IRM de contrôle : extension de linflammation avec atteinte sacro-illiaque gauche avec début dabcès musculaire Discordance clinico biologique Retard radiologique

13 IRM T1 G ADO FAT SAT :

14

15 A U TOTAL : Septicémie à Klebsiella pneumoniae : Point de départ urinaire (prostatite chronique) Sacro-illéite gauche Prise en charge au long cours: TTT prostatite : Tavanic TTT sacro-illéite ? Monothérapie IRM de contrôle à 1 mois : Adapter lantibioTTT

16 S UGGESTION ?

17 L ES INFECTIONS À KLEBSIELLA PNEUMONIAE :

18 E PIDÉMIOLOGIE : Entérobactéries Flore commensale intestinale : 40% de la population générale + voies respiratoires hautes Germe opportuniste Infections de plus en plus fréquentes : communautaires ou nosocomiales (3%) Mortalité : 50% sous TTT adapté 90 % sans TTT Pb : résistances bactériennes +++

19 E XPRESSION CLINIQUE : Infections respiratoires communautaire ou nosocomiale sur terrain immunodéprimé : Personnes âgées Diabète Alcool Fragilité pulmonaire pré-existante Infections urinaires nosocomiales +++ : Chirurgie (geste invasif) Réa (utilisation dATB à large spectre: imipénème, 3 ATB)

20 ATB TTT RECOMMANDÉE : 1 ère intention : C3G : Céfotaxime / Ceftriaxone (2g/j) +/- : gentamycine (3mg/kg/j en une prise) Production de BLSE : Imipénème : pipéracilline-tazobactam (2g/j) Production dimipénase : Colistine (polypeptide – polymyxine) 1cp/10kg en prises Pas de résistance connue

21 L ES MÉCANISMES DE RÉSISTANCE BACTÉRIENNE : Klebsiella productrice de ßlactamase de spectre élargi : (BLSE) acquisition dun plasmide de type SHV-5 Résistance à toutes les ßlactamines et aux C3G depuis les années 80 Prévalence jusquà 50% dans certains pays Germes hospitaliers TTT par imipénème (Tiénam) Klebsiella productrice dimipéménase : acquisition dun plasmide de type VIM-1

22 C AS GROUPÉS PARISIENS EN 2004: 6 patients dun service de chirurgie parisien 3 décès dont un avec sepsis Cas index : patient de retour de grèce Profil de résistance ou de sensiblité intermédiaire : béta-lactamine, C3G, imipénème et associations avec les inhibiteurs de béta-lactamase aminosides (isépamycine) fluoroquinolones cotrimoxazole, chloramphénicol, aux cyclines, à la rifampicine Sensible : à la colistine

23 C AS EUROPÉENS : En 1996 : Pseudomonas aéruginosa (VIM-2) en France (Marseille) En 1999 : Pseudomonas aeruginosa en grèce En 2002 : entérobactéries : Klebsiella pneumoniae en 2002 en Grèce (VIM-1) Escherichia coli en Grèce à Heraklion (VIM-1) K. pneumoniae et Enterobacter cloacae en Italie (VIM-4)

24 C ONCLUSION : ATTENTION aux Klebsielle (entérobactéries) résistantes aux C3G Savoir tester la résistance aux imipénèmes CAT : Déclaration +++ (CCLIN) Isolement contact +/- gouttelettes du patient Attendre 2 mois de prélèvements négatifs pour lever lisolement

25 B IBLIOGRAPHIE : Cas groupés dinfections à Klebsiella pneumoniae résistante à toutes les béta-lactamines y compris à limipénème en région parisienne. Note dinformation technique InVS/RAISIN aux responsables des C.CLIN et coordinateurs des réseaux BMR, 18/06/2004 Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended- spectrum beta-lactamases.Paterson DL, Ko WC.Infectious Disease Section, VA Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania 15240, USA Two cases of pyomyositis caused by Klebsiella pneumoniae and review of the literature, Wang TK, Department of Microbiology, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hong Kong Risk factors for bloodstream infection with Klebsiella pneumoniae producing VIM-1 metallo-{beta}- lactamase. Daikos GL, 2010


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